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新生兒急性腎功能衰竭

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新生兒急性腎功能衰竭(ARF)是指新生兒由不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內受到損害,表現少尿或無尿、體液紊亂、酸鹼失調以及血漿中經腎排出的代謝產物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征。新生兒急性腎功能衰竭可單獨由腎小球濾過功能減低引起,也可伴有腎小管功能低下或腎小管壞死。新生兒先天性腎損害和腎發育異常的發生率比年長兒高,新生兒腎功能紊亂可以是先天性腎發育不全的首發癥狀。

1 新生兒急性腎功能衰竭 -病因

新生兒急性腎功能衰竭新生兒急性腎功能衰竭
新生兒出生前出生時及出生后的各種致病因素,均可引起急性腎功能衰竭(ARF)。按腎損傷性質及部位不同,可將病因分成腎前性、腎性和腎后性三大類。

1)腎前性新生兒期凡能使心搏出量減少或血容量不足的臨床因素,均可能引起腎血流灌注低下,導致腎前性ARF

新生兒腎血流灌注不足,最常發生在生后48h以內的多種病理狀態,如窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、心力衰竭低血壓、嚴重脫水、大量出血、敗血症、低體溫等。正壓通氣壓力過高可影響血液迴流使心搏出量減少應用大劑量血管擴張葯致血壓降低,或大劑量血管收縮葯(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣,發生腎血流灌注不足而出現腎前性ARF。

2)腎性由腎實質損害引起,又稱為真性腎功衰竭。

主要病因如下:

(1)腎缺氧:窒息缺氧嚴重或持續時間延長可致不同程度的腎臟損害,主要見於圍生期缺氧。此外新生兒凍傷及嚴重感染等也是新生兒腎實質損傷的重要病因,主要見於伴有低體溫硬腫面積>50%、低氧血症和酸中毒患兒。

(2)腎缺血:大量失血腎動脈(或腎小動脈)血栓形成、栓塞及狹窄,腎皮質或髓質壞死,腎梗死腎靜脈栓塞(嚴重脫水、DIC、循環不良、糖尿病母親嬰兒)等腎血管病變,均可使腎血流量減少,腎小管供血不足。

(3)腎中毒:包括致腎毒性抗生素如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素、兩性黴素等;易致腎損害藥物如吲哚美辛、妥拉唑林等;各種致腎毒害產物如血紅蛋白尿、肌球蛋白尿過氧化物尿症尿酸性腎病等。

(4)其他腎疾病:先天性腎發育異常如雙腎不發育、雙側腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征及腎盂腎炎等。

2 新生兒急性腎功能衰竭 -發病機制

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新生兒ARF發病機制尚需進一步探討,認為有以下幾種改變

1)腎小球濾過率下降各種病因引起的腎灌注不足,血管源性物質如兒茶酚胺、5-羥色胺、組織胺血管緊張素Ⅱ及血栓烷等釋放或活性增強,腎血管收縮,阻力增高,均可致腎小球濾過率(GFR)下降而發生少尿

2)腎小管內濾液回漏及再吸收障礙腎灌注不足,腎缺血缺氧或腎毒性物質使腎小管壁受損小管細胞壞死脫落鶒基膜斷裂。腎小球濾液經過受損的腎小管細胞和基膜滲入間質,回漏至血液中且受損腎小管伴有再吸收障礙,這些均促進少尿或無尿,加重腎功能損傷。

3)腎組織細胞代謝紊亂缺氧時,腎組織細胞內氧化磷酸化障礙ATP、ADP減少,細胞功能紊亂,自由基生成,產生脂質過氧化物細胞膜損傷,細胞內鉀下降,鈉、鈣內流等。腎髓質粗升支較近端曲管更易受缺氧損害。

4)免疫反應嚴重感染(細菌病毒等病原引起)時,免疫反應的抗原抗體複合物引起一系列反應可致DIC,使腎毛細血管阻塞,血管阻力增高,GFR降低及腎小管壞死等。

3 新生兒急性腎功能衰竭 -檢查

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實驗室檢查:

1)尿量顯著減少新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg·h)者為少尿,尿量<15ml/d或0.5ml/(kg·h)為無尿。尿量少同時而相對密度低健康搜索,尿常規因病因而異。

2)氮質血症血清肌酐(Scr)≥88~142µmol/L,血尿素氮(BUN)≥7.5~11mmol/L或Scr每天增加≥44µmol/LBUN增加≥3.57mmol/L。

3)GFR的計算有條件時測腎小球濾過率(如內生性肌酐清除率)常≤30ml/(min·1.73m2)。由於應用經典的內源肌酐清除率評估GFR較複雜,臨床上可應用Schwartz公式計算新生兒GFR,評價新生兒ARF腎功能狀態,其結果與應用內源肌酐清除率值呈顯著正相關。Schwartz公式:GFR(ml/min·1.73m2)=0.55×L/Scr(L為身長cm,Scr為血漿肌酐mg/dl)。

4)常伴有酸中毒、水電解質紊亂血生化檢查發現血鉀、鎂、磷增高而鈉、鈣、氯降低。二氧化碳結合力降低。

其它輔助檢查

1)腎臟超聲檢查為非侵襲性檢查方法能精確描述腎臟大小、形狀、積水、鈣化及膀胱改變火罐網。對疑有腎靜脈血栓形成或無原因的進行性氮質血症者,應做此項檢查。

2)放射性核素腎掃描了解腎血流灌注腎畸形,並對腎小球濾過率能作系列對比性判斷

3)CT及磁共振有助於判斷腎后性梗。

4 新生兒急性腎功能衰竭 -相關檢查

尿氮

尿素

類風濕因子

羊水卵磷脂/鞘磷脂比值

肌氨酸酐

肌酐清除率

5 新生兒急性腎功能衰竭 -臨床表現

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1)一般表現

1)非特異性癥狀:拒食嘔吐、蒼白、脈搏細弱。

2)主要癥狀:少尿或無尿,補液過多時(出現水腫,體重增加)可導致高血壓、心力衰竭、肺水腫腦水腫和驚厥。

3)體征健康搜索:水腫、腹水等。

2)臨床分期根據病理生理改變和病情經過分3期:少尿或無尿期、多尿期和恢復期

1 少尿或無尿期:主要表現包括:

①少尿或無尿:新生兒尿量<25ml/d或1ml/(kg·h)者為少尿尿量<15ml/d或0.5ml/(kg·h)為無尿。新生兒ARF少尿期持續時間長短不一,持續3天以上者病情危重。近年陸續有無少尿性新生兒ARF的報道,其病情及預后好於少尿或無尿者。

②電解質紊亂:新生兒ARF。常併發下列電解質紊亂:

高鉀血症,血鉀>7mmol/L。由於少尿時鉀排出減少,酸中毒使細胞內鉀向細胞外轉移可伴有心電圖異常:T波高聳QRS增寬、S-T段下移和心律失常。

低鈉血症,血鈉<130mmol/L。主要為血稀釋或鈉再吸收低下所致

高磷、低鈣血症等。

③代謝性酸中毒:由於腎小球濾過功能降低氫離子交換及酸性代謝產物排泄障礙等引起。

④氮質血症:ARF時,體內蛋白代謝產物從腎臟排泄障礙及蛋白分解旺盛,血中非蛋白氮含量增加,出現氮質血症。

2 多尿期:隨著腎小球和一部分腎小管功能恢復,尿量增多,一般情況逐漸改善。如尿量迅速增多,患者可出現脫水、低鈉或低鉀血症等此期應嚴密觀察病情和監護血液生化學改變。

3 恢復期:患兒一般情況好轉尿量逐漸恢復正常,尿毒症表現和血生化改變逐漸消失。腎小球功能恢復較快,但腎小管功能改變可持續較長時間。

併發症:

常併發高鉀血症、低鈉血症、低鈣血症、高磷血症、代謝性酸中毒、高血壓、心力衰竭肺水腫和心律失常等。

6 新生兒急性腎功能衰竭 -診斷

由於新生兒ARF無特殊臨床表現,早期診斷易被忽視。當新生兒出現尿量7.5mmol/L(20mg/dL)或血清肌酐(Cr)>88mmol/L(1mg/dL),且呈進行性上升時,即應擬診為ARF,並結合病史、體格檢查、血和尿實驗室檢查及其他輔助檢查確定。

7 新生兒急性腎功能衰竭 -治療

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1)早期防治重點為去除病因和對症治療如糾正低氧血症、休克、低體溫及防治感染等。

腎前性ARF應補足容量及改善腎灌流。此時如無充血性心力衰竭存在,可給等滲鹽水20ml/kg,2h靜脈內輸入,如無尿可靜脈內給呋塞米2ml/kg鶒同時應用呋塞米與多巴胺比單用鶒一種葯療效為佳。甘露醇可增加腎髓質血流,對減輕水腫有一定療效。腎后性ARF以解除梗阻為主,但腎前及腎后性ARF如不及時處理,可致腎實質性損害。

2)少尿期或無尿期治療

1)限制液體入量:24h入量=前一天尿量+不顯性失水量+異常損失量-內生水量。不顯性失水20~30ml/(kg·d),內生水量10~20m/(kg·d)以5%葡萄糖為主,不含鉀、鈉,治療期間應保持體重不增或每天降低10~20g,血鈉應維持在130mmol/L左右

2)糾正電解質紊亂:

①高鉀血症:應停用一切來源的鉀攝入。無心電圖改變時,輕度血鉀升高(6~7mmol/L)可用聚磺苯乙烯鈉1g/kg,可降低血清鉀1mmol/L。有心電圖改變血鉀>7mmol/L,應給葡萄糖酸鈣以拮抗鉀對心肌的毒性,並同時應用碳酸氫鈉。但如併發高鈉血症和心力衰竭,應禁用碳酸氫鈉。此外可給葡萄糖胰島素。以上治療無效時考慮做透析治療

②低鈉血症:多為稀釋性,輕度低鈉血症(血鈉120~125mmol/L),可通過限制液量,使細胞外液正常后,酸中毒漸被糾正。血鈉<120mmol/L,有癥狀時補3%氯化鈉。

③高磷、低鈣血症:降低磷的攝入補充鈣劑。血鈣小於8mmol/L鶒,用10%葡萄糖酸鈣1ml/(kg·d)鶒靜脈滴入可同時給適量健康搜索的維生素D促進鈣在腸道吸收

3)糾正代謝性酸中毒:用碳酸氫鈉5ml/kg靜滴,或按BE值計算,在3~12h內輸入

4)治療高血壓:出現高血壓主要是水瀦留所致,應限制水和鈉的攝入並給利尿劑和降壓藥。

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5)供給營養:充足鶒的營養可減少組織蛋白的分解和酮體的形成火罐網,而合適的熱量攝入及外源性必需氨基酸的供給可促進蛋白質合成和新細胞成長並從細胞外液攝取鉀、磷。ARF時應提供167.4kJ/(kg·d)以上熱量,主要以糖和脂肪形式給予。

6)控制感染:選用對細菌敏感而對腎臟無毒的藥物

7)對症處理:抗驚厥,抗心力衰竭,治療DIC等。

8)腹膜透析:新生兒ARF應用以上措施治療如無效,且伴有下列情況,可給予透析:

①嚴重的液體負荷出現心力衰竭、肺水腫。

②嚴重代謝性酸中毒(pH<7.1)。

③嚴重高鉀血症。

④持續加重的氮質血症,已有中樞抑製表現,或BUN>35.7mmol/L(100mg/dl)者。

禁忌證:腹腔炎症、出血素質或低灌流者

9)持續動靜脈血液濾過(CAVH):新生兒ARF出現容量過多性心力衰竭、肺水腫、高血鉀、嚴重尿毒症經上述治療無效者,有條件時可進行CAVH治療。此法為用一高超濾係數膜片通過血管內插管移除體內過多的水分,對糾正電解質、酸鹼平衡紊亂均有較好療效。

3)利尿期的治療治療原則是掌握好水和電解質的補充(主要是鉀、鈉鈣),避免感染

4)恢復期的治療貧血可少量輸血,給各種維生素。

8 新生兒急性腎功能衰竭 -預后護理

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新生兒ARF預后常較嚴重,先天畸形者預后更差獲得性病因引起的少尿性ARF病死率可高達60%。有人報道生后60天內需要腹腔透析的嬰兒病死率為61%ARF的預后決定於全身臟器受累程度,並非單純取決於腎本身狀況。少尿持續時間可影響療程和預后持續4周以上少尿提示腎皮質壞死。約2/3的新生兒ARF病例其腎小球濾過及腎小管功能可留下20%~40%降低,並持續1年以上。

預防

ATN(急性腎小管壞死)仍有較高死亡率,故採取積極的預防措施非常重要,要在腎前性ARF到ATN間的過渡階段給予有效干預,以防止發生腎的結構損害。首先要注意維持體液容量平衡給予擴容治療以糾正低血容量狀態,同時還要處理心功能不全,以維持腎健康搜索的灌注血量。臨床上有證據表明,給予水化治療可以預防造影劑、兩性黴素B順鉑等藥物引起的ATN;在腫瘤病人化療之前,應給予一定的水負荷、別嘌呤醇和碳酸氫鈉以防止腎衰。

臨床上容量負荷狀態有時難以判斷故對於危重病人要提高警惕,建立有效的補液通路,必要時需進行侵入性血流動力學監測。感染性休克也是誘發ATN的主要原因之一,故要積極控制感染同時採取各種措施維持血壓穩定。對於原有腎功能損害的患者要慎用造影劑和其他腎毒性藥物。另外,小劑量多巴胺、甘露醇襻利尿葯心房利鈉肽、鈣拮抗藥、腺苷拮抗劑、氧自由基清除劑和生長因子等藥物,在實驗研究和尚不完善的臨床觀察中提示可能有利於ATN鶒的預防但多有矛盾結論,故認為積極治療原發病,維持容量平衡(必要時擴容)和穩定血壓仍是預防ATN最重要的措施。

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