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支氣管肺癌是呼吸道的高發腫瘤,對於經纖維支氣管鏡檢查確認的早期非小細胞肺癌,採用鏡下光動力治療可達到完全治癒。對部分中晚期癌,採用該療法可達到疏通管腔改善呼吸功能的姑息目的,有的病人可能獲得控制病情為外科切除創造條件的積極效果。

1 支氣管肺癌 -病因

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肺癌的病因比較複雜。其發生與吸煙和環境因素有密切關係。

(1)吸煙:煙草的組成成份及燃燒時的煙霧中含有3—4苯丙芘、砷、亞硝胺類多種致癌和促癌物質。據統計,70~80%的肺癌是由長期吸煙引起的,吸煙人群肺癌死亡率比不吸煙人群高10~20倍,吸煙時間越長,吸煙的支數越多和開始吸煙的年齡越小,患肺癌的機會越大;婦女被動吸煙,肺癌的發病率較配偶不吸煙者高2倍以上。
(2)職業因素:指從事石棉、砷、鉻、鎳、煤焦油以及放射性元素有關的職業,由於長期接觸致癌物質,肺癌的發病率高。例如雲南箇舊錫礦作業環境中砷和放射性氡的濃度高,是肺癌發病率高的重要因素。
(3)大氣污染:已知工業廢氣、煤和汽油燃燒造成的大氣污染,是城市較農村肺癌發病率高的因素之一。
(4)肺部慢性疾病:如肺結核、矽肺、塵肺等可與肺癌並存這些病例癌腫的發病率高於正常人此外肺支氣管慢性炎症以及肺纖維疤痕病變在癒合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎上部分病例可發展成為癌腫。
(5)人體內在因素:如家族遺傳以及免疫機能降低代謝活動內分泌功能失調等。

2 支氣管肺癌 -分型

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(1)鱗癌:占肺癌的45%。可分為高分化、中分化與低分化鱗癌。鱗癌多為中心型肺癌,瘤內常見大塊壞死及空洞形成。
(2)小細胞癌:占肺癌的30%。為未分化小細胞肺癌,燕麥細胞癌為其中一個亞型。小細胞肺癌多為中心型,局部病變不大,即可有轉移。
(3)腺癌:占肺癌的10%以上。女性多於男性。3/4的腺癌為周圍型。易發生轉移及血性胸水。
(4)腺鱗癌:為一種具有鱗癌、腺癌兩種成分的癌,其生物學行為與腺癌相似。
(5)類癌:是一種內分泌系統腫瘤,常為中心型。嗜銀細胞染色呈陽性。腫瘤可多發,屬低度惡性,瘤體小,較少向外轉移。

3 支氣管肺癌 -鑒別診斷

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1.癥狀和體征 肺癌的癥狀因腫瘤的部位、類型、大小、發展階段,有無併發症或轉移而有所不同。

(1)呼吸道癥狀:①咳嗽、咳痰,多為陣發性乾咳或少量粘痰。②痰中帶血或少量咯血,晚期可有大咯血。③胸痛及呼吸困難。④支氣管不全阻塞時,可出現局限性哮鳴音及肺氣腫。
(2)腫瘤壞死或併發感染;可有發熱,其他如乏力、食欲不振、消瘦常見。
(3)腫瘤壓迫或侵犯鄰近組織的徵象: ①聲音嘶啞,多系腫瘤壓迫喉返神經引起。②膈肌麻痹,因膈神經受壓引起同側膈肌麻痹,透視見橫膈上抬,運動遲緩,吸氣時有膈肌上升的矛盾現象。③上腔靜脈綜合征。繫上腔靜脈受壓所致。表現為頭面部、胸部及上肢水腫、頸靜脈怒張、胸腹部小靜脈怒張、上肢靜脈壓明顯升高。④頸交感神經麻痹症候群(horner 征),由於頸交感神經受壓引起,多見於肺尖癌。表現為患側眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,球結膜充血及額部少汗等。⑤臂叢神經受壓引起同側臂痛,麻痹或肌萎縮。⑥壓迫食管造成吞咽困難。
(4)肺外癥狀:表現為副癌綜合征,常見的有骨、關節病變,內分泌紊亂及神經肌肉綜合征。如杵狀指、趾,肥大性骨關節病,庫欣綜合征,男性乳房肥大,甲狀旁腺分泌亢進引起的多尿、高血鈣、低血磷以及重症肌無力,皮肌炎,黑棘皮症等。
(5)遠處轉移引起的癥狀:如腦轉移引起的頭痛、嘔吐、偏癱、抽搐、精神異常;骨轉移致骨痛;肝轉移出現肝區痛及腹水等。

肺癌病例按腫瘤發生部位、病理類型和病程早晚等不同情況,在臨床上呈現的癥狀和X線徵象也多種多樣,極易與其它肺部疾病混淆。因此,肺癌特別是早期病例的鑒別診斷,對早期診斷早期治療具有重要意義。

(一)肺結核病

1.肺結核球 易與周圍型肺癌混淆。肺結核球多見於青年病人。病變常位於上葉尖、後段或下葉背段,一般增長不明顯,病程較長,在X線片上塊影密度不均勻,可見到稀疏透光區,常有鈣化點,邊緣光滑,分界清楚,肺內常另有散在性結核病灶。
2.粟粒性肺結核的X線徵象與瀰漫型細支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結核常見於青年,發熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯,抗結核藥物治療可改善癥狀,病灶逐漸吸收。
3.肺門淋巴結結核 在X線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結結核多見於青幼年,常有結核感染癥狀,很少有咯血,結核菌素試驗常為陽性,抗結核藥物治療效果好。
 
值得提出的是少數病人肺癌可以與肺結核合併存在,由於臨床上無特殊表現,X線徵象又易被忽視,臨床醫師常易滿足於肺結核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變,以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此,對於中年以上的肺結核病人,在肺結核病灶部位或其它肺野內呈現塊狀陰影,經抗結核藥物治療肺部病灶未見好轉,塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張,一側肺門陰影增寬等情況時,都應引起結核與肺癌並存的高度懷疑,必須進一步作痰細胞 學檢查和支氣管鏡檢查等。

(二)肺部炎症

1.支氣管肺炎 早期肺癌產生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急,發熱、寒戰等感染癥狀比較明顯,經抗菌藥物治療后癥狀迅速消失,肺部病變也較快吸收。如炎症吸收緩慢或反覆出現,應進一步深入檢查。
2.肺膿腫 肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時,X線徵象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀,痰量多,呈膿性,有臭味。X線片上空洞壁較薄,內壁光滑,有液平面,膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時造影劑多可進入空洞,並常伴有支氣管擴張。

(三)其他胸部腫瘤

1.肺部良性腫瘤 肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現臨床癥狀,生長緩慢,病程長。在X線片上顯示接近圓形的塊影,可有鈣化點,輪廓整齊,邊界清楚,多無分葉狀。
2.肺部孤立性轉移性癌 肺部孤立性轉移癌很難與原發性周圍型肺癌相區別。鑒別診斷主要依靠詳細病史和原發癌腫的癥狀和體征。肺轉移性癌一般較少呈現呼吸道癥狀和痰血,痰細胞學檢查不易找到癌細胞。
3.縱隔腫瘤 中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助於明確腫瘤所在的部位。縱隔腫瘤較少出現咯血,痰細胞學檢查未能找到癌細胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助於鑒別診斷。縱隔淋巴瘤較多見於年輕病人,常為雙側性病變,可有發熱等全身癥狀。

4 支氣管肺癌 -體征

        1、局限性哮鳴音為局限性哮鳴音,多為吸氣階段出現,咳嗽后並不消失。
   2、聲音嘶啞 淋巴結轉移壓迫或侵犯喉返神經時出現。
   3、上腔靜脈綜合症 腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈,靜脈迴流受阻,產生頭面、頸、上肢水腫,上胸部靜脈曲張並水腫,伴頭暈、胸悶、氣急等癥狀。
   4、Horner』s綜合征肺尖癌壓迫或侵犯頸交感神經節時,出現患側眼球凹陷,上瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂狹窄、患側上半胸部皮膚溫度升高、無汗等。
   5、肩臂疼痛 肺尖癌壓迫或侵犯臂叢神經時,出現該側肩部及上肢放射狀灼熱疼痛。
   6、膈神經麻痹 膈神經受侵時出現氣急胸悶。
   7、吞咽困難 縱隔淋巴結腫大壓迫食管所致,壓迫氣管可致呼吸困難。
   8、心包受侵 心包受侵時出現心包積液,氣急,心律失常,心功能不全等。
   9、胸膜轉移 可見胸痛,癌性胸水等。
   10、肺癌轉移 肺癌的血行轉移常見部位依次是骨、肝、腦、腎、腎上腺、皮下組織等,另外肺癌內轉移也較常見。臨床隨轉移部位不同而有相應的癥狀、體征。
   11、肺外體征 常見有四肢關節疼痛或肥大、杵狀指,多發性神經炎,重症肌無力,庫欣病、男性乳房增生肥大、高鈣血症、精神異常等。

5 支氣管肺癌 -檢查

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 (1)x線檢查:正側位胸片可見有:①肺門包塊影或肺內孤立結節狀病灶,腫塊邊緣毛糙,有時呈分葉狀。②肺部炎症樣浸潤陰影。③瀰漫型結節狀影。④癌性空洞,其特點為洞壁厚、內壁不整,呈偏心性無液平面。⑤間接徵象有局限性肺氣腫,阻塞性肺炎, 肺不張,肋骨破壞,胸腔積液等。支氣管斷層攝影可了解包塊位置、大小及有無支氣管受壓或狹窄。選擇性局部支氣管造影,可顯示支氣管受阻、移位或聚攏情況有助診斷。
(2)痰脫落細胞檢查:連續4~6次送檢其陽性率可達70%~80% ,並可早期診斷「 隱性肺癌」。
(3)纖維支氣管鏡檢查;對中央型肺癌可直接窺見腫瘤或粘膜浸潤增厚及管腔狹窄等變化,並可取活組織檢查。對周圍型肺癌可做刷片或行肺泡灌洗取液送檢。
(4)肺活檢:周圍型肺癌可做經纖維支氣管鏡行肺活檢、經胸壁肺活檢,必要時做剖胸活檢,直接鉗取組織進行診斷。
(5)b 超檢查:接近體表或伴胸水時,超聲可探及腫瘤,為邊界輪廓不規則之低回聲區,回聲不均勻。
(6)ct檢查:能發現x線難以發現的心后、大血管周圍、縱隔等部位的腫瘤,了解有無縱隔淋巴結轉移,判斷病灶在肺內或肺外。
(7)mri檢查:對區分肺門血管或肺門淋巴結,了解胸壁病灶和腎上腺的轉移有較高的診斷價值。
(8)同位素掃描:用99 鍀及113銦行肺灌注掃描,可顯示腫瘤缺損區。用67鎵及169鐿做親腫瘤掃描,可出現腫瘤區濃集影。
(9) 血清肺癌標誌物測定:癌胚抗原(cea)非小細胞肺癌常增高,神經元特異性烯醇化酶(nse)增高則多見於小細胞肺癌, 有助於腫瘤組織類型的鑒別。
(10)其他:可做胸腔液瘤細胞檢查,淋巴結穿刺塗片或活組織檢查,以及縱隔鏡檢查等。

6 支氣管肺癌 -治療

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1. 手術治療 對早期局限於支氣管或肺內,無轉移徵象者,應及時做肺葉切除術, 術后再輔以化療或放療等。
2. 放射治療 對小細胞肺癌及早期非小細胞肺癌有良好療效。術前放射治療能提高肺癌的切除率及治癒率。對不宜手術者配合化療能起協同與增敏作用,對腦轉移、骨轉移灶均可行放射治療。
3.化學藥物治療 以2~3 種作用於不同細胞周期的抗癌藥物聯用的方法為原則。常用的藥物有環磷醯胺、長春新鹼、順鉑、鬼臼乙叉甙、阿黴素、絲裂黴素、紫杉醇和卡鉑等。有腦轉移時可加用洛莫司汀,有上腔靜脈綜合征時可選用氮芥衝擊治療,併發胸腔積液對,可在胸腔內注入抗癌藥物。用藥期間,定期檢查白細胞,總數低於4×109/l時應停葯觀察。
4.支氣管動脈內藥物灌注治療 一般先行支氣管動脈造影,確定病變供血動脈, 再將抗癌藥物注入該動脈內,3周后可再灌注1次,近期療效較好,尤其對多血管型者療效明顯。
5.經纖維支氣管鏡腔內激光治療 靜脈注入2.5mg~5mg/kg?的血卟啉或其衍生物,48~72小時后經纖維支氣管鏡以630nm波長激光照射腫瘤部位,可獲60%療效。
6.免疫治療 主要是非特異性免疫治療,如ifn, il一2,tnf和lak細胞( 淋巴活化殺傷細胞)可作為手術、化療、放療的輔助治療。造血生長因子g一csf, gm一csf可減少化療的骨髓抑制,增加化療的療效。
7.對症及支持療法 根據癥狀給予止咳、祛痰、平喘、止血及消炎等治療。注意加強營養,預防感染。

7 支氣管肺癌 -預防

針對肺癌的病因應控制吸煙,加強職業防護措施,並積極治理「三廢」保護環境。為爭取早期發現,早期診斷,應普及肺癌危險信號的宣傳教育,如有可疑,及時到醫院檢查。對高發區和高風險人群(每日吸煙1包以上,職業接觸致癌物),定期篩檢。

8 支氣管肺癌 -飲食注意事項

1、少吃脂肪、肉類和使身體過於肥胖的食物。

2、體重超過正常標準的人,有近半數易患癌症。

3、不能吃霉變的花生米、黃豆、玉米、油脂等糧油食物。

4、多吃新鮮的綠葉蔬菜、水果、菇類等,以增加體內的維生素,抑制癌細胞的繁殖。

5、多吃粗纖維食物,如胡蘿蔔、芹菜、萵苣等蔬菜,可減少癌的發生。

6、少吃鹽腌製品、亞硝酸鹽處理過的肉類、熏制食物及泡菜等,可減少胃癌的發生。

7、少喝含酒精的飲料,以防喉癌、食道癌。

8、適當控制熱量的攝入,可明顯降低直腸癌的發病率。

9、合理進補,能提高人體免疫功能的某些滋補品,如人蔘、蜂王漿、苡仁米等,有直接抑癌的功效。

10、少用辛辣調味品,如肉桂、茴香、花椒、肉豆蔲等,過量食用這些食物有可能促進癌細胞的增生,從而加速癌症的惡化。

11、宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物,如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、

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