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新生兒反應低下

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反應低下(decreasedresponsiveness)是一組臨床癥狀包含一定程度的意識障礙,肌張力減退肢體活動減少,哭聲弱和吸吮無力。新生兒不僅在中樞神經系統疾病時表現反應低下,其他如重症感染、休克脫水、酸中毒代謝紊亂貧血低體溫和呼吸衰竭等,均可表現反應低下臨床上反應低下是常被用來判定各種疾病病情輕重程度的一個表現。

1 新生兒反應低下 -流行病學

新生兒疾病多有反應低下的共同表現,如新生兒肺炎新生兒敗血症新生兒缺血缺氧性腦病新生兒低血糖新生兒寒冷損失、新生兒貧血等等,幾乎各種疾病進展到一定程度,均可出現反應低下,因此,反應低下在新生兒疾病中是非常常見的表現之一,應及時查明病因及時給予正確治療,以使新生兒轉危為安。

2 新生兒反應低下 -病因

新生兒反應低下新生兒反應低下
1.缺氧缺血性腦病圍生期窒息后缺氧缺血性腦病是新生兒早期表現反應低下最常見的原因。

2.敗血症感染可發生於宮內、產時或產後。

3.呼吸衰竭新生兒缺氧時很快進入抑制狀態出現反應低下等表現。

4.低體溫一般認為體溫低於35℃以下時,反應便遲鈍至33℃以下呈半昏迷狀態。

5.低血糖小於胎齡兒及早產兒發生低血糖時常首先表現反應低下有時反應低下成為惟一癥狀。

6.中樞神經系感染早產兒化腦可僅表現反應低下。足月兒在化膿性腦膜炎出現反應低下,提示病情增重。

7.藥物母親分娩前用過降壓藥或麻醉藥,如妊娠高血壓綜合征母親分娩前用大量硫酸鎂靜脈滴注嬰兒可發生高鎂血症而表現反應低下,甚至呼吸受抑制;母親分娩前2h內用派替啶等麻醉藥,不僅使新生兒易發生初生窒息,並且生后表現反應低下。

8.其他新生兒期許多疾病如脫水酸中毒、心功能不全休克、貧血、顱內出血21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭時,均可表現反應低下。

3 新生兒反應低下 -發病機制

新生兒反應低下新生兒反應低下
1.新生兒覺醒狀態的檢查新生兒神經系統發育不成熟,中樞神經功能不完善與成人有很大差別通常用於兒童及成人的神經功能檢查方法對新生兒常鵻不適用。為新生兒檢查神經反射時必須注意不同胎齡的嬰兒對外界刺激的反應可有很大不同臨床常用神經反應及神經反射檢查作為胎齡評估方法之一。

生后最初幾天,新生兒每天約有20h處於睡眠狀態,為新生兒做神經反應檢查時,應先將嬰兒喚醒喚醒新生兒最常用方法鵻是用食指和拇指輕輕搖動嬰兒胸部,響聲亮光和彈足底也可用來喚醒嬰兒。所謂覺醒是指眼睛睜開,頭部和四肢活動,面部表現動作或哭叫。應注意肢體有活動並不等於就是大腦皮質反應例如給嬰兒足底一個疼痛刺激下肢可屈曲回收這僅是脊髓反射。所謂大腦皮質覺醒應包括面部表情和(或)全身性運動胎齡28周以下早產兒無覺醒反應,肢體幾乎無張力;28~30周早產兒有覺醒反應,但肢體張力很差。胎齡愈小覺醒狀態持續時間愈短為新生兒尤其早產兒檢查反應狀態時必須注意以上生理特點。

2.評估嬰兒的反應水平新生兒的覺醒狀態對評估嬰兒的反應水平有密切關係Brazelton將新生兒生理情況下的覺醒狀態根據行為表現分為以下6個狀態。

(1)深睡:閉眼,呼吸規律肢體及軀幹無運動給強刺激時遲遲才醒,不易轉變到另一狀態。

(2)淺睡(快速動眼相睡眠):眼瞼閉合,眼球快速轉動呼吸不規律,給強刺激易喚醒容易轉變到另一狀態。

(3)瞌睡:眼睛睜開或閉合,肢體及軀幹動作少且短暫。

(4)安靜覺醒:眼睛睜開,眼球對外界刺激有反應,肢體活動少。

(5)活動覺醒:眼睛睜開,肢體活動多而有力。

(6)哭:哭聲有力不易使哭聲停止。

在不同覺醒狀態下,新生兒的反應水平也不同為新生兒做神經反應檢查時最好在安靜或活動覺醒狀態下進行。檢查時輕輕擺動嬰兒或用手指搖動胸部,喚醒嬰兒使保持最合適的覺醒狀態若在深睡狀態下進行則將錯誤地判斷為無反應或活動能力減弱。檢查時環境溫度應保持在27~30℃防止過高溫或寒冷刺激影響檢查結果。

4 新生兒反應低下 -臨床表現

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新生兒在中樞神經系統疾病和其他如重症感染、休克、脫水酸中毒代謝紊亂、貧血、低體溫和呼吸衰竭等時,均可表現反應低下

1.缺氧缺血性腦病生后第1天常表現激惹2~3天後反應低下逐漸明顯出現嗜睡、遲鈍和淺昏迷等意識障礙,四肢肌張力減退上肢比下肢更明顯,做牽拉反應時頭向後垂與軀幹成90°角擁抱反射吸吮反射減弱或消失常伴有驚厥和顱內壓增高。常有腦水腫重者合併蛛網膜下腔出血或腦實質內出血。

2.敗血症常以反應低下、拒乳為最先出現的癥狀可無發熱甚至體溫不升,早產兒更為常見。常伴有黃疸、皮疹、腹脹及肝脾增大可出現皮色蒼白肢端涼、皮膚毛細血管再充盈時間延長及心音低鈍等休克表現。

3.呼吸衰竭新生兒缺氧時與乳幼兒不同,不表現煩躁不安甚至驚厥,新生兒尤其早產兒很快進入抑制狀態,表現精神萎靡反應低下、肌張力減退;呼吸減慢,甚至出現呼吸節律不齊或呼吸暫停。若為重症Ⅱ型呼衰,患兒反應更差鵻,雖吸氧也不能使反應好轉和呼吸改善,需用呼吸器作機械通氣。

4.低體溫體溫低於35℃以下時反應便遲鈍,至33℃以下呈半昏迷狀態因寒冷刺激、保溫不夠使體溫下降致反應遲鈍者復溫后隨著體溫上升反應轉佳因原發疾病加重、攝食和產熱減少而使體溫下降,引起反應遲鈍者,常有其他原發疾病的表現特點,如新生兒肺炎新生兒敗血症等等。

5.低血糖表現反應低下有進食不足或窒息史應考慮是否有低血糖。

6.中樞神經系感染足月新生兒在化膿性腦膜炎早期常表現激惹,對刺激過敏病變進展至一定程度可出現反應低下提示病情增重早產兒化腦可無激惹,僅表現反應低下常伴有驚厥前囟緊張和其他感染癥狀,腰穿可確診。

7.藥物母親分娩前用過降壓藥或麻醉藥,如硫酸鎂派替啶等,使新生兒易發生初生窒息並且生后表現反應低下,肌張力減退和呼吸淺弱甚至呼吸受抑制。

8.其他新生兒期許多疾病如脫水酸中毒心功能不全、休克貧血、顱內出血、21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭時均可表現反應低下。

5 新生兒反應低下 -併發症

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視原發疾病不同而有不同併發症,如缺氧缺血性腦病可合併蛛網膜下腔出血或腦實質內出血;中樞神經系感染和敗血症,若出現皮色蒼白、肢端涼皮膚毛細血管再充盈時間延長及心音低鈍等,則應考慮合併休克因反應低下常為臨床各種疾病病情較重或病情進展的一組表現若不能有效控制病情易發生各種併發症對反應低下患兒的檢查應著重在呼吸衰竭循環衰竭休克高熱和體溫不升,以及神經系統檢查等等。診斷:新生兒如有反應低下,首先要判定反應低下程度其次檢查伴隨癥狀,做必要的輔助檢查,儘快確定原發疾病以下各項檢查內容可作參考。

1.意識障礙檢查新生兒意識障礙的方法是給新生兒刺激,包括痛覺刺激,觀察有無反應及反應程度刺激方法可用手輕搖胸部,也可用手指彈足底,如無反應可用針刺作痛覺刺激。Fenichel將新生兒意識障礙分為4種狀態。

(1)嗜睡:很容易喚醒但不易保持覺醒狀態。

(2)遲鈍:用非痛性刺激可以喚醒,但醒來很遲且不完全清醒不能保持覺醒狀態。

(3)淺昏迷(昏睡):只有疼痛刺激才能喚醒。

(4)昏迷:疼痛刺激也不能喚醒。

2.肌張力減退新生兒肌張力減退既可以是神經系統或肌肉病變的一個癥狀,也是許多全身疾病嚴重時中樞神經系統受抑制的一種表現。肌張力減退表現為雙下肢外展雙臂鬆軟,肘膝關節活動範圍加大,肢體被動運動時無抵抗做牽拉反應時拉嬰兒雙手從仰卧到坐起時,頭往後垂不能與軀幹保持在一直線上幾秒鐘直立托起時頭不能垂直四肢鬆軟搖晃;水平托起時,頭和四肢軟弱無力地下垂新生兒肌張力減退常伴隨哭聲微弱吸吮無力吞咽困難,自主運動明顯減少。

3.體格檢查重點檢查維持生命的能力和伴隨癥狀生命體征如體溫心率、呼吸和血壓均應及時記錄。神經系統檢查包括頭圍、囟門壓力有無驚厥、呼吸節律、眼球運動瞳孔大小及對光反應,以及原始反射均應一一詳細檢查必要時檢查眼底觀察有無視盤水腫及眼底出血。對反應低下患兒的檢查應著重在呼吸衰竭、循環衰竭、休克高熱和體溫不升,以及神經系統檢查。

6 新生兒反應低下 -鑒別診斷

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新生兒期各種疾病進展到一定程度幾乎均會出現反應低下應詳詢病史結合臨床癥狀、體征和相應的實驗室、輔助檢查,明確診斷和鑒別診斷。

1.中樞神經系統病變

(1)中樞神經系統感染:新生兒化膿性腦膜炎出現反應低下,提示病情增重。常伴有驚厥前囟緊張和其他感染癥狀,腰穿可確診。

(2)缺氧缺血性腦病:多為足月兒,有宮內窘迫和嚴重窒息史;先表現激惹,以後出現反應低下生理反射減弱或消失常伴有驚厥和顱內壓增高。腦電圖、腦CT和腦B超檢查可助鑒別診斷。

2.低體溫的鑒別因寒冷刺激保溫不夠,使體溫下降致患兒反應低下,復溫治療后,隨體溫的恢復,反應即轉佳;如由於原發疾病較重引起低體溫致患兒反應低下,常見嚴重原發病症和併發症如新生兒感染性疾病,隨病情發展常出現反應低下表現。

(1)新生兒硬腫症:系指新生兒期由多種原因引起鵻的皮膚和皮下脂肪變硬伴有水腫低體溫的臨床綜合征。單純由寒冷引起者又稱新生兒寒冷損傷綜合征,重症多合併多器官功能損害臨床特徵為體溫不升、皮膚硬腫和多系統功能損害。

(2)新生兒敗血症:臨床最大特徵是表現缺乏特徵性常以反應低下、拒乳作為最先出現癥狀加上病史有宮內感染產時感染或產後感染史,實驗室檢查血培養陽性,外周血白細胞增多、血小板數減少,C-反應蛋白明顯增加有助於診斷。

(3)新生兒肺炎:一般狀況較差反應低下哭聲無力、拒奶嗆奶及口吐白沫、呼吸淺快不規則等病情變化快易發生呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命。

3.低血糖各種病因引起的低血糖症(參見新生兒低血糖症)小於胎齡兒及早產兒發生低血糖時常首先表現反應低下有時反應低下成為惟一癥狀結合病史,生后3天內有進食不足或窒息史等臨床表現特點和血糖監測可作診斷。

4.藥物引起母親分娩前用過降壓藥,嬰兒生下后反應低下等表現,結合嬰兒血鎂>1.75mmol/L(3.5mEq/L)即可診斷;母親分娩前2h內用派替啶等麻醉藥,有初生時窒息和生后反應低下表現,可診斷。

新生兒期許多疾病如脫水酸中毒心功能不全、休克、貧血顱內出血、21-三體綜合征以及急性腎功能衰竭等,均可結合病史臨床特點和實驗室檢查確診。

7 新生兒反應低下 -治療

主要是原發病的治療加強護理、防止併發症,並加強支持治療。

8 新生兒反應低下 -預防

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預后:反應低下並非特異性,只是提示各種疾病病情已達嚴重程度的一個表現,若同時伴有心率、呼吸減慢或體溫下降則病情已危重需緊急處理。

預防:1.做好孕期和圍生期保健盡量避免早產產傷、窒息。

2.提供良好的環境和清潔的用具有適宜的室溫和濕度,一般產房和嬰兒室的溫度最好在24℃左右新生兒室應嚴格執行消毒隔離制度,給新生兒提供良好的環境和清潔的用具杜絕各種交叉感染的機會。

3.加強新生兒護理嚴冬季節出生的小兒應注意保暖做好皮膚、黏膜、臍部的清潔護理,減少皮膚感染的機會。     

4.合理餵養提倡母乳餵養合理餵養,以保證小兒營養和熱量的需求。

5.其他有羊膜早破及出生時羊水混濁者,應立即給予抗生素預防感染有窒息、缺氧者給予吸氧積極預防和治療新生兒感染和各種疾病。

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