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新生兒低體溫

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新生兒皮膚溫度維持在36~37℃時,耗氧量最低又能保證正常。代謝所謂低體溫是指核心(直腸)體溫≤35℃以體溫過低。體表冰冷反應低下為特徵體溫過低的機制是產熱減少或散熱增多或二者兼有,因此在新生兒疾病中凡是能引起產熱減少或散熱增多均可因體溫過低為主要癥狀,而就診低體溫不僅可引起皮膚硬腫,並可使體內各重要臟器組織損傷功能受累甚至導致死亡。

1 新生兒低體溫 -病因

新生兒低體溫食療
新生兒體表面積相對較大,皮膚很薄血管較多易於散熱加上體溫調節中樞發育未臻完善,以致調節功能健康搜索不全當環境溫度降低,保暖措施不夠或熱量攝入不足時很易發生低體溫(Hypothermia)。

1.受寒冷刺激新生兒體表面積相對較大,散熱大於產熱環境溫度低於中性溫度以下時未有效保暖不能維持體溫正常使皮溫降到35℃以下形成低體溫。

2.攝食不足新生兒肝臟儲存的糖原量很少如果攝食不足在生后18~24h內即可耗盡。

3.缺氧和神經系統功能障礙新生兒產熱的主要部位在棕色脂肪,棕色脂肪中脂肪酸的代謝分解,需要有完善的神經系統功能和充分的氧供應新生兒在缺氧和神經系統功能障礙時,棕色脂肪不能利用,化學產熱過程常不能進行,易出現體溫不升。

4.疾病影響新生兒患敗血症、肺炎等感染性疾病時,由於進食減少熱量攝入不足;因休克、酸中毒和微循環障礙等影響棕色脂肪分解使體內產熱減少此時如環境溫度偏低,保暖不夠,嬰兒很易引起低體溫。

2 新生兒低體溫 -臨床表現

新生兒低體溫表現
臨床特徵性表現是體溫不升和反應低下。具有反應低、哭聲小吸奶少、肌張力低、手足涼、毛細血管再充盈時間延長(>5s)等表現;還可因酸中毒糾正後而發生低鈣血症出現抽搐。如若不伴有其他臟器損害(顱內出血吸入性肺炎心肌或腎臟損傷等),經保溫后可復溫。

1.體溫低於35℃。

2.心血管輕症心率增快病情加重時心率下降,最初減慢很快,以後逐漸下降。少數新生兒出現心律失常如心房異位興奮室性期前收縮房顫和室顫等。低體溫時血壓進行性下降。

3.呼吸初起呼吸增快以後呼吸逐漸減慢。

4.血液血液濃縮,血細胞比容增高外周血的血小板數明顯減少常低至10萬以下。血液pH值下降,產生代謝性酸中毒和CO2瀦留。

5.腎功能產生「寒冷利尿」,隨著血壓下降產生尿少或無尿嚴重者常有氮質血症。

6.消化系統易發生嘔吐、誤吸

7.神經系統反應遲鈍重者處於半昏迷狀態,瞳孔擴大對外反應消失,肢體僵硬呼吸心跳變慢低於26℃時接近死亡。

8.代謝機體代謝率降低體溫每降低1℃,代謝率減少5%體溫低於33℃時,血糖可增高。

9.感染機體免疫功能降低,易合併感染,新生兒低體溫持續24h后,大多合併感染如敗血症化腦和肺炎等健康搜索,死後心血培養常可獲陽性結果。

3 新生兒低體溫 -發病機制

新生兒低體溫新生兒低體溫
1.散熱大於產熱體溫在33~35℃時,機體可通過增加產熱與失熱達到平衡。體溫在33℃以下時,機體不能產生足夠的熱來補充散熱此時必須使散熱減少到最低限度或外加熱方能使體溫恢復至正常體溫低於22℃時不可能恢復,機體對環境溫度處於無反應狀態

不論足月兒或早產兒身體受寒冷刺激,都可產生皮膚血管收縮反應皮溫在35℃以上時,這種收縮作用最強降到35℃以下時血管由收縮變為擴張,並伴有液體滲出。寒冷刺激引起的周圍血管收縮反應可增加體內深部組織的保暖作用,但新生兒這種保暖作用有限在寒冷刺激較強或持續時間較長時,散熱大於產熱體溫便降低。

新生兒在環境溫度降至中性溫度以下時機體產熱增加,但不能通過增加肌肉活動(寒戰)來增加產熱,主要是增加氧耗提高新陳代謝率來代償性產熱生後頭幾天內這種代償性產熱並不充分,當寒冷刺激強烈時,雖代謝增加仍不能維持體溫便形成低體溫。

2.儲存糖原量少新生兒肝臟儲存的糖原量很少如果攝食不足,則內生熱不足

3.棕色脂肪不能利用新生兒產熱的主要部位在棕色脂肪,棕色脂肪中脂肪酸的代謝分解,需要有完善的神經系統功能和充分健康搜索的氧供應。新生兒在缺氧和神經系統功能障礙時,棕色脂肪不能利用健康搜索,化學產熱過程常不能進行,易出現體溫不升。新生兒患敗血症肺炎等感染性疾病時健康搜索由於進食減少,熱量攝入不足;因休克酸中毒和微循環障礙等影響棕色脂肪分解,使體內產熱減少此時如環境溫度偏低,保暖不夠嬰兒很易引起低體溫。

4.低體溫時各系統變化

(1)心血管:在對寒冷刺激有效反應範圍內(約低至33℃),心率增快並增強交感神經反應,低於這個範圍心率下降,最初減慢很快,以後逐漸下降。心率變慢是由於心肌受抑制收縮時間延長以及正常中樞性衝動信息受抑制所致。心律失常在新生兒不常見用甲皺微循環顯微鏡觀察(低體溫)新生兒甲皺微循環的變化,可見甲皺毛細血管襻變形血流變慢,血球分節淤滯從肢體血流圖可見肢體血流速度變慢,表明新生兒低體溫時確有微循環障礙存在。低體溫時血壓進行性下降,是因心搏出量減少及周圍血管擴張所致。

(2)呼吸:嬰兒受到寒冷刺激時起初呼吸增快待體溫逐漸下降,由於呼吸中樞受抑制呼吸逐漸減慢如呼吸率不隨著體溫下降而減慢,提示可能合併肺部病變如肺炎、肺出血等。

(3)血液:由於血管擴張血漿由周圍循環外滲至組織,血液濃縮,血細胞比容增高低體溫時外周血的血小板數明顯減少,常低至10萬以下寒冷導致的血小板減少的發病機制可能是:前列腺素(PGI2)是一種強有力的血小板凝聚抑製劑低體溫時其生成減少,已形成的前列腺素抑制血小板凝聚的能力也減弱二磷酸腺苷(ADP)為一重要健康搜索的生理性血小板凝聚原,在寒冷影響下分解ADP的酶的活力降低防止血小板凝聚的作用減弱新生兒血小板對腎上腺素反應較弱,在低體溫時更明顯,血漿兒茶酚胺升高至一定程度方能使血小板產生第二凝聚波,大量血小板被耗損。低體溫時氧離曲線偏向左側,氧釋放至組織減少血液pH值下降是由於組織缺氧,乳酸堆積產生代謝性酸中毒和CO2瀦留所致。

(4)腎功能:寒冷降低了遠端腎小管酶的活性使腎小管重吸收功能尤其對葡萄糖的重吸收減少,產生「寒冷利尿」隨著體溫下降血壓也下降血流變慢,腎小球濾過率降低產生尿少或無尿嚴重低體溫常有氮質血症。

(5)消化系統:低體溫時胃腸蠕動減弱,胃腸道消化液分泌減少,消化功能不良由於反應減弱吞咽動作不協調,餵奶時易發生嘔吐誤吸,故在體溫未恢復至正常以前,最好勿經口餵養。

(6)神經系統:體溫低於35℃時反應遲鈍,低於33℃時處於半昏迷狀態,瞳孔開始擴大,低於30℃時對外反應消失,肢體僵硬,呼吸心跳變慢低於26℃時接近死亡。

(7)代謝:體溫下降時機體代謝率也降低,體溫每降低1℃代謝率減少5%。由於胰島素和己糖激酶活性受抑制,細胞攝取和利用葡萄糖的過程減少低體溫時給予葡萄糖,機體不能充分利用在體溫低於33℃時更為嚴重,此時血糖可反而增高,如再補充葡萄糖傾向於保留在細胞外液。並從細胞內引出水分稀釋細胞外液所以在低體溫時給予大量葡萄糖是否合理尚有爭議。

(8)感染:低體溫時機體免疫功能降低易合併感染新生兒低體溫持續24h后,大多合併感染死後心血培養常可獲陽性結果。

4 新生兒低體溫 -診斷檢查

新生兒低體溫心電圖檢查
1.病史和臨床特點應詳問分娩經過有無宮內窘迫和初生窒息生后開奶及餵養情況,環境溫度及保溫條件以及其他疾病癥狀分清低體溫的原是以寒冷刺激為主,還是以疾病為主。對指導治療和評估預後有重要意義,應注意低體溫常是新生兒某些疾病的晚期表現在合理的環境溫度和充分保溫條件下如出現體溫不升,提示患兒病情嚴重臨床有心率呼吸血壓深部和體表溫度及出入液量變化等。

2.實驗室和輔助檢查低體溫新生兒的實驗室和輔助檢查有相應改變

實驗室檢查:

血氣分析血常規和血小板血尿素氮和電解質測定血糖和血培養,以及DIC篩選檢查等某些新生兒須測定甲狀腺功能

1.血象血細胞比容增高血小板數明顯減少常低至10萬以下血小板數減少常與病情嚴重程度并行但紫癜很少出現。

2.血氣分析由於組織缺氧乳酸堆積血液pH值下降產生代謝性酸中毒和CO2瀦留有明顯代謝性酸中毒提示組織缺氧嚴重各臟器功能不良病情較重。

3.腎功能衰竭明顯尿少或無尿有氮質血症血清肌酐和非尿素氮增加提示有急性腎功能衰竭患兒常死於高鉀血症引起的心律失常

4.其他一旦有出血傾向或DIC檢查陽性則預后兇險血培養或死後心血培養常可獲陽性結果。

新生兒低體溫X線胸片
其它輔助檢查:

X線胸片和心電圖應常規檢查並在以後必要時複查

1.X線胸片無肺部併發症的低體溫嬰兒X線胸片顯示肺野清晰系肺血管收縮所致如血管紋理增粗出現斑片狀或團塊狀影應警惕肺出血的可能

2.心電圖可見QRS時間延長ST段延長和降低T波有時可倒置心率變慢是由於心肌受抑制收縮時間延長以及正常中樞性衝動信息受抑制所致可出現心律失常如心房異位興奮室性期前收縮房顫和室顫等可有高鉀表現

3.微循環障礙用甲皺微循環顯微鏡觀察(低體溫)新生兒甲皺微循環的變化可見甲皺毛細血管襻變形血流變慢血球分節淤滯從肢體血流圖可見肢體血流速度變慢表明新生兒低體溫時確有微循環障礙存在

5 新生兒低體溫 -鑒別診斷

1.先天性甲狀腺功能低下生后1~3周出現低體溫代謝率低可因產熱少而發生體溫過低有特殊面容等臨床表現特點甲狀腺功能測定異常吸碘率較正常低10%以上T4下降TSH升高若TSH低可做TRH負荷試驗如果垂體內分泌素亦缺乏則TSH不上升否則上升用甲狀腺素治療有效X線檢查股骨遠端末出現成骨中心

2.嚴重感染所致體溫過低體檢可發現感染病灶有相應病灶癥狀和體征一般病情重低體溫持續時間長可發現感染病史

6 新生兒低體溫 -治療

新生兒低體溫新生兒低體溫
復溫餵養預防及(或)治療感染為處理原則,此外還應積極處理潛在疾病。

1.復溫處理低體溫最主要是復溫一般都主張逐漸復溫,體溫愈低,復溫愈應謹慎復溫過快對已受冷應激損害的新生兒有害,可造成休克抽搐或呼吸暫停,這些可能是由於末梢血管擴張、血流量不足缺氧和腦缺血所致慢復溫即置患兒於一溫暖的室內並以溫毛毯或小被包裹,一般用於輕度的低體溫並可望於12~24h內恢復到正常體溫但對重度低溫者,其棕色脂肪及糖原耗竭慢復溫常無效多主張外加溫進行主動復溫以減少低溫對機體的損害。

(1)外加溫的方法:是對低體溫患兒的體表供給外來熱源。

①溫毛毯包裹。

②電熱毛毯:設伺服控制或手控在38~40℃。

③溫水浴:浸於40℃溫水,10~15min,1~2次/d。

④培養箱或輻射加熱器:輕症常用方法是,先將患兒放入26~28℃暖箱中每小時提高箱溫1℃直至30~32℃;或外熱源溫度較患兒皮膚溫度稍高(一般1℃),以後每2~3小時向上調節,直到患兒皮膚溫度在中性溫度範圍,核心體溫可能於12~24h內恢復正常。

⑤微波器復溫:人體經短時間的微波輻射后產生的熱效應,能穿透入人體內3~5cm體溫上升較快,平均6~7min可上升1℃但應注意防止燒傷及其他微波輻射的損害;照射時應用細鋼絲網遮蓋眼及睾丸,操作應小心以免患兒受微波損害。

(2)內復溫或主動中心復溫:是指輸送熱源進入體內首先提高核心溫度。在成人及兒童意外低溫時曾用溫鹽水灌腸或胃灌洗;靜脈輸注溫化液體(37℃);溫化腹膜透析(透析液加溫至43℃)以及體外血液溫化復溫。

2.餵養與液體療法在復溫過程中應補充熱量,限制液體入量糾正酸中毒和微循環障礙等。復溫加速組織代謝過程增加葡萄糖代謝需求由於糖原儲備於冷應激時已耗竭,故易於發生低血糖能量的供應於復溫開始時即應給予但因為低體溫及循環紊亂,對食物的消化吸收功能受到抑制,壞死性小腸結腸炎胃食管反流氣管內吸入及呼吸紊亂可能發生低溫時不給口服任何液體而代以靜脈輸注10%葡萄糖液或1/5張的液體60~80ml/(kg·d)新生兒低溫時葡萄糖耐量降低葡萄糖靜注速度以不超過6mg/(kg·min)為宜。當體溫上升到正常后開始餵養開始時每天供應50kcal/kg的基礎熱量,60~80ml/kg總液量。以後隨病情好轉而逐漸增加到正常需要量。復溫后,如少尿無好轉液體總量應限制。代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正,按公式:總NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg體重,一般先以半量靜滴,速度為1mmol/min余量在2~3h內輸入

3.控制感染感染可能健康搜索是低溫的誘因,也可能是一種併發症,其表現可能不明顯。每個低溫的患兒應給予抗生素進行治療或預防感染,藥物選擇應按不同的病原菌而定在血培養報告前一般先用氨苄西林(氨苄青霉素)150~200mg/(kg·d)及慶大黴素4~6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那黴素)10~15mg/(kg·d)。如果尿排出量於復溫后不增加氨基糖苷類藥物應慎用,劑量應減小,並應監測血葯濃度。

4.心血管系統的支持新生兒硬腫時心肌酶譜均增加EKG異制;低溫時脈衝多普勒超聲檢查示肺血管壓力或阻力增高,LA/AO(左房/主動脈根部)比率較正常增高,於復溫時LA/AO比率更顯增加所有這些提示低溫新生兒心肌受損心功能不全,血漿容量增加復溫時限制液量,使用利尿葯甚至用正性肌力藥物是合理的多巴胺能增強心肌收縮力提高心率健康搜索選擇性擴張腎血管,其劑量為5~10mg加於10%葡萄糖溶液中靜滴,速度為5~10µg/(kg·min)http://www.huoguan.com東莨若鹼0.1~0.2mg/(kg·d)常用以改進微循環嚴重病例於需要時可另靜推一次利尿葯應給予健康搜索以增加尿量,減低高容量血症一般常用呋塞米(速尿)0.5~1mg/kg1次/d健康搜索

5.肺出血的治療肺出血的機制尚不清楚,瀰漫性血管內凝血可能是重要的原因之一。對中等度或重度低溫的病例可試用肝素治療.其應用指征是:

(1)末梢循環不良收縮壓≤5.3kPa(40mmHg)

(2)血膜片中見到紅細胞變形或紅細胞碎片。

新生兒低體溫新生兒低體溫
(3)血小板≤6×109/L,纖維蛋白原≤1.5g/LFDP≥10µg/ml。開始劑量為0.5~1mg/kg靜推,以後每6~8小時靜滴,0.5mg/kg一次。當病情顯著好轉或PT及CT轉正常,可改為8~12小時1次或停用。當肝素化時,應及時(常於第2次肝素用后)輸新鮮血5~10ml/kg以補充凝血因子,並備好硫酸魚精蛋白以防急需。如大量肺出血發生,藥物治療難以收效可試用人工呼吸機治療部分患兒可獲存活。

6.其他治療甲狀腺素可促進代謝,增加產熱。甲狀腺粉口服曾用於治療本病並收到較好的療效健康搜索但尚需進一步觀察。劑量為4~6mg/(kg·d)(相當於左甲狀腺素鈉6~10µg/(kg·d)。如低體溫只是新生兒某些疾病的一個表現,則應在合理的環境溫度和充分保溫條件下以治療原發病為主。

7 新生兒低體溫 -預防

1.做好圍生期保健做好圍生期保健(尤其是農村)和宣教加強產前檢查防止妊娠併發症避免早產低出生體重兒及產傷。

2.做好保暖寒冷季節和地區應為產房裝配保暖設備新生兒一旦娩出即用預暖的毛巾包裹做好保暖使新生兒體溫穩定特別對高危兒做好體溫監護保證供給足夠熱量

3.積極治療感染積極治療引起硬腫症的基礎疾病如感染顱內出血畸形窒息產傷等。

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