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新生兒喉喘鳴

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新生兒喉喘鳴(laryngealstridorofnewborn)指出生時或出生后數周內出現的喉部喘鳴。喉喘鳴分為先天性單純性喉喘鳴和後天性外傷性喉喘鳴。先天性喉喘鳴是由於先天性喉軟骨發育不良,導致喉部狹小所引起的。而後天喉喘鳴是因為在吸氣或呼氣時氣流通過氣道的狹窄段發生湍流所致,可由多種病因造成氣道狹窄段。重者可致呼吸困難甚或呼吸衰竭。

1 新生兒喉喘鳴 -病因

喉喘鳴多由喉部或靠近喉部組織的疾病所致。常見的原因如下:

1 先天性先天性單純性喉喘鳴(喉氣管軟骨軟化症),先天性喉氣管發育異常(喉蹼、會厭兩裂、會厭過大、聲門下狹窄、氣管狹窄等)先天性大血管異常(雙主動脈弓)先天性喉囊腫或腫瘤(喉囊腫、喉血管瘤、喉乳頭狀瘤、喉內甲狀腺等)。主要是因為喉部組織過度軟弱,吸氣時喉部向內塌陷,堵塞喉腔上口而發生的喘鳴,故又稱為喉軟化症。這種喉鳴癥狀常在18~24個月逐漸自行消失,不需特殊處理,但要注意護理,避免感冒,個別嚴重的小孩可出現呼吸困難和口唇青紫。

2 後天性外傷性喉喘鳴(產傷喉水腫、獲得性聲門下狹窄),神經性喉喘鳴(聲帶麻痹、喉部神經肌肉不協調)。

3 聲帶麻痹。支配聲帶的神經叫喉返神經,如果喉返神經受到損傷就會出現喉鳴。由於左側喉返神經較長和較為扭曲,出生時易受到損傷,另外,心血管、肺或食道的病變,可壓迫喉返神經引起喉鳴。

4 先天性喉部腫瘤。新生兒喉部腫瘤主要表現為喉喘鳴,重者發生呼吸困難、青紫,做喉部CT、喉鏡可以及早發現喉咽部的發育異常、腫瘤。

5 先天性大血管異常。大血管發育不良或位置不正常,可以形成緊縮的血管環壓迫氣管和食道,孩子多在出生時或生后不久即出現持續性喉鳴,以呼氣時更明顯,嚴重者有呼吸困難,進食時喘鳴加重。由於血管環不能隨患兒生長而相應增大,故其壓迫癥狀會越來越重,要及早手術治療。

6 先天性小下頜畸形。這種孩子除了在出生不久即出現喉鳴、打鼾、呼吸困難外,還有特殊的面容:下頜短小,典型的呈「鳥狀面容」,舌頭后墜,堵住呼吸道,多數孩子有齶裂,或伴有先天性心臟病、眼外凸、腦發育異常、肢體畸形等。

7 貓叫綜合征。這是一種染色體病,因患兒多有喉部發育異常,故常有貓叫樣哭聲,典型的病兒常有特殊面容:如小頭、圓臉、眼距寬、耳位低等。有些患兒無貓叫樣哭聲,卻表現為出生不久出現呼吸困難,可有吸氣時喉鳴。

總之,引起新生兒喉喘鳴的原因很多,很容易誤診。一旦發現孩子有喉喘鳴應及時去醫院做喉鏡檢查,有條件者應做喉部CT,以免貽誤治療。

2 新生兒喉喘鳴 -發病機制

新生兒喉喘鳴新生兒喉喘鳴

新生兒喉喘鳴是由於在吸氣或呼氣時氣流通過氣道的狹窄段發生湍流所致。

1 生理解剖特點新生兒由於氣道管徑較小,而易發生狹窄。而支持氣道的軟骨又發育不良,使其容易發生扭曲和萎陷,因此新生兒氣道比其他年齡組小兒更易發生生理性的狹窄。

在解剖學上氣道可分為三部分:①聲門上段:包括鼻、鼻咽腔口咽腔和下咽部。②喉段(聲門段):包括聲帶聲門下區頸部氣管段。③胸內段:包括胸腔內的氣管和支氣管。

2 吸氣性喉鳴聲門上段是新生兒最薄弱的部分。此部位的梗阻性疾病常可引起吸氣性喉鳴。如:小頜或巨舌畸形都可因舌向後倒阻塞氣道。

3 雙相性喉鳴喉部是新生兒氣道解剖學上最狹窄的部分。此處的疾病如先天性喉軟化聲帶麻痹、聲門下狹窄喉蹼聲門下血管瘤和喉囊腫等均可引起喉部梗阻,氣流在吸氣和呼氣時均同樣受到影響,因此表現為典型的雙相性喉鳴。

4  呼氣性的喉鳴胸腔內氣管和支氣管的先天性異常相對比較少見。如氣管軟化、氣管狹窄、先天性大血管異常壓迫氣道或反覆發作胃食管反流引起的氣道炎,均可造成此段的氣道梗阻。而表現為呼氣性的喉鳴。

3 新生兒喉喘鳴 -臨床表現

新生兒喉喘鳴新生兒喉喘鳴治療設備
1 先天性單純性喉喘鳴先天性單純性喉喘鳴是指喉部組織過度軟弱,吸氣時向內塌陷堵塞喉腔上口而發生的喘鳴喉組織軟弱可能系妊娠期營養不良,胎兒的鈣或其他電解質缺少或不平衡所致,故又稱為喉軟化症,是新生兒期喉喘鳴最常見的原因,約佔新生兒喉鳴的60%~70%。喉鳴多為高音調雞鳴樣的喘鳴聲,也可為低音調的震顫聲,一般只在吸氣時發生重者呼氣時也可發聲。癥狀多為間歇性睡眠或安靜時消失,啼哭和躁動時明顯俯卧時減輕或消失,仰卧時明顯喉鳴時可同時伴有胸骨上窩、肋間和上腹部凹陷,但生長發育良好哭聲正常。喉鳴癥狀常在18~24個月間逐漸自行消失不需特殊治療個別嚴重病例可出現呼吸困難和發紺。

2 聲帶麻痹聲帶麻痹也是新生兒喉鳴的常見原因,僅次於喉軟化症。以單側聲帶麻痹較為常見,多在左側,這是由於左側喉返神經較長和較為扭曲,出生時易受牽拉和損傷,可同時伴有同側的其他周圍神經損傷如面神經麻痹臂叢神經癱瘓和膈神經麻痹等。若無明顯產傷史或周圍神經損傷時單側的聲帶麻痹,應注意除外心血管、肺或食管的病變,因為左側喉返神經環繞主動脈弓動脈導管開口遠端易受擴張的大血管牽張。右側喉返神經位於左鎖骨下動脈下而受到保護、故而單獨的右側聲帶麻痹極為罕見。單側聲帶麻痹的喉鳴為雙相性常伴聲嘶或失音無發紺及餵養困難多能自行緩解而不需治療雙側聲帶麻痹多屬中樞性系由於產前或產時缺氧損傷腦幹所致可同時伴有吞咽困難及其他腦神經損傷常有哭聲低弱、高音調的雙相喉鳴和呼吸窘迫,有時需要氣管插管或氣管切開部分患兒可自行緩慢恢復,故進一步的手術干預應延遲至4歲以後。

3 先天性喉氣管發育異常本組疾病包括各種產生喉氣管狹窄的解剖學異常先天性喉蹼出生時即有喉鳴發聲嘶啞或低弱,蹼大者可有呼吸困難,必須及早確診及治療先天性聲門下彈性圓錐組織肥厚或環狀軟骨畸形,皆可引起聲門下腔狹窄梗阻嚴重者出生時即有喉鳴但發音和哭聲正常先天性氣管狹窄可由氣管本身病變(氣管軟骨環缺如氣管環軟化、氣管蹼、氣管囊腫等)或氣管外病變(頸部腫瘤縱隔腫瘤或血管異常等)壓迫所致。患兒多於出生時或出生后不久即有持續性喉鳴,以呼氣時更為明顯哭聲和發音正常。嚴重者可有呼吸困難。

4 先天性大血管異常大血管異常是由主動脈弓發育不良或起自主動脈的一支或數支大血管的位置不正引起當這些異常的血管形成緊縮的血管環時可壓迫氣管或食管雙主動脈弓形成的血管環最緊多在出生時或生后不久即出現持續性喉鳴以呼氣更為明顯,嚴重者有呼吸困難和發紺,咽下困難並不多見,但進食可使喉鳴加重。由於雙主動脈弓形成的血管環不能隨患兒生長而相應增大,故其壓迫癥狀隨著患兒的長大而越來越重需要及早進行外科矯形。其他一些由迷路的大血管(如右位主動脈弓、迷路的鎖骨下動脈無名動脈、肺動脈等)和動脈韌帶或動脈導管形成的血管環多為開放性的且可隨患兒生長而相應增大因此很少在新生兒期出現癥狀。

5 先天性喉囊腫或腫瘤先天性喉囊腫喉內甲狀腺或喉部腫瘤(血管瘤乳頭狀瘤)都可引起新生兒喉喘鳴。表現為啞音或失音的雙相性喘鳴,呼吸困難的程度以腫物的大小而定。附近組織的腫瘤如頸部水囊瘤、甲狀腺舌導管囊腫先天性巨舌或在舌底部的迷走甲狀腺和先天性甲狀腺腫雖可引起呼吸窘迫,但很少引起喘鳴。

6 其他喉部神經肌肉易興奮和不協調性也可能是產生喉鳴的一個因素,由於新生兒迷走神經興奮性偏高,呼吸道和胃腸道的輕微刺激,即可成為病理性衝動,經迷走神經傳入纖維作用於第四腦室底部的發音中樞而引起喉鳴,膽鹼能阻滯葯(東莨菪鹼阿托品)是阻滯神經性喉鳴的有效藥物。另外,長期氣管插管機械通氣的患兒,由於聲帶或環狀軟骨損傷引起局部水腫或繼發聲門下狹窄拔管后常可出現喉鳴,發生率約為插管患兒的10%採用質軟的氣管導管熟練的插管技術、良好的固定和拔管前應用地塞米松可以減少此併發症的發生。

4 新生兒喉喘鳴 -診斷

根據病史及癥狀,一般不難做出新生兒喉喘鳴診斷。而病因診斷除根據病史及臨床特點外,應採用直接喉鏡或纖維喉鏡檢查,以確定喉部畸形的性質。直接喉鏡檢查常能明確先天性單純性喉喘鳴,喉部囊腫腫瘤喉蹼會厭過大、會厭兩裂及聲帶麻痹等的病因診斷,但聲門下和氣管的病變須進行支氣管鏡檢查確診。必要時做X線攝片及食管吞鋇檢查等,以儘早明確新生兒喉鳴的病因診斷。新生兒喉喘鳴非常容易誤診,必須排除引起喉喘鳴的其他病理因素(如佔位病變,先天性綜合征等)方可擬診先天性單純性喉喘鳴;新生兒甲狀舌管囊腫是新生兒喉喘鳴的常見原因之一,建議將喉鏡檢查作為喉喘鳴患兒的常規篩選手段,有條件者可進行喉部CT掃檢查。

5 新生兒喉喘鳴 -鑒別診斷

新生兒喉喘鳴悉心呵護
通過病史有無產傷有無不適當操作損傷了喉返神經,有無氣管插管機械通氣史,以及母親孕期營養狀況,有無低鈣血症表現等,加之直接喉鏡檢查和影像學檢查可使我們鑒別是先天性還是後天性喉鳴,並明確各種病因診斷。

為了排除嬰兒性手足搐搦症中所見的喉痙攣,有時需要測定血清鈣。此外尚應與下列疾病相鑒別:

1 喉部其他疾病先天性喉囊腫可發生在聲門上區或會厭附近,在新生兒期表現喉喘鳴及吸氣性呼吸困難。當側卧或頭後仰時,癥狀可有不同程度的緩解。一般無聲嘶進行直接喉鏡或纖維喉鏡檢查,即可確診應儘早行摘除手術。

2 氣管異常先天性氣管蹼氣管狹窄等都可引起喘鳴。氣管軟骨環軟弱畸形島狀殘餘或缺如,馬蹄形氣管環變平,均可使氣管壁軟弱,抵抗不住氣管腔外的壓力或因氣管壁的膜部貼近氣管前壁,使氣管會厭萎陷均可發生喉喘鳴。此外,亦可繼發於氣管或支氣管長期受壓而引起喉鳴或呼吸困難,如頸部腫瘤腫大的淋巴結及胸腺肥大,均可壓迫氣管及支氣管導致繼發性軟化而引起喉鳴及呼吸困難。胸片氣管碘油造影、纖維支氣管鏡胸部螺旋CT等檢查有助診斷。

3 小下頜其特點為下頜小、舌厚短或相對較大吸氣有鼾鳴音並有明顯吸氣性呼吸困難當吸氣時,患者下頜向後口緊閉內縮,舌根向後墜軟齶上提使鼻咽腔堵塞,造成嚴重呼吸困難,以劍突內陷最為明顯,因此臨床上有時誤認為先天性漏斗胸如令患兒取側卧或俯卧位,用手托起下頜,呼吸困難當即緩解病兒常因呼吸困難不能正常哺乳,以致營養不良,併發呼吸道感染。一般只置患兒於側卧位,有時用簡單的下頜支架將下頜舉起,亦可沿口角放入一硅膠管改善通氣。

6 新生兒喉喘鳴 -檢查

新生兒喉喘鳴CT檢查
實驗室檢查:
嬰兒性手足搐搦症中所致的喉痙攣,可有血鈣偏低;並有感染時外周血白細胞和中性粒細胞增高。

其它輔助檢查:
1 直接喉鏡檢查是最重要的診斷方法先天性單純性喉喘鳴直接喉鏡檢查見喉組織軟而鬆弛,吸氣時喉上組織向喉內捲曲,呼氣時吹出,若用直接喉鏡將會厭挑起或伸至喉前庭時喉鳴聲消失,即可確定診斷。喉部囊腫腫瘤會厭兩裂及聲帶麻痹等均只有通過喉鏡檢查才能明確診斷。

2 支氣管鏡檢查聲門下和氣管的病變須進行支氣管鏡檢查才能確診,必要時用氣管鏡檢查。

3 X線檢查頸部和胸部正側位X線攝片及食管吞鋇檢查,對診斷新生兒喉鳴的病因有幫助。

4 超聲檢查必要時做心臟超聲檢查,可助新生兒喉鳴的病因診斷。

7 新生兒喉喘鳴 -治療

新生兒喉喘鳴著名醫師
主要針對原發病對症治療。

1 一般治療加強護理預防感冒腹瀉等誘發因素多曬太陽,預防併發症發生先天性單純性喉喘鳴一般不需特殊治療,只需加強護理注意,預防呼吸道感染,至18~24個月後,隨著喉腔增大喉組織漸變正常,喉鳴即漸消失。囑其家長平時注意預防受涼及受驚,以免發生呼吸道感染和喉痙攣,加劇喉阻塞。注意維持水電解質及酸鹼平衡同時給予足量鈣劑,及時添加輔食等輔助治療。如發作較重,吸氣困難可調整嬰兒體位取側卧位可減輕癥狀並對症治療。

2 有呼吸道感染時有肺炎者給予抗生素治療,併發呼吸衰竭患兒可使用機械通氣;肺部聽診有痰鳴,給予超聲霧化吸痰以及經常拍背做好呼吸道護理等。

3 喉頭水腫者嚴重者使用地塞米松及10%葡萄糖酸鈣消除水腫;個別患兒可使用解痙平喘藥物偶有嚴重喉阻塞者,可行氣管切開術。

4 神經性喉喘鳴對於神經性喉喘鳴可試用東莨菪鹼,劑量從小劑量開始每次0.02mg/kg靜脈滴注,1次/d,若無效可逐漸加量至每次0.04~0.06~0.08mg/(kg·d),用至喉喘鳴癥狀消失。

5 低鈣性喉喘鳴嬰兒性手足搐搦症中所見的喉痙攣至喉喘鳴應用鈣劑和維生素D治療。

6 手術治療先天性喉、氣管發育異常大血管異常及先天性喉囊腫腫瘤等引起呼吸困難者均須及早手術治療。聲門下狹窄的治療須根據梗阻程度而定,輕者不需特殊治療俟喉腔增大后癥狀自然消失。重者須作氣管切開術。

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