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支氣管鏡檢查

標籤:檢查 支氣管鏡

支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經口或鼻置入患者的下呼吸道,即經過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端,直接觀察氣管和支氣管的病變,並根據病變進行相應的檢查和治療。廣義上包括經支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經支氣管鏡透壁肺活檢(Transbronchial LungBiopsy,TBLB)及經支氣管鏡針吸活檢(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)。大多數肺部及氣道疾病,如腫瘤、間質性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經支氣管鏡活檢術來確定診斷,這是最常用的一項檢查項目。

1簡介

支氣管鏡檢查是將細長的支氣管鏡經口或鼻置入患者的下呼吸道,即經過聲門進入氣管和支氣管以及更遠端,直接觀察氣管和支氣管的病變,並根據病變進行相應的檢查和治療。檢查所用內鏡分為硬質支氣管鏡(rigid bronchoscopy)和軟性支氣管鏡(又稱可彎曲支氣管鏡,flexible bronchoscopy)。可彎曲支氣管鏡又分為纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。

2支氣管鏡發展史

1897年德國科學家Killian用食管鏡從氣管內取出異物,這是歷史上第一次用硬質內鏡進入氣管支氣管進行的硬質支氣管鏡檢查。此後,硬質支氣管鏡沿用了將近70年,由於硬質支氣管鏡檢查範圍有限,且需全身麻醉下操作,其臨床應用有限。
隨著光導纖維的發展,逐漸出現了可彎曲的內鏡。1964年日本OLYMPUS公司的池田設計了進入氣管各分支的內鏡,製成標準的光導纖維支氣管鏡,1967年正式命名為可彎曲纖維支氣管鏡(flexible bronchofibroscope),它能直接進入所需檢查的病灶部位,採取病變組織和細胞學檢查。由於可彎曲纖維支氣管鏡柔軟,患者在仰卧或坐位均可檢查,患者無需全麻,鏡體細長且可到達氣管支氣管及其更遠端,因而在氣道病變的診斷和治療中具有明顯優勢。
上世紀八十年代,隨著電子技術的發展,一種新的可彎曲支氣管鏡應運而生,即電子支氣管鏡。它是將電荷耦合器(CCD)安裝在內鏡前端代替原來的內鏡頭,由電纜代替纖維束傳像,而不是通過稜鏡或光導纖維傳導。1987年2月,世界第一台電子可彎曲支氣管鏡上市。電子支氣管鏡操作時醫生不再對著目鏡進行,而是對著顯示屏,其圖像更清晰、畫面更逼真,操作更加方便。目前國內大多數醫院已經使用電子支氣管鏡進行支氣管鏡檢查。無論是用纖維支氣管鏡還是電子支氣管鏡進行操作,統稱為支氣管鏡檢查。
本條目主要介紹可彎曲支氣管鏡及其常用相關技術的應用。

3檢查項目及應用適應證

支氣管肺泡灌洗術
支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolarlavage,BAL)是一項經支氣管鏡進行的無創操作技術,在疾病診斷中已經被廣泛的接受。通過向肺泡內注入足量的灌洗液並充分吸引,得到支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavagefluid,BALF),在肺泡水平分析以下重要信息,如免疫細胞、炎症細胞、細胞學和感染微生物病原學資料,輔助進行呼吸道疾病的診斷、病情觀察和預后判斷。
支氣管肺泡灌洗術分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治療肺泡蛋白沉積症的標準治療方法;肺段肺泡灌洗是常規用於疾病診斷的方法。
  1. BAL的適應證
1)瀰漫性實質性肺疾病的診斷,如結節病、過敏性肺炎、隱源性機化性肺炎、特發性肺纖維化等,BALF具有一定的診斷價值。
2)肺部特殊感染:對於免疫抑制患者(如腎移植、肝移植、骨髓移植等患者)的機會性感染,BAL可以幫助得到病原體,如人肺孢子菌肺炎,其BALF的陽性率優普通痰塗片。
3)針對某些特殊疾病,可提供強有力的線索,如:急性嗜酸粒細胞性肺炎和瀰漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉積症等,如紅色逐漸加深的BALF提示瀰漫性肺泡出血,而白色混濁的BALF提示肺泡蛋白沉積症。
4)判斷某些疾病的病程和治療療效。如:特發性間質性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中,特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)和非特異性間質性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)的BALF的改變有重要的差別。NSIP的BALF的細胞分類以淋巴細胞增多為主,伴有輕度的中性粒細胞和嗜酸粒細胞增多,預后較好。IPF的灌洗液以中性粒細胞增多為主,常預后不佳。
  1. BAL的操作方法:
1)操作前準備:局部麻醉、心電血壓及脈搏血氧飽和度的監測。
2)完成氣管支氣管分支的觀察,然後進行BAL,最後進行活檢或刷檢,這樣操作可減少醫源性出血對肺泡灌洗液中細胞和蛋白成分的影響。
3)BAL的部位:通常選擇影像學表現最顯著的部位;對於病灶局限者選擇病變肺段BAL;對於瀰漫性病變,右中葉(B4或B5)和左舌葉是最佳的部位。
4)BAL的液體注入:支氣管鏡置入並崁頓在選定的肺段,當氣管鏡崁頓於支氣管的第三或第四級亞段,可獲得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37ºC或室溫無菌生理鹽水。通常經支氣管鏡的活檢孔用注射器注入灌洗液,每次注入20~60ml(常規進行4~5次),直到總共灌洗100~300ml。灌洗液過少(<100ml)則增加氣管和支氣管污染的可能,例如大氣道的炎性細胞能使灌洗細胞分類結果產生偏倚。
5)BAL的回吸收:第一管灌洗液注入后,需立即用50~100mmHg負壓吸引回收灌洗液,通常回收率為40~60%。負壓過強能使遠端的氣道陷閉或損傷氣道粘膜、減少回吸收量或者改變BAL液的性狀。對於懷疑肺泡出血的患者,通常在同一部位進行3管液體的灌洗。觀察回收的3管灌洗液的顏色呈逐漸加深。
6)合格的BALF標本:BALF中沒有大氣道分泌物混入;回收率>40%;存活細胞佔95%以上;紅細胞<10%(除外創傷/出血因素),上皮細胞<3%~5%;塗片細胞形態完整,無變形,分佈均勻。
7)BAL與支氣管沖洗和全肺灌洗的不同:沖洗液主要來自於大氣道,通常要求注入鹽水量為10~30ml,目的是對病灶肺段進行細菌學或脫落細胞等檢查。全肺灌洗是用於治療肺泡蛋白沉積症的一種獨特的治療方法,需要在全身麻醉下,通過雙腔氣管內導管注入大量(30~50L)的無菌鹽水,用於清洗肺泡蛋白沉積症患者的一側全肺。
氣道內激光消融技術
當激光照射到生物組織時,可出現光的吸收、反射、傳導和擴散四種生物效應。激光照射活體組織時,一部分被組織所吸收,光能可轉化為熱能而產生一系列組織變化,如細胞水腫與死亡、蛋白凝固、組織水沸騰、脫水組織燃燒等,另外一部分可經組織傳導和擴散產生後效應。經支氣管鏡激光治療,主要利用激光的熱效應,使受照射組織出現凝固、汽化或碳化而達到消除病變的目的。
1.激光治療氣道內病變的適應證
經支氣管鏡可見的氣道內新生物所致阻塞,用光導纖維能對位準確,便於操作的部位均可以應用激光治療。目前,激光治療很少用於氣道疾病。
1)氣管、支氣管內原發與轉移性惡性腫瘤:包括原發性支氣管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、漿細胞瘤、類癌、腺樣囊性癌等。一般用於失去手術機會的惡性腫瘤或腫瘤晚期。氣道內病變組織增生阻塞大氣道造成通氣困難者,激光可以把阻塞組織消融再通、改善通氣,緩解或治癒呼吸困難。
2)氣管、支氣管良性腫瘤:包括錯構瘤、乳頭狀瘤、息肉、軟骨瘤、脂肪瘤、纖維平滑肌瘤、纖維瘤、子宮內膜異位症、支氣管結石、硬結病、血管瘤、神經鞘瘤等。良性腫瘤一般比較局限,用激光容易切除,極少複發,所以激光對良性腫瘤治療效果極好,對某些部位的良性腫瘤可以代替手術治療。
3)氣管、支氣管肉芽腫:主要包括手術縫線及氣管切開金屬套管等引起的異物性肉芽腫、結核性肉芽腫及炎性肉芽腫等。激光對異物性肉芽腫的治療效果甚佳,對結核性及炎性肉芽腫的治療效果欠佳,但至少能使氣道再通,改善肺通氣。對結核性肉芽腫的治療最好在抗癆治療使病灶穩定後進行。
4)器質性氣管、支氣管狹窄:主要由於氣管切開或氣管插管、白喉、外傷、支氣管內膜結核等原因引起的疤痕性狹窄,特別是醫源性氣管切開或插管。對軟骨環未受破壞者,激光治療效果較好,對瓶頸樣及外壓性狹窄無效。
5)其它:如氣管-支氣管內出血、氣管-支氣管瘺管、氣管支氣管內膜非典型增生等。由於激光具有明顯的蛋白凝固及血管封閉作用,適當降低激光功率可用於氣道內止血治療。
2.激光治療氣道內病變的禁忌證及注意事項
激光治療的禁忌證同常規支氣管鏡檢查的禁忌證相似,但由於經常在全麻下進行操作,禁忌證也與全麻的禁忌證一致。但從內窺鏡激光技術方面,禁忌證主要為:
1)氣管-支氣管腔外壓性狹窄主要由縱隔腫瘤、淋巴結病、肺葉萎縮等引起的,消融治療會造成氣管-支氣管壁穿孔,是消融治療的絕對禁忌證。
2)氣道長距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤時,消融治療的效果較差。
3)氣道完全閉塞時,消融治療也很棘手,術前必須評價阻塞的路徑和阻塞遠端的情況,否則易致管壁穿孔。非完全性氣道閉塞的病例,消融治療前必須評價阻塞遠端肺組織的功能,如果遠端肺組織喪失氣體交換能力,消融治療已沒有必要。
4)腫瘤侵蝕氣管後壁並影響食管時,消融治療出現穿孔和形成竇道的機率很高。長期接受廣泛性放療的肺癌患者,由於放療期間易致氣管壁扭曲、軟化,此時消融治療也易致穿孔。
5)消融治療肺上葉病變要特別小心,由於該位置接近大血管,不慎易致大出血。
6)小細胞肺癌和淋巴瘤呈瀰漫性病變,也常累及大氣道,化療可取得良效,選擇消融治療應掌握好時機。
7)患者的出凝血功能異常、電解質紊亂、低血壓狀態、嚴重感染等均應認為禁忌證。
3.操作的具體步驟與方法
經可彎曲支氣管鏡治療可以在局麻或全麻下進行,採用全麻時術前準備與一般全麻手術相同,採用局麻時與術前準備與普通支氣管鏡檢查相同。先預熱激光治療儀,激光功率100瓦,波長1064納米。常規麻醉,麻醉儘可能表淺,儘可能對患者呼吸的抑制減少到最低程度,同時應用2%利多卡因行氣道表面麻醉以減少刺激反應。插入氣管導管,通過氣管插管應用支氣管鏡治療,插入支氣管鏡至病變處,將光導纖維經支氣管鏡活檢孔插入,伸出支氣管鏡遠端至少1厘米,應用可見紅光定位,對準並距離消融目標4~10毫米,照射Nd:YAG激光。腳踏開關由操作者控制,所用功率一般為20-40瓦,每次照射(脈衝時間)0.5-1秒,間隔0.1-0.5秒。所用能量根據病找灶大小而定,對較大病灶宜分次照射較為安全,每次間隔治療1-2周。
經支氣管鏡高頻電切割及電凝治療
高頻電採用電凝和電切割的方式用於內鏡治療。高頻電能產生熱能,作用於組織,使之凝固、壞死、碳化及汽化,同時使血管閉塞。高頻電治療儀一般有電切割、電凝和混合切割三種治療模式。
高頻電治療適用於失去手術機會的氣管、支氣管腔內惡性腫瘤的姑息性治療;氣管支氣管腔內各種良性腫瘤的根治;各種炎症、手術、外傷及異物肉芽腫的切除。安裝有心臟起搏器的患者不能行高頻電治療,以免使起搏器失靈或引起心肌燒傷等損傷。
經支氣管鏡(高壓)球囊擴張術
經支氣管鏡(高壓)球囊擴張術主要用於中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置於狹窄的氣道,通過高壓槍泵加壓擴張球囊,使狹窄部位的氣管全周產生多處縱向小裂傷,裂傷處被纖維組織填充,從而達到狹窄部位擴張的目的。
1、球囊擴張術的適應證
球囊擴張術對病因無治療作用,主要用於良性瘢痕性病變所致的主氣道狹窄,對惡性疾病所致氣道狹窄僅作為輔助治療手段。
1)氣管、支氣管結核性狹窄,主要是支氣管結核治癒以後因瘢痕收縮引起的支氣管狹窄。
2)醫源性氣道狹窄:氣管切開后、長期氣管插管后、放射治療后、肺部手術后吻合口狹窄(如肺移植、袖狀切除和氣管切除后)。
3)炎性疾病累及氣道,如結節病、Wegner肉芽腫病。
4)外傷后氣道狹窄。
5)先天性氣道狹窄。
6)惡性氣道狹窄:外壓性或合併外壓性氣道狹窄、輔助擴張氣道,利於氣道支架的伸展、協助置入治療性氣道導管。
2、球囊擴張術的禁忌證
1)狹窄遠端喪失肺功能,氣管雖然是通了,但肺功能不可能有任何好轉。
2)嚴重的出凝血功能障礙。
3)嚴重心肺功能不全,患者不能耐受,失去治療機會;但如果因主氣管狹窄引起的心肺功能不全時,應積極治療爭取早日解決病因,達到治療的目的。
4)外科袖狀吻合術后,氣管的張力已經不一致,在進行擴張治療時易造成吻合口的撕裂傷,擴張治療需慎重。
5)氣管軟化不是球囊擴張治療治的適應證,支氣管軟骨被破壞導致氣管壁的支撐作用消失,球囊擴張治療治時管腔可擴開,但球囊一放鬆管腔又會馬上回縮。
3、治療的時機和注意事項
對結核引起的支氣管狹窄,術前應充分進行抗結核治療。建議術后堅持正規抗結核治療9個月;治療時支氣管已無明顯的活動性結核病變;支氣管結核的治療中勿使用熱治療、支架;擴張后發現有明顯的感染或活動性結核病灶應立即停止擴張治療,改為抗炎或抗結核治療,待炎症吸收以後再行擴張治療;對於抗結核治療中氣管收縮明顯者要嚴密觀察,一定要保持管腔不閉死,爭取擴張治療的機會。
4、操作的具體步驟和注意事項
1)麻醉:主氣管病變、狹窄嚴重擴張時間長的患者選擇全麻;病變位於主支氣管但對側肺功能差,局麻下恐不能完成擴張操作,建議進行全麻。
2)選擇恰當的球囊導管:了解正常氣管和支氣管的直徑和長度:氣管直徑16-20mm,長度10-325px;右主支氣管直徑12-15mm,長度1-50px;右中間段支氣管直徑12mm,長度75px;左主支氣管直徑10-14mm,長度125px。目前常用美國波士頓科學公司生產的球囊,根據治療性支氣管鏡的工作孔道的內徑以及球囊的直徑和長度選擇恰當的球囊導管。
3)置入導管並進行擴張:目前常用氣管鏡引導下經工作通道置進球囊導管,直視下確定擴張位置,用壓力槍泵向球囊內注水,壓力可選擇3-8個大氣壓以達到不同的擴張直徑,壓力需從低到高依次遞增。每次擴張操作大約30-60秒,觀察效果,如無效可用冷凍處理病變再擴張,如仍無效可予高頻電針切斷瘢痕再擴張。注意勿切氣管膜部。根據擴張的程度,每次操作可重複1-10次。沒有治療型氣管鏡時,可採用透視和氣管鏡結合進行。先在透視下置入導絲和球囊導管,確定對應狹窄的位置,插入支氣管鏡觀察球囊導管和狹窄處,這樣利於操作者觀察直視球囊擴張的過程。
4)注意事項:對於氣管上段狹窄的擴張,注意保護聲帶;操作中逐漸增加壓力,以免造成氣管壁撕裂傷;球囊必須完全進入氣道,避免損傷支氣管鏡;多於支氣管狹窄的擴張,注意勿插入過深,以免損傷遠端正常氣道。
5、常見併發症
1)管壁出血:出血是最常見的併發症。但一般情況下出血不多,無需處理;出血多時可於凝血酶或腎上腺素稀釋后(1:10000局部用),明確出血點可予APC局部電凝治療。
2)支氣管破裂:治療後患者出現縱隔或頸部皮下氣腫,是擴張時氣管破裂引起的。一般休息后絕大部分可以自愈。此時要注意讓患者盡量減少咳嗽並給與預防感染治療。
3)狹窄再複發:要區別是因結核感染未能控制引起的複發,還是因患者是瘢痕體質造成瘢痕的增生、攣縮引起的再狹窄。第一種情況積極抗結核治療。第二種情況需要反覆擴張、冷凍,部分患者可採用放射治療,抑制瘢痕的增生,即使經過上述治療仍有部分患者狹窄不能控制,需要採取其他治療手段。
支氣管鏡在人工氣道建立中的應用
一般人工氣道的建立都是由麻醉科醫生來完成的,但對有些患者進行氣管插管常遇到困難,如:頸椎炎、重症肌無力、肢端肥大症及嚴重頭部外傷的患者。這時應用支氣管鏡來引導插管是唯一的選擇。另外,由於支氣管鏡的直觀可視性,可以避免常規盲目插管所帶來的損傷,尤其對可能存在上氣道異常而插管困難的患者。當需要進行分側肺機械通氣時,必須行雙腔管氣管插管,用支氣管鏡引導是一個很好的方法,對雙腔氣管插管位置的確定,支氣管鏡是最可靠的工具。
在更換氣管插管中,支氣管鏡亦是非常有用的工具。在ICU病房內,常因氣囊破裂、氣管插管型號過細需要更換氣管插管,或需將經口插管換成經鼻插管時,應用支管鏡協助更換氣管插管,既可觀察到原氣管插管及氣道的情況,便於及時發現異常情況,又可在最短時間內重新建立人工氣道,減少缺氧對危重患者的影響。
臨床上,有些患者在拔除氣管插管后突然發生呼吸窘迫,其中部分原因是由於上氣道阻塞(Upper Airway Obstruction, UAO),這種UAO多發生在聲門下或聲門處。發生UAO必須重建人工氣道,雖然重新插管后很快解除患者的呼吸窘迫癥狀,但卻仍未搞清楚UAO的原因。而對可能發生UAO的患者,於撤管時先插入支氣管鏡,使支氣管鏡與氣管插管一同撤出,這樣可發現UAO的原因,與此同時可以立即重新送入氣管插管,避免UAO對患者的影響。然後根據所發生情況尋找處理方法。UAO的發生一般與患者以前曾插過管並且插管困難並經反覆多次插管的嘗試以及機械通氣時間過長等有關。

嚴重肺部感染及肺不張的治療

急慢性肺膿腫、肺炎、支氣管感染性疾病等由於血-支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質等因素,常造成全身用藥療效不佳。經支氣管鏡引流及給葯可使局部藥物濃度增高。一般將支氣管鏡插入定向肺段、肺葉支氣管內,先充分吸引痰液,然後用少量生理鹽水沖洗,將沖洗液抽吸乾淨后,注入含有敏感、無刺激呼吸道作用的抗生素,如:青霉素、丁胺卡那黴素、頭孢類藥物溶於生理鹽水10ml注入病變內作為保留治療藥物。總灌洗量不宜超過100ml。如病情危重應限制操作時間在15分鐘內,可不進行沖洗。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭的患者或其他危重患者常因粘稠的痰液或血塊阻塞較大氣道,造成段、葉或一側肺不張,此時患者的病情往往急性加重並可危及生命。當採用刺激咳嗽、深呼吸運動、拍背及體位引流等措施后仍無效時,可使用支氣管鏡進行抽吸及灌洗可有效地解除肺不張從而挽救患者的生命。有些患者,如肋骨骨折、血胸、氣胸及手術后等患者,不能用拍背等方法刺激咳嗽,而支氣管鏡成為解除肺不張的唯一有效工具。一般經支氣管鏡吸引及沖洗后,大多數肺不張可得到解除。

4禁忌症

支氣管鏡檢查的禁忌症包括:活動性大咯血,痰中帶血允許檢查,且易獲陽性結果;嚴重心肺功能障礙;嚴重心律失常;全身情況極度衰竭;不能糾正的出血傾向;嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征;新近發生的心肌梗塞、不穩定心絞痛;疑有主動脈瘤;氣管部分狹窄,估計纖維支氣管鏡不能通過;嚴重的肺動脈高壓,活檢時可能發生嚴重的出血等。

5併發症

支氣管鏡檢查常見併發症包括:
1)麻醉藥過敏、鼻出血、咯血、發熱、感染等;
2)喉頭水腫:強行插入可能引起喉頭水腫,重者出現呼吸困難,必要時需即行氣管切開急救;
3)低氧血症:動脈血氧分壓下降10-20 mmHg,對靜息動脈血氧分壓等於或小於60-70mmHg的患者,在行氣管鏡檢查前,應予吸氧並持續到檢查結束;
4)喘息及氣道痙攣,支氣管鏡的刺激可能發生廣泛的支氣管痙攣,故對有支氣管哮喘者,無論有無癥狀,均宜氨茶鹼預防治療;
5)窒息:肺功能不全的患者可能在活檢后發生少量出血或繼發性支氣管痙攣,在檢查后數分鐘內發生窒息;
6)心跳驟停:強烈的刺激可能引起反射性心跳驟停;
7)腫瘤氣管、支氣管內種植轉移;
8)自發性氣胸、縱隔氣腫;
9)食管-氣管瘺、氣管穿孔、氣道梗阻窒息等,這些併發症多與治療性支氣管鏡操作有關,如激光治療、APC消融治療等
10)其它主動脈瘤破裂等。
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