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新生兒心律失常

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新生兒心律失常是指由於心肌自律性、興奮性和傳導性改變而引起的不同於正常心臟搏動節律的異常心律,包括頻率節律心臟搏動部位或心電活動順序的異常。新生兒心律失常多為功能性及暫時性,但也有少數嚴重心律失常,可引起新生兒猝死因此對新生兒心律失常不可掉以輕心,應密切觀察積極治療臨床上較常見的心律失常有陣發性室性心動過速、竇性心動過緩、房性及結性期前收縮、室性期前收縮、房室傳導阻滯等。

1 新生兒心律失常 -病因

新生兒心律失常心電圖
1.病因新生兒心律失常可發生於宮內或生后,宮內發生時稱為「胎兒心律失常」,出生后發生心律失常的病因是多方面的常見病因如下:

(1)各種器質心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌炎心肌病等

(2)各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血症上呼吸道感染腸道感染等。

(3)新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見原因。其他圍產因素(即胎兒分娩前後母親和胎兒的異常)如孕母產前及產程中用藥胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內窘迫等皆可引起心律失常。

(4)水、電解質平衡紊亂如低血鉀、高血鉀、低血鈣酸中毒等及某些藥物如洋地黃等。

(5)新生兒心導管檢查及心外科手術

(6)健康新生兒可以發生心律失常其原因可能與其傳導系統發育不成熟有關

2.新生兒心律失常分類

(1)竇性心律失常:竇性心動過速竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏病態竇房結綜合征(竇房結功能不良)。

(2)異位搏動及異位心律:過早搏動(房性、結區性、室性)、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室撲動及顫動

(3)傳導異常:竇房傳導阻滯房室傳導阻滯束支傳導阻滯、預激綜合征。

2 新生兒心律失常 -發病機制

新生兒心律失常健康快樂
1.激動起源失常心臟內許多部位均有自律細胞,具有自律性,其電生理基礎是4相舒張期自動除極化活動正常時竇房結自律性最強,發放衝動的頻率最快以下依次為心房特殊傳導組織、交界區、希氏束束支及浦肯野纖維由於竇房結舒張期自動除極化速度最快較早達到閾電位而發放衝動並傳導到心臟各處.其他部位的起搏細胞在膜電位上升到閾值前已被竇房結傳來的衝動提前激動因此其自律性被抑制當心肌發生病變,如損傷缺血、缺氧等,使竇房結受到抑制則其下方的自律細胞被迫發放衝動這是一種保護性機制,可產生逸搏或逸搏心律。若病變心肌細胞的自律性異常增高發放衝動的頻率加快,超過竇房結,則產生主動性異位節律。發生1次或連續兩次者為期前收縮3次或3次以上者為心動過速,異位搏動連續發生而頻率更快但規則者為撲動不規則者為顫動。

2.激動傳導失常

(1)傳導阻滯:心臟的激動若不能按正常的速度和順序到達各部位則為傳導失常又可分為生理性和病理性前者指激動在傳導過程中適逢傳導系統的絕對不應期或相對不應期在遇到絕對不應期時激動不能下傳,遇到相對不應期時傳導變慢,也稱干擾干擾最常發生的部位是房室交界區,如果連續3次以上在房室交界處發生干擾則稱干擾性房室分離病理性傳導失常是由於傳導系統的器質性改變,不應期病理性延長所產生的傳導障礙,亦稱病理性傳導阻滯大部分緩慢心律失常即由此所產生。

(2)折返:折返是室上性快速心律失常發生的常見機制尤其多見於預激綜合征完成折返的條件是:單向阻滯區;傳導減慢;折返激動前方心肌較快地恢復了應激性這樣激動在單向阻滯區近端前傳導受阻便經另一徑路下,然後通過單向阻滯區逆傳,此時如原興奮部位已脫離不應期激動便可重新進入環路如此重複循環而產生折返心律。

3.激動起源失常伴傳導失常屬於此類的有并行心律、反覆心律異位心律合併傳出阻滯等。

(1)并行心律:并行心律(parasystole)是指心臟內除竇性起搏點外還存在著另一個經常活動著的異位起搏點;異位起搏點的周圍有傳入性阻滯的保護使竇性衝動呈完全性傳入阻滯,它能按本身的頻率發生激動而不受正常竇性激動的影響為此兩個起搏點並列發出激動。在異位起搏點無傳出阻滯的情況下,只要周圍心肌不處於不應期即可外傳便形成一次異位性期前收縮,亦可形成并行心律性心動過速并行心律性期前收縮的特點是配對時間不等,常有融合波長異位搏動間期是短異位搏動間期的簡單倍數。

(2)心室晚電位:心室晚電位(ventricularlatepotential)是心室某部小塊心肌中在舒張期內有延遲出現的碎裂電活動(delayedfractionatedelectricalactivity);這些碎裂電活動一般出現在ST段內故稱為心室晚電位其特徵是低振幅高頻的多形性尖波,尖波之間有時有等電位線。心室晚電位的出現說明在小塊心肌中互相隔離的各個肌束存在著不同步的電活動,由於不同步的電活動,就有可能為折返激動的發生提供了條件也可能是由於心肌纖維之間的連接太少,使之發生緩慢傳導為折返激動提供了重要因素。因此它不但可以產生期前收縮,往往還可以發生惡性室性心律失常。

3 新生兒心律失常 -癥狀

新生兒心律失常寶寶
1.新生兒心律失常的發病特點

(1)功能性及暫時性心律失常多見

(2)傳導系統紊亂髮生率高。

(3)常可自行消失預后較年長兒及成年人好

(4)心律失常的預后取決於引起心律失常的原發病

2.一般臨床表現心律失常時由於心率過快過慢以及房室收縮不協調等而引起血流動力學的改變,對血流動力學影響的程度視心臟是否正常及心臟代償功能如何而定常見的癥狀有心悸乏力頭昏,嚴重的可發生暈厥休克、心力衰竭嬰兒可突然出現面色蒼白拒食、嘔吐嗜睡等。陣發性心動過速的患兒常有反覆發作的歷史。

有些心律失常除頻率、節律等的改變還可出現心音的改變如第一度房室傳導阻滯時,第1心音減弱。陣發性室上性心動過速時第1心音加強。心房顫動時心音強弱不一,完全性房室傳導阻滯時第1心音有時很響稱為「大炮音」。

3.竇性心動過速

(1)引起竇性心動過速常見原因:新生兒竇性心動過速多為交感神經興奮性增高,體內腎上腺素活性增強的結果常見於:

①生理因素:健康新生兒於哭叫活動增多、餵奶后。

②病理因素:

A.全身性疾病:新生兒發熱、貧血各種感染、休克心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺素等應用后。

B.器質性心臟病:某些器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。

(2)竇性心動過速頻率:新生兒竇房結髮放激動過速,頻率超過正常範圍上限稱為竇性心動過速一般認為足月兒竇性心率上限為179~190次/min早產兒上限為195次/min新生兒竇性心動過速時心率可達200~220次/min有作者報道新生兒竇性心動過速最快心率可達260次/min。

4.竇性心動過緩新生兒竇房結髮放激動過緩,頻率低於正常範圍下限稱為竇性心動過緩。一般認為足月兒竇性心率下限為90次/min有報道足月兒入睡時心率可慢至70次/min。早產兒略低於足月兒心電圖具備竇性心律的特點。

新生兒竇性心動過緩多為副交感神經興奮性增高所致也可由竇房結異常引起,見於以下情況:

(1)正常新生兒的某些生理活動如打嗝吞咽哈欠排尿排便等可引起竇性心動過緩,小早產兒甚至鼻飼時也可有明顯的竇性心動過緩。刺激副交感神經如壓迫前囟眼球刺激鼻咽部頸動脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動過緩,心率可慢至80次/min左右。

(2)某些器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變影響竇房結時心內直視手術損傷竇房結時,都可引起竇性心動過緩。

(3)新生兒呼吸暫停發生時或發生后、胎兒宮內窘迫新生兒窒息、低體溫嚴重高膽紅素血症、甲狀腺功能低下、顱內壓升高(見於顱內出血、顱內感染等)電解質紊亂如高血鉀,以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁、母親用β-受體阻滯葯等,皆可引起竇性心動過緩。

5.竇房結功能不良1985年Rein等報道新生兒及嬰兒竇房結功能不良(sinusnodedysfunctionSND)系指竇房結因某些病理的原因或由於自主神經功能紊亂不能正常發出衝動或衝動傳出受阻而發生的一系列臨床表現如竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯、心動過緩-過速綜合征昏厥、呼吸暫停、心搏驟停等。

新生兒心律失常新生兒心律失常
6.癥狀性SND系由於新生兒,尤其是早產兒低體重兒竇房結暫時發育不完善,某些疾病和新生兒窒息缺氧呼吸暫停肺透明膜病、肺炎、血液黏滯,易使其缺血、缺氧而出現一系列癥狀。

7.非癥狀性SND系指由於竇房結先天性發育異常(如竇房結先天缺如)器質性心臟病如先天性心臟畸形致竇房結結構異常、病毒性心肌炎等心肌炎症致竇房結變性壞死,以及心外科手術損傷竇房結等引起的一系列臨床表現。

除原發病外主要的癥狀為發紺、呼吸急促心率改變以心率緩慢為主,可有漏搏也可有慢-快心率交替,嚴重者有驚厥昏迷、心搏驟停等。

8.陣發性室上性心動過速陣發性室上性心動過速是新生兒常見的心律失常,是新生兒期的臨床急症之一。
陣發性室上性心動過速可發生在宮內和出生後宮內發生陣發性室上性心動過速,因其過速的心率常被誤診為宮內窘迫。出生后發生的陣發性室上性心動過速多突然起病患兒表現呼吸急促口周發紺、面色蒼白煩躁不安、拒奶、肝大等心率快而勻齊,一般230~320次/min。發作時間超過24h易發生心力衰竭。

9.多見於無器質性心臟病的新生兒,系由於心臟傳導系統發育不成熟所致,50%~58%合併預激綜合征

10.器質性心臟病如病毒性心肌炎、合併心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形房間隔缺損等。

11.非心臟疾病如新生兒窒息、感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉電解質紊亂等。

12.藥物中毒(如洋地黃)心導管檢查及心外科手術等。

13.陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速新生兒少見是需要緊急處理的嚴重的心律失常病情多較嚴重有原發病的臨床表現。由於室性心動過速致心輸出量降低可有心源性休克及心力衰竭的表現患兒面色蒼白心音低鈍,血壓下降末梢循環不良。也可出現心源性腦缺血致驚厥昏迷等。心室率一般在200次/min以下。

陣發性室性心動過速多見於嚴重的器質性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病心肌病等也可見於某些嚴重全身性疾病的終末期,或某些藥物如洋地黃等中毒、嚴重電解質紊亂以及心導管檢查、心外科手術等。

14.過早搏動過早搏動簡稱期前收縮是新生兒心律失常中最常見的一種在健康足月新生兒中發生率為2%~23%,在早產兒中的發生率更高為21%~31%。在新生兒各種心律失常中,期前收縮占的比例也最大在期前收縮中房性最多,其次為交界性及室性。

新生兒期前收縮可發生於健康兒,健康新生兒發生期前收縮的原因主要是心臟的傳導系統發育不成熟這種期前收縮多在1個月內消失。期前收縮也可發生在器質性心臟病患兒如病毒性心肌炎、先天性心臟病和各種非心臟疾病如窒息缺氧、上呼吸道感染、肺炎敗血症等新生兒電解質平衡紊亂、藥物如洋地黃中毒、孕婦產前用藥都可引起期前收縮。期前收縮還可由心導管檢查和心外科手術引起部分期前收縮可發生在宮內其原因為宮內窘迫、宮內感染等。

15.房室傳導阻滯房室傳導阻滯是新生兒期較常見的心律失常根據傳導阻滯的嚴重程度分為一度、二度三度房室傳導阻滯根據病因又可分為先天性和後天性者一度房室傳導阻滯及二度房室傳導阻滯漏搏不多者,臨床多無癥狀聽診可有心尖部第1心音低鈍,可聞漏搏。二度房室傳導阻滯漏搏多者及三度房室傳導阻滯心室率緩慢者導致心排血量減少,患兒可有呼吸困難、氣急、面色蒼白、四肢涼、血壓下降脈弱,可因心源性腦缺血致驚厥、昏迷。先天性三度房室傳導阻滯可在宮內發病一般在妊娠後期或分娩時發現胎兒心動過緩,常常誤診為宮內窘迫而行緊急剖宮產出生后心率如在56~80次/min可無癥狀,如心率慢至30~45次/min則出現癥狀三度房室傳導阻滯患兒心臟聽診時第1心音強弱不等,系因為完全性房室分離房室收縮不協調致每搏心輸出量不等所致聽診於胸骨左緣可聞Ⅱ~Ⅲ級收縮期噴射性雜音及心尖區舒張期第3心音系由心臟每搏輸出量較高引起先天性三度房室傳導阻滯大約40%伴有先天性心臟病此時可聽到先天性心臟畸形所引起的雜音。

新生兒房室傳導阻滯可分為先天性和後天性者先天性者多為三度房室傳導阻滯(完全性房室傳導阻滯)系由於胚胎髮育異常及孕婦患自身免疫性疾病,免疫抗體損傷胎兒傳導系統所致。後天性者多由器質性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病先天性心臟病以及感染、缺氧電解質紊亂藥物如洋地黃中毒等所致。一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯還可由迷走神經張力增高所致亦見於正常新生兒。

4 新生兒心律失常 -診斷

新生兒心律失常悉心呵護

心律失常主要通過心電圖檢查來確定診斷,但大部分病例通過病史及物理檢查可做出初步診斷。

1.心律失常心電圖診斷分析方法心電圖對診斷心律失常有重要意義,往往起決定性的確診作用但有些心律失常較複雜或為幾種類型心律失常夾雜在一起給診斷帶來困難因此分析心律失常心電圖必須按一定規律循序漸進必要時需藉助於梯形圖進行分析。

(1)心電圖分析方法:

①P波健康搜索:在常規導聯中首先確定有無P波,然後根據P波的形態、方向、速率及其規律性以及與QRS波群的關係健康搜索判斷激動的來源竇性P波呈鈍圓形在Ⅰ,Ⅱ,aVFV5導聯中直立,aVR導聯中倒置V1導聯中雙向健康搜索速率隨年齡而不同,每分鐘心率的正常範圍如下:1歲以下110~150次1~3歲90~130次3~6歲80~120次,6歲以上60~100次

②P-R間期:隨年齡和心率相應變化,年齡越小心率越快P-R間期越短最短為0.08s,最長為0.18s。

③QRS波群:分析QRS波群的形態和間期,有助於確定心室衝動形成的部位及心室內的興奮過程。如果QRS波群的形態與時限均屬正常,則可確定為室上性激動下傳,若QRS波群寬大畸形,則可能為心室自身節律,束支傳導阻滯室內傳導阻滯、室上性激動的心室差異性傳導或預激綜合征等。

然後再進一步分析QRS波群是間斷髮生或連續發生它與P波的關係以及P-R間期的情況以此來判斷心律失常的類型。

(2)梯形圖在心律失常診斷中的應:在分析較複雜的心律失常時,根據心電圖特點,用圖解方式說明激動起源和傳導過程而繪製出的圖形稱梯形圖。梯形圖是有橫線、垂直線和斜線繪製的線條示意圖通常用三行自上而下依次代表心房(A)房室交界處(A-V)和心室(V),在A行和V行中的垂直線分別對準P波和QRS波群的起始部,在A-V行內的斜線表示衝動在房室交界處內的傳導過程向右下的斜線表示衝動向前傳導,向右上的斜線表示衝動的逆向傳導黑點表示激動的起源,在分析複雜心律失常時有時需顯示竇房傳導關係,此時需在A行之上增加S行,S與A行之間為S-A需顯示激動在心室內傳導情況時,在V行之下增加E-V行和E行。

2.各種類型心律失常心電圖特點

(1)竇性心動過速:足月兒竇性心率上限為179~190次/min,早產兒上限為195次/min。

①P波按規律發生,為竇性P波,即在ⅠⅡaVF導聯直立,aVR導聯倒置同一導聯P波形狀相同

②P-R間期不短於0.08s(新生兒正常P-R間期最低限)

③同一導聯P-R間期差<0.12s。

(2)竇性心動過緩:心電圖具備竇性心律的特點。足月兒竇性心率下限為90次/min

(3)竇房結功能不良:

①心電圖:主要表現為反覆出現竇性心動過緩、P波形態異常竇性停搏、竇房阻滯慢-快綜合征(即在過緩心律的基礎上間斷出現室上性的快速異位心律如室上性心動過速心房撲動顫動等)等。

②確診靠阿托品試驗和食管心房調搏測竇房結功能

A.阿托品試驗:試驗前描記仰卧位心電圖然後靜脈注射阿托品0.02mg/kg注射后即刻、1、3、5、7、10、1530min各記錄Ⅱ導聯心電圖,如注射后心率不增加或增加不超過原有心率的25%或出現新的心律失常如原為竇性心動過緩,試驗后出現竇房阻滯、竇性停搏、結區逸搏等支持本病的診斷

B.食管心房調搏測竇房結功能:新生兒食管心房調搏測竇房結功能參數尚待一步研究。

(4)陣發性室上性心動過速心電圖:3個或3個以上連續而快速的室上性(房性或交界性)期前收縮,R-R間期規則,房性者可有P′波結性者無P′波或有逆傳的P′但因心率過速,P′波常不易辨認,故統稱為陣發性室上性心動過速QRS形態多數正常但可因室內差異傳導而變形發作時心跳過速可造成心肌供血不足,致ST段降低T波低平或倒置。

(5)陣發性室性心動過速心電圖:3個以上連續的室性期前收縮QRS波寬大畸形T波與主波方向相反可見與QRS波無關的竇性P波心室率150~200次/min

(6)過早搏動心電圖:新生兒期前收縮根據其起源於心房、房室交界區和心室而分為房性、交界性及室性。其心電圖特點為:

新生兒心律失常治療
①房性期前收縮:

A.P′波提前,形態與竇性P波不同。

B.P′-R間期>0.10s。

C.期前出現的P′波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波(未下傳)或繼以輕度畸形的QRS波(室內差異傳導)。D.不完全性代償間歇。

②交界性期前收縮:

A.QRS提前出現,形態與正常相同。

B.QRS前後無P′波或有逆傳P波(P′-R間期<0.10s,R-P′間期<0.20s)

C.完全性代償間歇。

③室性期前收縮:

A.提前出現的QRS波其前無P波

B.QRS波寬大畸形,時限>0.10sT波與主波方向相反

C.完全性代償間歇。

(7)房室傳導阻滯心電圖健康搜索:

①一度房室傳導阻滯:表現P-R間期延長正常新生兒P-R間期最高值為0.12s,超過此值可考慮為一度房室傳導阻滯。

②二度房室傳導阻滯:分為Ⅰ型及Ⅱ型。

Ⅰ型:P-R間期逐漸延長最後竇性激動完全受阻,QRS脫落以後又再下傳周而復始。

Ⅱ型:P-R間期恆定QRS成比例脫落呈3∶1,2∶1,4∶3等。

3.三度房室傳導阻滯P與QRS互不相關心室率慢而規則,40~60次/min。QRS波形狀取決於次級節律點的位置,次級節律點位置越低,QRS越寬大畸形預后越差鑒別診斷:各種類型的心律失常鑒別詳見上述臨床表現和輔助檢查中所述陣發性室上性心動過速鑒別診斷如下:

1.與竇性心動過速鑒別

(1)陣發性室上性心動過速心律規整勻齊,每分鐘心率的變異<1~2次,而竇性心動過速心律多不勻齊。

(2)室上性心動過速心率更快一般在230~320次/min而竇性心動過速一般在220次/min以下。

(3)室上性心動過速為異位節律具有突然發作突然終止的特點,而竇性心動過速心率變化是逐漸的。

(4)室上性心動過速發作時用刺激迷走神經的方法可突然終止發作,或無效。而對竇性心動過速只能使心率稍減慢。

2.與室性心動過速鑒別

(1)室上性心動過速伴室內差異傳導時可類似室性心動過速,但心電圖多表現有束支傳導阻滯的圖形即在V1導聯多為「M」形V5導聯有深寬S波。

(2)室上性心動過速QRS波前後可有與其相關的P′波,也可無P′而室性心動過速QRS前後無與其相關的P′波,有時可見與其無關的竇性P波及竇性P波奪獲心室。

(3)室上性心動過速心律規整勻齊,心率快;而室性心動過速速率稍慢一般為150~180次/min心室率有輕度不規則。

(4)發作間隙室上性心動過速見房性或交界性期前收縮,而室性心動過速見室性期前收縮。

5 新生兒心律失常 -檢查

新生兒心律失常分析器
實驗室檢查:視引發心律失常的病因不同而不同應常規檢查電解質和酸鹼平衡情況;檢查甲狀腺功能腎功能情況;檢查血沉抗「O」免疫功能和心肌酶譜等其它輔助檢查:1.心電圖火是診斷心律失常的主要方法。首先在心電圖各導聯中找出一個P波比較明顯的導聯,測量P-P間隔決定心房率觀察P波的規律、P波的形態是否正常,P-P間隔是否一致,找出形態異常者過早發生者、過緩者、竇房阻滯或停搏。其次了解QRS波的規律及形態QRS時間不寬,形態正常,說明激動起源於房室束分支以上網,來自竇房結、心房或交接區統稱為室上性;如QRS增寬形態奇異則來自房室束分支以下為室性測量R-R間隔是否相等找出過早搏動或逸搏。然後分析P波與QRS波的關係,每一個P波之後,是否均跟隨QRS波P-R間期是否固定通過以上心電圖分析確定主要節律,是竇性心律或異位心律異位心律應了解是主動性抑或被動性,來自心房、交接區或心室。同時注意是否有干擾或傳導阻滯等。在分析心電圖時尚須注意有無基線不穩等以免將偽差誤認為心律失常。

對複雜的心律失常,應選擇P波較明顯的導聯作較長的描記一般選用Ⅱ或aVF導聯同步描記,便於分析P波的規律及形態如常規心電圖導聯描記P波均不明顯可加描記S5或CR1導聯,以顯示P波前者負極(紅色)置於胸骨柄正極(黃色)置於胸骨右緣第5肋間,將導聯選擇鈕撥至Ⅰ導聯位置描記;後者將負極(紅色)置於右前臂,正極(黃色)置於胸骨右緣第4肋間,也取Ⅰ導聯位置描記。

2.24h動態心電圖又稱Holter監測,是一種在活動情況下連續24~72h記錄心電圖的方法,可提高心律失常的檢出率目前已廣泛應用於心律失常的診斷及觀察藥物治療效果常規心電圖未發現心律失常,如以動態心電圖監測24h,可能檢出頻發期前收縮陣發性心動過速、間歇出現的傳導阻滯等心律失常。動態心電圖還可進行定量分析確定異常心律出現的次數;各種期前收縮的總數及佔24h內全部心搏的百分比;出現陣發性心動過速的次數;以及每次持續的心搏數此外還可以發現無癥狀的心律失常;觀察自覺癥狀與心律失常的關係;以及心律失常否因活動而誘發或於安靜中出現。

6 新生兒心律失常 -治療

新生兒心律失常治療藥物
1.一般治療原則首先要了解心律失常的性質及發生心律失常的原因,治療上方能有的放矢同一性質的心律失常可由不同病因引起對血流動力學的影響因患者具體情況而不同而且病情發展的趨勢個體差異大絕健康搜索不能單純根據心律失常的心電圖診斷進行治療。處理心律失常時應注意以下幾點:

(1)明確心律失常的性質:不同性質的心律失常治療不同偶發性期前收縮無需治療,而陣發性室性心動過速、完全性房室傳導阻滯可引起血流動力學改變發生心力衰竭或發展為心室顫動則需緊急處理。

(2)查明病因和誘因並及時糾正:在明確心律失常性質的同時,應通過病史、體檢及其他有關實驗室資料的分析,了解發生心律失常的病因及誘因。心律失常為心臟病的常見癥狀,但也可由於一些心外因素所引起如感染洋地黃等藥物中毒過多應用兒茶酚胺藥物低鉀血症、代謝性酸中毒、低氧血症及心導管檢查等。單純治療這些病因心律失常即可消除。風濕熱發生期前收縮或房室傳導阻滯,經用抗風濕葯治療后,心律失常可隨風濕熱的控制而消除。雖然有些心律失常在臨床上找不到明確的病因心臟檢查正常,此類心律失常預后較好,不一定用抗心律失常藥物,有時不適當的治療反而加重病兒的思想負擔使癥狀加重,或發生嚴重的副作用,應做好解釋工作並定期隨訪新生兒期及嬰兒期由於心臟傳導系統尚未完善,易出現心律失常如期前收縮、室上性心動過速往往可以自愈。

(3)了解心律失常對血流動力學的影響:同一類型的心律失常造成血流動力學的影響,因患兒基本情況而異陣發性室上性心動過速發生在健康的年長兒往往只有頭暈心慌等癥狀如發生在嬰兒或風濕性心臟病的患者,則常導致充血性心力衰竭因此,應全面觀察患者情況如面色、呼吸、血壓、肺部啰音肝臟大小及有無水腫等心律失常引起明顯血流動力學改變者應及時治療

(4)了解抗心律失常葯:如藥理作用、用法、劑量藥效出現時間、維持時間適應證以及副作用,才能合理使用,恰到好處。

(5)注意及時對症治療:如給氧糾正酸鹼平衡升壓控制心力衰竭及抗感染等

(6)嚴重心律失常:如完全性房室傳導阻滯室性心動過速心室顫動等,病情重變化,應監測心電圖,密切觀察變化,並做好急救準備。如人工呼吸胸外心臟按壓、電擊復律及人工心臟起搏器等。

2.新生兒竇性心動過速多見於健康兒,一般不需治療,如為某些疾病引起者應治療原發病。

3.竇性心動過緩治療主要應針對原發病。嚴重者(心率<70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)

4.竇房結功能不良治療要點應積極治療原發病同時給予氧療心肌營養藥物如維生素C二磷酸果糖泛癸利酮(輔酶Ql0)三磷腺苷等,對過緩的心率竇房阻滯竇性停搏等可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率(參閱房室傳導阻滯)。嚴重者應給予起搏器治療。

5.陣發性室上性心動過速治療陣發性室上性心動過速半數以上不伴器質性心臟病,因此多數預后較好健康搜索,但發作時如不及時治療可發生心力衰竭而危及生命有人稱之為「需緊急治療的良性心律失常」,因此應積極治療治療方法如下:

(1)刺激迷走神經:新生兒常用潛水反射法,即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷蓋於患兒整個面部10~15s,給以突然的寒冷刺激通過迷走神經反射而終止發作一次無效,間隔3~5min可再試1次。

(2)藥物治療:

①地高辛:是常用的藥物,對合併心力衰竭者也有效用快速飽和法,足月兒飽和劑量0.03mg/kgn,早產兒0.02mg/kg靜脈給葯首次劑量為1/2飽和量余量分2次。8h內進入。

②普羅帕酮(心律平):是廣譜高效抗心律失常葯,可靜脈給藥用於治療室上性陣發性心動過速用量每次1~1.5mg/kg加入5%~10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射如無效20min后可再重複1次

③普萘洛爾(心得安):為β-腎上腺素受體阻斷劑更適用於室上性心動過速伴有預激綜合征或QRS波增寬者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射。

④三磷腺苷(ATP):快速靜脈注射有興奮迷走神經作用可停止心動過速發作健康搜索每次3~5mg靜脈注射於5s內快速推入

以上藥物靜脈注射時必須同時心臟監護,如無監護條件也應邊推注一邊做心臟聽診一旦心率突然下降轉為竇性心律,則應即刻停止推葯,以防發生心搏驟停刺激迷走神經可以與藥物尤其是洋地黃配合進行有時刺激迷走神經無效,給予洋地黃后,再進行刺激則能轉律成功。對有嚴重傳導阻滯的患兒以上藥物要慎用。

(3)超速抑制:藥物治療無效者,可給患兒放置食管電極進行食管心房調搏給予超過室上性心動過速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心動過速的異位節律點,然後停止起搏,竇房結恢復激動並下傳竇性心律恢復。

(4)電擊復律:藥物治療無效者也可採取電擊復律即用體外同步直流電擊術劑量為5~15瓦秒在心電監護下進行,術前應停用洋地黃1~2天。

用以上方法轉律後為預防複發,可用地高辛維持治療6個月至1年。

陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速新生兒少見是需要緊急處理的嚴重的心律失常病情多較嚴重有原發病的臨床表現由於室性心動過速,致心輸出量降低,可有心源性休克及心力衰竭的表現患兒面色蒼白心音低鈍,血壓下降火末梢循環不良也可出現心源性腦缺血致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。

6.陣發性室性心動過速治療首先為病因治療抗心律失常藥物可用利多卡因每次1mg/kg加入5%~10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注,必要時5~10min可再重複1次轉律后靜脈點滴維持,按每分鐘0.02~0.05mg/kg。也可用苯妥英鈉尤其對洋地黃中毒引起者每次2~4mg/kg,溶於生理鹽水20ml中緩慢推注,如無效5~10min后可重複1次。還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射。如藥物治療無效,也可用直流轉復。

7.過早搏動治療新生兒期前收縮無原發病者,一般預后較好,常在1個月內消失。期前收縮有原發病者應治療原發病期前收縮本身多無癥狀,一般不需要治療但如期前收縮頻發有發展為心動過速傾向者,應給抗心律失常藥物治療常用者為普羅帕酮用法為每次5mg/kg3~4次/d口服。

8.房室傳導阻滯治療

(1)針對原發病進行病因治療。

(2)如心率過慢或有自覺癥狀者加用改善房室傳導、增快心率的藥物。

①異丙基腎上腺素0.1mg加入5%~10%葡萄糖50~100ml中靜脈點滴根據心率調整滴數。

②阿托品每次0.01~0.03mg/kg肌內或靜脈注射

③後天性三度房室傳導阻滯如由心肌炎引起可加用皮質激素治療如異丙基腎上腺素阿托品等提高心率無效可考慮經導管臨時心臟起搏,待炎症消退阻滯減輕或消失后停用。

④先天性三度房室傳導阻滯如無癥狀不需治療,但如出現下列情況即應安裝永久性心臟起搏器:

A.新生兒心室率過慢<50次/min尤其是出現心源性腦缺血綜合征者。

B.三度房室傳導阻滯QRS時限延長並出現心力衰竭者。

7 新生兒心律失常 -預防

視病因不同而不同視心律失常類型不同而不同。生理因素引起者,為一過性預后好一般來說,心律失常隨原發病的治癒,病因的排除心律失常也多得到治癒。如有器質性心臟病,出現併發症者病死率相對較高。

預防先心病;防治電解質紊亂和酸鹼失衡,積極治療原發病,如各種胃腸疾患;甲狀腺功能減退症、尿毒症神經系統因素、低溫麻醉與藥物中毒等引起的心律失常應積極治療原發疾病。

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