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整體化護理是一種新的完全以病人為中心的護理方式。

新的 醫學 模式促使護理工作從疾病護理轉向以病人為中心的護理方式—整體化護理,護理程序是整體護理的核心,進行護理診斷、按計劃實施護理是循環過程的重要環節,以下是腦積水的常見護理診斷與措施。

一、護理診斷與措施

(一)腸胃功能紊亂——與腦積水或合併症所致顱內壓增高有關。
1、預期目標
(1)、近期目標:2 周內頭痛減輕,嘔吐次數減少,病人較安靜。
(2)、遠期目標:住院期間嘔吐停止,意識障礙逐漸減輕。
2、護理措施
(1)、病人頭部置一軟枕,約抬高15о-30о左右,頭偏向一側,口角稍向下,以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。
(2)、卧床休息,盡量減少不必要的搬動,保持病房安靜。
(3)、嚴密觀察病人神志、瞳孔的變化,監測生命體征,特別應注意病人頭痛的部位、性質及時間,是否伴有嘔吐物的性質,每15-30分鐘巡視病房1次,一旦發現異常時,立即通知 醫生 ,同時迅速建立靜脈通道,快速靜脈推注20%甘露醇。
(4)、保持呼吸道通暢,可經口腔放置通氣或以舌鉗將舌頭向外拉,勤吸痰,必要時及早作氣管切開。
(5)、及時準確地遵醫囑使用脫水劑,250ml甘露醇要求在17-20分鐘內滴完,並注意觀察療效。
(6)、留置尿管,準確記錄24小時出入量。
(二)生活自理能力差(或喪失)——與腦積水壓迫運動神經導致肢體活動障礙有關。
1、預期目標
(1)近期目標:一周內主動接受康復治療。
(2)遠期目標:出院時能培養家屬做好生活護理。
2、護理措施
(1)病人神志清楚者,詳細解釋肢體活動障礙與疾病的關係,使病
人正視自己的肢體障礙程度,協助家屬做好病人各項基礎護理及日常生活所需,病人神志不清時所有日常生活由護士和家屬承擔。
(2)保持病人肢體的功能位置。
(3)及早開始患肢的被動運動,運動方法從小到大,循序漸進,同時鼓勵健肢主動運動。
(4)障礙肢體,禁用熱水袋,忌用過熱的水擦浴、洗腳,以免燙傷。
(5)給家屬做好護理宣傳及生活護理示範,指導家屬在出院前能夠掌握全部的護理措施。
(三)有損傷的危險——與腦積水合併 癲癇 有關。
1、預期目標
(1)近期目標:一月內做好保護防範措施,無損傷現象。
(2)遠期目標:出院后,病人及家屬掌握髮作時的保護方法。
2、護理措施
(1)遵醫囑,讓病人按時、按量服藥。
(2)囑病人按時作息,有規律地生活,避免過累, 睡眠 不足以及進食刺激性強的飲食。
(3)防止危險,禁止病人從事開車、建築、開機器等工作,不準在水火旁活動,外出有人伴行。
(4)指導病人如發生先兆,就儘快找一安全地點安卧,於兩齒間咬上手帕或衣角等。
(5)發作時:①除去病人身邊的危險用物,解開其衣物束縛,使其取側卧位;②預防舌咬傷:使用導氣管、牙合堤、壓舌板、毛巾等;③減少刺激:如聲、光刺激可使用窗帘、濾聲器等,保持安靜;④病人處於癲癇狀態時,應注意氣道是否阻塞,準備給氧、急救藥物、氣管切開用物、人工呼吸機等,並幫助使用;⑤注意觀察驚厥、抽搐發作的頻率、持續時間和程度,對經常發作癲癇的病人,應囑其卧床休息,經常巡視,晚間加床欄;⑥監測生命體征;⑦驚厥發生后立即為病人行口腔護理和身體清潔護理。
(6)給病人及家屬做護理教育,讓他們掌握髮作預兆的改變,並讓病人即使休息在安全、空曠、平坦的地方,牙齒間也應放牙墊或衣物、毛巾等,並做好呼救準備。
(四)潛在併發症、感染——與昏迷、長期卧床、機體抵抗力降低有關。
1、預期目標
(1)近期目標:3日內體溫降低,感染癥狀減輕。
(2)遠期目標:出院前體溫正常,自覺癥狀消失。
2、護理措施
(1)嚴密觀察體溫、血象、尿常規的變化。
(2)昏迷病人宜取側卧位或側俯位,口角向下,利於咽喉、口腔內分泌物向外流出,防止倒吸。清醒病人要鼓勵咳嗽和深呼吸,注意保暖。
(3)加強呼吸道的管理,及時吸痰,每2小時翻身1次,每次翻身前叩背、吸痰,痰液粘稠者可滴入化痰葯。
(4)對於呼吸道分泌物多,粘稠不易吸出者,應酌情行氣管切開,氣管切開后嚴格按氣管切開常規護理,口鼻吸痰管與氣管內吸痰管應分開使用。
(5)加強尿道周圍的清潔,每日用0.1%新潔爾滅棉球清洗尿道口周圍2次,每日更換尿袋1次,每周更換尿管1次。
(6)保護角膜,清潔局部后可滴眼藥水或塗眼膏,每日2-4次,並蓋眼罩加以保護。
(五)語言交流障礙 (可有嘶啞、失聲、失語、構音障礙、口吃、言語斷續等表現)——與大腦功能損害導致言語障礙有關。
1、預期目標
(1)近期目標:一周內病人能掌握用其它方法協助表達思想。
(2)遠期目標:出院前掌握用表情、手勢等與他人交流。
2、護理措施
(1)分析病人心理給予幫助,考慮病人是否有智力降低,應使用病人易於理解的語言,緩慢而清楚地說明。
(2)教給病人如何回答,使其對談話有信心,制訂護理教育計劃,逐步、點滴地讓患者用表情手勢等身體語言表達思想。
然就會傷害病人的感情,並與同室病友及家庭商談,創造一個溫馨、友好的培養環境。
(4)如語言恢復不夠理想時不要強行進入高級的練習。
(5)病人擬表達自已的情緒但又達不到目的而受挫折時,要讓家屬了解病人的情況,對其交際態度要給以指導,不要著急。
(6)對失語症病人應用日常的簡單話重複地說,多和病人說話,但不能焦躁,一直說到病人已經理解為止,當病人將要說出什麼話的時候,醫護人員要抓住他的一點線索和他對話,以便引起他的話頭。
(7)對構音障礙者,其發音不明晰,往往發出單音、緩慢的語言,要極其耐心地啄磨他表達的意思,直到理解為止,要說他容易聽懂的語言,使病人點頭來認定。
(六)進食模式的改變——與昏迷病人吞咽功能障礙、機體所需熱量不能得到滿足、需插胃管鼻飼有關。
1、預期目標
(1)近期目標:3日內能夠讓病人得到高熱量、高營養食物。
(2)遠期目標:住院期間無因飲食困難所致的併發症。
2、護理措施
(1)、昏迷病人一般禁食3-5日,可給予鼻飼試餐2-4次,如無不良反應,方可正常鼻飼高熱量、高營養的流食。
(2)、制定每日食譜,確定機體所需的熱卡,在調配鼻飼飲食時,應考慮高熱、嘔吐、出汗、呼吸紊亂和長期脫水及激素治療諸因素對機體水、電解質平衡的影響。
(3)、灌食前將病人頭部抬高15º-30º,先回抽胃液後方可注入,灌注量每次以150-200ml為宜,速度以每分鐘30-50ml為宜,以防止因胃膨脹反射性引起腦水腫、顱內壓增高。灌食后不要立即翻身、吸痰。
(4)、如發現病人嘔吐咖啡色樣胃內容物和有胃部疼痛表現,提示有胃腸道出血,應予禁食和使用止血藥物,必要時行胃腸減壓,並用腎上腺素2mg加冰水200ml胃內注入,以助止血。
(七)有褥瘡發生的危險——與癱瘓病人長期卧床、局部受壓、大小便失禁等有關。
1、預期目標
(1)、近期目標:皮膚無潰爛、局部瘀血減輕。
(2)、遠期目標:皮膚正常、無褥瘡形成。
2、護理措施
(1)、床單保持清潔、乾燥、平整。
(2)、勤翻身,保持皮膚清潔乾燥,避免長期受壓。
(3)、給予高熱量、高蛋白易消化飲食,進食困難者可予以鼻飼或靜脈高營養,提高機體抵抗力。
(4)、對極度消瘦者可給予充氣床墊、海綿墊,受壓部位給予氣圈等減少局部受壓。
(5)、對大小便失禁污染床單后要及時處理乾淨。

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