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放射性皮膚疾病

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放射性皮膚病是由於放射線(主要是X射線、β射線、γ射線及放射性同位素)照射引起的皮膚損傷。

1 放射性皮膚疾病 -基本介紹

放射性皮膚病是由於放射線(主要是X射線、β射線、γ射線及放射性同位素)照射引起的皮膚損傷。

皮膚是人體面積最大的器官,它包圍著整個人體,直接與周圍環境接觸,對於任何生產性有害因素,皮膚總是最先接觸,因而職業性皮膚病在職業性疾病中,佔有較大的比重。據湖南某市疾病預防控制中心調查,暴露於物理因素中的員工,皮膚病的患病率為70.3%,而放射性皮膚病占物理因素皮膚病的首位。

2 放射性皮膚疾病 -分類

放射性損傷分急性放射損傷和慢性放射損傷兩種。

1. 急性放射性損傷
急性放射性皮膚損傷是指身體局部受到一次或短時間(數日)內多次大劑量(X射線、γ射線及β射線等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。潛伏期為數日,按損傷輕重分為4度。一般對錶皮細胞的損傷,最初僅表現為細胞增殖減少。若超過閾劑量,局部可出現暫時性炎症反應,表現為毛囊丘疹和暫時脫髮,即I度損傷。I度損傷於照射局部出現,有界限清楚的紅斑,2-6周內最明顯,有灼熱和刺癢感,脫髮,紅斑消退後出現脫屑和色素沉著。隨著放射劑量的增加,癥狀由乾性皮炎(紅斑)進展到滲出性反應,即Ⅱ度損傷。1-3周局部形成潮紅、腫脹、水皰,繼而形成淺表糜爛面、紅斑、自覺灼熱或疼痛,以後結痂,癒合遺留色素沉著、永久性脫髮等。病變程度重時可累及真皮深部或皮下組織,形成腐肉及壞死性潰瘍,即Ⅲ度損傷。數小時至10天,紅斑出現麻木、瘙癢、水腫、劇烈刺痛、水泡、壞死、潰瘍等,為Ⅳ度損傷。

急性放射性皮炎因損害程度和範圍不同,可伴有白細胞下降及輕重不一的全身癥狀,嚴重者可危及生命。急性放射性損傷多見於操作違章或丟失放射源等事故。

2. 慢性放射性損傷

由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射(職業性或醫源性)后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。慢性放射性皮膚損傷分為3度。I度為皮膚乾燥、色素沉著或脫失、粗糙,指甲灰暗或縱嵴色條甲;Ⅱ度為皮膚角化過度、皸裂或萎縮變薄,毛細血管擴張,指甲增厚變形等;Ⅲ度為壞死潰瘍、角質突起、指端角化融合、肌腱攣縮、關節變形、功能障礙等。

受到慢性放射性損傷,皮膚可發生扁平或疣狀有質增生,或形成頑固性潰瘍,可繼發基底細胞癌或鱗癌。慢性放射性損傷多因超劑量照射或忽視個體防護所致。有一位在醫院從事放射工作近30年的醫生,在做胃鋇餐檢查或肢體骨折X線複位時,經常不戴防護手套。2005年6月以來,他的雙手出現皮膚乾燥、色素沉著、粗糙、指甲灰暗、皮膚皸裂或萎縮變薄、毛細血管擴張、指甲增厚變形、角質突起、指端角化融合,肌腱攣縮、關節變形、功能障礙等癥狀。經湖南省勞動衛生職業病防治所診斷,他被確診為放射性皮膚病。可見,從事放射工作的人員,必須堅持佩戴個體防護用品。

3 放射性皮膚疾病 -處理與預防

放射性損傷處理
急性損傷應立即脫離輻射源,防止被照皮膚再次受到照射或刺激;疑有放射性核素沾染皮膚時,應及時清洗,並予以去污處理;對危及生命的損害(如休克、外傷和大出血),應旨先進行搶救處理。

放射性損傷預防
對職業性放射工作人員,I度慢性放射性皮膚損傷患者,應妥善保護局部皮膚,避免外傷及過量照射,並作長期觀察;Ⅱ度損傷者,應視皮膚損傷面積的大小和輕重程度,減少射線接觸或脫離放射性工作,井給予積極治療;Ⅲ度損傷者,應脫離放射性工作,並及時給予局部和全身治療。對久治不愈的潰瘍或嚴重的皮膚組織增生或萎縮性病變,應儘早手術治療。

I度患者一般無須處理,有紅斑者可局部濕敷,搽消炎抗過敏的藥膏,如艾洛松等;出現滲液靡爛的可給予硼酸水、碘伏等濕敷外塗;水皰發生潰瘍者可用氯一氖激光治療。急性紅斑時可用洗劑或冷濕敷,有糜爛時可外搽1%龍膽紫或用2%-3%硼酸溶液、2%-3%甘草水或地榆煎液等濕敷,對潰瘍可用抗生素軟膏,或用魚肝油和白蠟配成軟膏,或33%蜂蜜魚肝油軟膏。分泌物多時可用復方硫酸銅溶液稀釋10倍熱濕敷,以改善血液循環,刺激肉芽新生。有全身癥狀時按具體情況採用抗生素、皮質類固酵、輸血或其他內科療法。若有癌變傾向時,應作病理檢查,必要時及早切除並植皮。

放射性損傷預防
預防放射性皮膚病的關鍵是做好外照射防護。

1. 時間防護
人體受到輻射的劑量與受照射時間成正比,照射時間越長,吸收的劑量越多,相應對身體的損傷也就越大。所以,減少人員在放射場中逗留的時間,便能起到防護作用。在某些特殊情況下,人員不得不在大劑量率環境中工作時,應嚴格限制個人的操作時間,使受照劑量控制在適當的水平。

2. 距離防護
對於點狀放射源,在不考慮空氣對射線的吸收時,人體受到的劑量與距離的平方成反比,即距離增加一倍,劑量減少至1/4,所以應盡量增加人體與輻射源的距離,如遙控操作或採用適當的工具等。

3. 屏蔽防護
在實際工作中,僅靠時間和距離這兩個因素來調節,往往有一定局限。為了取得更好的防護效果,還需要在放射源和人之間設置一定的屏蔽體,用以減少和消除放射對人體的損害。

對於不同的放射,應採取相應的屏蔽材料進行屏蔽防護。大部分需要屏蔽的放射是X射線和γ射線,屏蔽這兩種射線的材料很多。根據材料的性質可分為兩類:一類是高原子序數的金屬材料,如鉛、鐵等,另一類是通用建築材料,如混凝土、磚、土等。

4. 個體防護
開放源工作一定要根據不同工作性質,配用不同的個人防護用具,如手套、工作服、防護鞋、帽等。

4 放射性皮膚疾病 -放射性皮膚疾病診斷標準

1 範圍
本標準規定了電離輻射所致急、慢性皮膚損傷的診斷標準及處理原則。
本標準適用於因電離輻射所致皮膚損傷的放射性工作人員。非職業性受照人員也可參照本標準診斷和治療。

2 術語和定義
下列術語和定義適用於本標準。
2.1 急性放射性皮膚損傷acute radiation injuries of skin
身體局部受到一次或短時間(數日)內多次大劑量(X、Y及β射線等)外照射所引起的急性放射性皮炎及放射性皮膚潰瘍。
2.2 慢性放射性皮膚損傷 chronic radiation injuries of skin
由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照射(職業性或醫源性)后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮膚潰瘍。
2.3 放射性皮膚癌 skin cancer induced by radiation
在電離輻射所致皮膚放射性損害的基礎上發生的皮膚癌。

3 診斷與處理
3.1 急性放射性皮膚損傷的診斷與處理
3.1.1 診斷標準
3.1.1.1 根據患者的職業史、皮膚受照史、法定局部劑量監測提供的受照劑量及現場受照個人劑量調查和臨床表現,進行綜合分析做出診斷。
3.1.1.2 皮膚受照后的主要臨床表現和預后,因射線種類、照射劑量、劑量率、射線能量、受照部位、受照面積和身體情況等而異。依據表1做出分度診斷:

表1 急性放射性皮膚損傷分度診斷標準

 分 度 初期反應期
假愈期   臨床癥狀明顯期
參考劑量,Gy  
 Ⅰ°   毛囊丘疹、暫時脫毛 ≥3~
 Ⅱ° 紅斑 2~6周 脫毛、紅斑 ≥5~
 Ⅲ° 紅斑、燒灼感 1~3周 二次紅斑、水泡 ≥10~
 Ⅳ° 紅斑、麻木、搔癢、水腫、刺痛 數小時~10天 二次紅斑、水泡、壞死、潰瘍 ≥20~

3.1.1.3 最後診斷,應以臨床癥狀明顯期皮膚表現為主,並參考照射劑量值。
3.1.2 處理原則
立即脫離輻射源或防止被照區皮膚再次受到照射或刺激。疑有放射性核素沾染皮膚時應及時予以洗消去污處理。對危及生命的損害(如休克、外傷和大出血),應首先給以搶救處理。

3.1.3 全身治療
皮膚損傷面積較大、較深時,不論是否合併全身外照射,均應卧床休息,給予全身治療。
3.1.3.1 加強營養,給予高蛋白和富含維生素及微量元素的飲食。
3.1.3.2 加強抗感染措施,應用有效的抗生素類藥物。
3.1.3.3 給予維生素類藥物,如維生素C、E、A及B族。
3.1.3.4 給予鎮靜止痛藥物。疼痛嚴重時,可使用度冷丁類藥物,但要防止成癮。
3.1.3.5 注意水、電解質和酸鹼平衡,必要時可輸入新鮮血液。
3.1.3.6 根據病情需要,可使用各種蛋白水解酶抑製劑、自由基清除劑和增加機體免疫功能的藥物,如超氧化物歧化酶(SOD)、甲2-巨球蛋白(α2M)、丙種球蛋白製劑等。
3.1.3.7 必要時,可使用活血化瘀,改善微循環的藥物,如復方丹參、低分子右旋糖酐等。
3.1.3.8 如合併內污染時,應使用絡合劑促排。
3.1.4 局部保守治療
3.1.4.1 Ⅰ、Ⅱ度放射性皮膚損傷或Ⅲ度放射性損傷在皮膚出現水泡之前,注意保護局部皮膚。必要時可用抗組織胺類或皮質類固醇類藥物。
3.1.4.2 Ⅲ、Ⅳ度放射性皮膚損傷出現水泡時,可在嚴密消毒下抽去水泡液,可用維斯克溶液濕敷創面,加壓包紮,預防感染。
3.1.4.3 泡皮有放射性核素沾污時,應先行去污,再剪去泡皮。
3.1.4.4 Ⅳ度放射性皮膚損傷,水泡破潰形成淺表潰瘍,可使用維斯克溶液外敷,預防創面感染。如創面繼發感染,可根據創面細菌培養的結果,採用敏感的抗生素藥物濕敷。進入恢復期后適時手術。
3.1.5 手術治療
3.1.5.1急性期應盡量避免手術治療,因此時病變尚在進展,難以確定手術的病變範圍。必要時可進行簡單的壞死組織切除及生物輔料和遊離皮片覆蓋術。注意保護局部功能。待恢復期后再施行完善的手術治療。
3.1.5.2 位於功能部位的Ⅳ度放射性皮膚損傷或損傷面積大於25cm2的潰瘍,應進行早期手術治療。
3.2 慢性放射性皮膚損傷的診斷與處理
3.2.1 診斷標準
3.2.1.1 局部皮膚長期受到超過劑量限值的照射,累積劑量一般大於15Gy(有個人劑量檔案),受照數年後皮膚及其附件出現慢性病變,亦可由急性放射性皮膚損傷遷延而來。應結合健康檔案,排除其他皮膚疾病,進行綜合分析做出診斷。
3.2.1.2 慢性放射性皮膚損傷可依據表2做出分度診斷:

表2 慢性放射性皮膚損傷分度診斷標準

分 度 
 
臨床表現(必備條件)  
 Ⅰ° 皮膚色素沉著或脫失、粗糙,指甲灰暗或縱嵴色條甲
 Ⅱ° 皮膚角化過度,皸裂或萎縮變薄,毛細血管擴張,指甲增厚變形
 Ⅲ° 壞死潰瘍,角質突起,指端角化融合,肌腱攣縮,關節變形,功能障礙(具備其中一項即可)

3.2.2 處理原則
對職業性放射性工作人員中,Ⅰ度慢性放射性皮膚損傷患者,應妥善保護局部皮膚避免外傷及過量照射,並作長期觀察;Ⅱ度損傷者,應視皮膚損傷面積的大小和輕重程度,減少射線接觸或脫離放射性工作,並給予積極治療;Ⅲ度損傷者,應脫離放射性工作,並及時給予局部和全身治療。對經久不愈的潰瘍或嚴重的皮膚組織增生或萎縮性病變,應儘早手術治療。
3.2.3 局部保守治療
3.2.3.1 Ⅰ度損傷勿需特殊治療,可用潤膚霜、膏保護皮膚。
3.2.3.2 Ⅱ度損傷具有角質增生、脫屑、皸裂,使用含有脲素類藥物的霜或膏軟化角化組織或使用刺激性小的霜膏保護皮膚。
3.2.3.3 Ⅲ度損傷早期或伴有小面積潰瘍,短期內局部可使用維斯克溶液或含有超氧化物歧化酶(SOD)、表皮生長因子(EGF)、Zn的抗生素類霜、膏,並配合用甲2-巨球蛋白製劑,能促使創面加速癒合。如創面出現時好時壞者,應及時手術治療。
3.2.4 手術治療指征
對嚴重放射性皮膚損傷的創面,應適時施行徹底的局部擴大切除手術,再用皮片或皮瓣等組織移植,作創面修復。手術治療的指征如下:
3.2.4.1 局部皮膚病損疑有惡性變時;
3.2.4.2 皮膚有嚴重角化、增生、萎縮、皸裂、疣狀突起或破潰者;
3.2.4.3 皮膚疤痕畸形有礙肢體功能者;
3.2.4.4 經久不愈的潰瘍,其面積較大較深,周圍組織纖維化,血供較差者。
3.3 放射性皮膚癌的診斷與處理
3.3.1 診斷標準
3.3.1.1 必須是在原放射性損傷的部位上發生的皮膚癌。
3.3.1.2 癌變前表現為射線所致的角化過度或長期不愈的放射性潰瘍。
3.3.1.3 凡不是發生在皮膚受放射性損害部位的皮膚癌,均不能診斷為放射性皮膚癌。
3.3.1.4 發生在手部的放射性皮膚癌其細胞類型多為鱗狀上皮細胞癌。
3.3.2 處理原則
3.3.2.1 對放射性皮膚癌應儘早徹底手術切除。
3.3.2.2 放射性皮膚癌局部應嚴格避免接觸射線,一般不宜放射治療。
3.3.2.3 放射性皮膚癌,因切除腫瘤而需作截指(肢)手術時,應慎重考慮。

附錄A (資料性附錄) 正確使用本標準的說明
A.1 放射性皮膚損傷的診斷主要根據局部超劑量限值的受照史、受照劑量和逐漸顯示出來的皮膚表現,並應除外黴菌感染、扁平疣、慢性濕疹及其它非放射性接觸性皮炎等疾病。經多年來的臨床實踐已能較明確地給出引起皮膚損傷的照射劑量閾值,但因射線能量不同,受照情況各異,給出一個正確的通用閾劑量還是困難的。本標準給出的引起某些皮膚損傷的受照劑量閾值僅是參考值,其臨床分度仍以臨床表現為主要依據。
A.2 單純的放射性皮膚損傷不伴有可資診斷為放射病的全身改變者,不能診斷為放射病。


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