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新生兒持續性肺動脈高壓

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新生兒持續性肺動脈高壓(PPHN)是新生兒重症監護病房中致死率和致殘率都很高的疾病。美國報告的PPHN發病率約為1‰~5‰;而中國尚無準確流行病學資料。由於部分兒科醫師尤其是基層醫院兒科醫師對PPHN缺乏必要的認識,漏診、誤診現象屢見不鮮。

1 新生兒持續性肺動脈高壓 -概述

新生兒持續性肺動脈高壓新生兒持續性肺動脈高壓
中文名:新生兒持續性肺動脈高壓

英文名:persistentpu1monaryhypertensionofnewborn

別 名:持續胎兒循環;持續性胎循環;持續性肺血管閉塞;肺血管痙攣;新生兒肺缺血;持續性過渡期循環;原發性持續性肺動脈高壓;PFC;persistentfetalcirculation

新生兒持續性肺動脈高壓(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持續性增高,肺動脈壓超過體循環動脈壓,使由胎兒型循環過渡至正常「成人」型循環發生障礙,而引起的心房及(或)動脈導管水平血液的右向左分流,臨床出現嚴重低氧血症等癥狀。本病多見於足月兒或過期產兒。在1969年該病被首次認識時,因考慮其血流動力學改變類似於胎兒循環,但主要原因是生后肺動脈壓的持續增高,故現多將其稱為新生兒持續性肺動脈高壓,即PPHN。對其臨床治療雖取得了很大的進展但死亡率及併發症,一直處於較高水平。PPHN並不是一種單的疾病,而是由多種因素所致的臨床綜合征因此對不同病因及不同病理生理改變的PPHN,臨床處理治療反應往往有差異。

PPHN常發生於肺小動脈中層平滑肌發育良好的足月兒和過期產兒,早產兒較少見。常有羊水被胎糞污染的病史。生后除短期內有窘迫外,常表現為正常;患者多於生后12h內出現全身青紫和呼吸增快等癥狀,但不伴呼吸暫停和三凹征,且呼吸窘迫與低氧血症嚴重程度之間無相關性。吸高濃度氧后多數患兒的青紫癥狀仍不能改善,臨床上與發紺型先心病難以區別。約半數患兒可在胸骨左緣聽到收縮期雜音,系二、三尖瓣血液反流所致。但體循環血壓正常,當有嚴重的動脈導管水平的右向左分流時,右上肢動脈血氧分壓大於臍動脈或下肢動脈氧分壓。當合併心功能不全時,可聞及奔馬律並有血壓下降、末梢灌注不良及休克等癥狀心電圖可見右室肥厚,電軸右偏或ST-T改變;胸部X線檢查可表現為心影擴大肺門充血及肺原發疾病表現;超聲心動圖估測肺動脈壓力明顯增高,並可發現存在經動脈導管或卵圓孔的右向左分流。

2 新生兒持續性肺動脈高壓 -臨床分類

國際上一般根據病因不同將PPHN分為以下3種類型:

1.繼發於肺實質疾病的PPHN:如繼發於肺透明膜病、胎糞吸入性肺炎及新生兒短暫性呼吸窘迫綜合征的PPHN,肺泡氧分壓降低導致肺血管收縮可能是主要的致病因素。

2.影像學檢查正常的PPHN:主要特徵為臨床上未發現肺實質有器質性病變。既往稱其為持續性胎兒循環(PFC)或原發性PPHN。

3.合併肺組織發育不良的PPHN:如合併膈疝、肺泡毛細血管數量減少的PPHN。

3 新生兒持續性肺動脈高壓 -發病機制

新生兒持續性肺動脈高壓低鈣血症通分圖
目前認為PPHN的發病機制與下列因素有關:

1.胎兒期由於子宮內動脈閉塞,迫使血液流入血管阻力較高的肺循環;

2.肺血管對缺氧的反應異常,導致肺細動脈中層平滑肌細胞增生;

3.部分肺泡通氣不良;

4.肺血管發育異常;

5.血管活性物質如白介素、腫瘤壞死因子及血小板活化因子水平升高導致肺血管收縮;

6.肺血管床微血栓形成;

7.圍生期窒息、低血糖、低鈣血症、高黏血症和膿毒症等也可能在PPHN的發病機制中起一定的作用。

4 新生兒持續性肺動脈高壓 -臨床表現

新生兒持續性肺動脈高壓新生兒持續性肺動脈高壓
PPHN常發生於肺小動脈中層平滑肌發育良好的足月兒和過期產兒,早產兒較少見。患者多於生后12小時內出現全身青紫和呼吸增快等癥狀,但不伴呼吸暫停和三凹征,且呼吸窘迫與低氧血症嚴重程度之間無相關性。吸高濃度氧后多數患兒的青紫癥狀仍不能改善,臨床上與紫紺型先心病難以區別。

約半數患兒可在胸骨左緣聽到收縮期雜音,系二、三尖瓣血液反流所致。當合併心功能不全時,可聞及奔馬律並有血壓下降、末梢灌注不良及休克等癥狀。心電圖可見右室肥厚,電軸右偏或ST-T改變;胸部X線檢查可表現為心影擴大,肺門充血及肺原發疾病表現;超聲心動圖估測肺動脈壓力明顯增高,並可發現存在經動脈導管或卵圓孔的右向左分流。

5 新生兒持續性肺動脈高壓 -輔助檢查

新生兒持續性肺動脈高壓新生兒持續性肺動脈高壓
診斷依據病史,體檢,X線檢查和實驗室數據。即使用正壓供給100%的氧氣,患兒可能仍有低氧血症。如果患兒有原發性肺動脈高壓,胸部X線顯示肺完全正常,但可表現肺實質性病變(如胎糞吸入綜合征或新生兒肺炎)或先天性膈疝。用超聲心動圖評價心臟情況排除先天性心臟病,並確定肺動脈內存在超過體循環的壓力。

肺血管阻力的增加可導致肺動脈高壓和右向左分流,加重缺氧和酸中毒,通過提高氧分壓和pH可改善這些癥狀。因此,對任何接近足月並存在動脈低氧血症的新生兒,應懷疑有新生兒持續性肺動脈高壓的存在,並儘可能早期治療以防止進一步發展。

因為這樣的病人通過開放的動脈導管而有大量的右向左分流,所以其右臂動脈氧分壓比降主動脈的氧分壓高。如果用脈搏光電血氧儀同時放在右手和下肢,顯示足部氧飽和度低,證明右向左分流的水平在動脈導管。

超聲多普勒檢查  

用該方法能排除先心病的存在,並能評估肺動脈壓力,建議選用。

(1)肺動脈高壓的間接徵象

①可用M超或多普勒方法測定右室收縮前期與右室收縮期時間的比值(PEP/RVET),正常一般為0.35左右,>0.5時肺動脈高壓機會極大。

②多普勒方法測定肺動脈血流加速時間(AT)及加速時間/右室射血時間比值(AT/RVET),其值縮小,提示肺動脈高壓。

③用多普勒測定左或右肺動脈平均血流速度,流速降低提示肺血管阻力增加,肺動脈高壓。上述指標的正常值變異較大,但系列動態觀察對評估PPHN的治療效果有一定的意義。

(2)肺動脈高壓的直接徵象

①以二維彩色多普勒超聲在高位左胸骨旁切面顯示開放的動脈導管,根據導管水平的血流方向可確定右向左分流、雙向分流或左向右分流。也將可多普勒取樣點置於動脈導管內,根據流速,參照體循環壓,以簡化柏努利(Bemoulli)方程(壓力差=4X速度^2)計算肺動脈壓力。

②利用肺動脈高壓患兒的三尖瓣返流,以連續多普勒測定返流流速,以簡化柏努利方程計算肺動脈壓:肺動脈收縮壓=4x返流血流速度^2+CVP(假設CVP為5mmHg)。當肺動脈收縮壓≥75%體循環收縮壓時,可診斷為肺動脈高壓。

③以彩色多普勒直接觀察心房水平經卵圓孔的右向左分流,如不能顯示,還可採用2~3m1生理鹽水經上肢或頭皮靜脈(中心靜脈更佳)快速推注,如同時見"雪花狀"影由右房進人左房,即可證實右向左分流。

6 新生兒持續性肺動脈高壓 -診斷試驗

新生兒持續性肺動脈高壓高氧分析儀
(1)高氧試驗:頭罩或面罩吸入100%氧氣5~10min,如缺氧無改善或測定導管后動脈氧分壓<50mmHg時,提示存在PPHN或紫紺型先心病所致的右向左血液分流。

(2)動脈導管開口前(常取右橈動脈)及動脈導管開口后的動脈(常為左橈動脈、臍動脈或下肢動脈)血'氧分壓差:當兩者差值大於15~20mmHg或兩處的經皮血氧飽和度差>10%,又同時能排除先心病時,提示患兒有PPHN並存在動脈導管水平的右向左分流。

(3)高氧高通氣試驗

對高氧試驗后仍發紺者在氣管插管或面罩下行氣囊通氣,頻率為100~150次/min,使二氧化碳分壓下降「臨界點」(30~-20mmHg)。PPHN血氧分壓可大於100mmHg,而紫紺型先心病患兒血氧分壓增加不明顯。如需較高的通氣壓力(>40cmH2O)才能使二氧化碳分壓下降至臨界點,則提示PPHN患兒預后不良。

7 新生兒持續性肺動脈高壓 -治療與預防

新生兒持續性肺動脈高壓新生兒持續性肺動脈高壓
治療包括用100%氧和機械通氣,因為氧氣是一種潛在性肺血管擴張劑,同時鹼化作用也能幫助擴張肺動脈,通過緩慢靜滴碳酸氫鈉可起到鹼化作用,劑量為每小時0.5~2mEq/kg,劑量的調整是保證pH在7.45~7.5之間.因為肺泡的機械擴張也能引起血管擴張,因而用呼吸囊和面罩吸入100%氧氣也有幫助。

在許多病人吸入一氧化氮后,可以迅速改善氧合,這包括了肺動脈得到擴張的效應。一氧化氮是由內皮細胞產生的內皮細胞舒張因子,能使動脈的平滑肌擴張。而在新生兒持續性肺動脈高壓的患兒中,其合成異常低下。當病人通過呼吸機循環吸入低濃度的一氧化氮后可彌散至肺動脈壁,引起平滑肌的舒張,增加肺血流量。一氧化氮和血紅蛋白的結合是緊密的(並因此失活),體循環不會受到影響,全身性低血壓不會發生。

給予妥拉唑林(一種α-受體阻斷劑),負荷量為1~2mg/kg,至少靜滴5~10分鐘,然後按每小時0.5~2mg/kg給予維持,可幫助肺血管擴張,改善氧交換。由於妥拉唑林可引起全身性血管擴張和低血壓,因此要通過能在肺循環達到最大濃度的途徑給葯,持續性肺動脈高壓的新生兒在肺動脈水平有右向左分流,可通過上肢或頭皮靜脈或直接注入肺動脈給葯。如果發生體循環血壓降低和低氧血症惡化,可通過早期給予擴充血容量(如:0.9%生理鹽水或5%人體白蛋白10~15ml/kg,靜滴10分鐘以上)來解決。如果血壓或血流灌注繼續下降,可用多巴胺5~20μg/(kg.min)和/或多巴酚丁胺5~20μg/(kg.min)靜滴治療(不可通過動脈給葯),通常妥拉唑林引起低血壓是治療的難點,因此限制了此藥效用。妥拉唑林能引起組胺的釋放和上消化道出血,可給予H2受體阻斷劑作為預防。

體外膜肺能用於胎齡>34周,經用藥物治療不能改善氧交換,不能存活的嬰兒。

嚴密監測並維持液體,電解質,葡萄糖和鈣的內環境穩定,將嬰兒置於中性環境溫度中,對可能存在的敗血症給予抗生素治療直至得到血培養結果。

一旦氧分壓≥100mmHg,從調低FiO2開始撤離呼吸機,其調節從極小的幅度開始,每次降低2%~3%,以後FiO2和呼吸機壓力交替降低,目的是避免任何大的變化。因為突然降低PaO2可導致肺動脈再次發生收縮和新生兒持續性肺動脈高壓。

PPHN治療目的是降低肺血管阻力、維持體循環血壓、糾正右向左分流和改善氧合。

1.人工呼吸機治療

(1)採用高通氣治療,將Pa02維持在80mmHg左右,PaC02 30~35mmHg。當患兒經12-48h趨於穩定后,可將氧飽和度維持在,90%,為盡量減少肺氣壓傷,此時可允許PaC02稍升高。

(2)如患兒無明顯肺實質性疾病,呼吸頻率可設置於60~80次/min,吸氣峰壓25cmH20左右,呼氣末正壓2~4cmH20,吸氣時間0.2~0.4s,呼吸機流量20~30L/min。

(3)當有肺實質性疾病,可用較低的呼吸機頻率,較長的吸氣時間,呼氣末正壓可設置為4~6cmH20。如氧合改善不理想,可試用高頻呼吸機治療。

2.糾正酸中毒及鹼化血液  

可通過高通氣、改善外周血液循環及使用碳酸氫鈉的方法,使血pH值增高達7.40~7.55。

3.維持體循環壓力

(1)維持正常血壓:當有血容量丟失或因應用血管擴張劑后血壓降低時,可輸注5%的白蛋白、血漿或全血。

(2)使用正性肌力藥物:可用多巴胺2~10/ug/(kg•min)和(或)多巴酚丁胺2~10ug/(kg•min)。

4.藥物降低肺動脈壓力

可試用下列藥物,但應注意它們都不是選擇性肺血管擴張劑,應用時應注意有降低體循環壓的副作用。

(1)硫酸鎂:負荷量為200mg/kg,20min靜脈滴人;維持量為20~150mg/(kg•h),持續靜脈滴注,可連續應用1~3d,但需監測血鈣和血壓。有效血鎂濃度為3.5~5.5mmol/L。

(2)前列腺素El:常用維持量為0.01~0.4ug/(kg•min)。

(3)前列環素(prostacyclin,PGI2):開始劑量為0.02ug/(kg•min),在4~12h內逐漸增加到0.06/ug/(kg•min),並維持,可用3~4d。

(4)妥拉蘇林因有胃腸道出血、體循環低血壓等副作用,已較少用於PPHN。

5.保持患兒鎮靜

嗎啡:每次0.1~0.3mg/kg或以0.1mg/(kg•h)維持;或用芬太尼:3~8ug/(kg•h)維持。必要時應用肌松劑,如潘可龍(pancuronium),每次0.1mg/kg,維持量為0.04~0.1mg/kg,每1~4h1次。

6.一氧化氮吸入(inhalednitricoxide,iNO)

(1)常用治療PPHN的iNO劑量開始用20x10^6濃度,可在4h后降為(5~6)x10^6維持;一般持續24h,也可以用數天或更長時間。

(2)應持續監測吸人氣NO和N02濃度,間歇測定血高鐵血紅蛋白的濃度(可每12h測定1次),使其水平不超過7%。

(3)早產兒應用iNO后應密切觀察,注意出血傾向。

PPHN的病情估計及療效評價常用指標

1.肺泡-動脈氧分壓差(A-aD02):A-aD02=(713mmHgXFi02)-[(PaC02/0.8)十Pa02]。

2.氧合指數(oxygenationindex,0I): OI=Fi02X平均氣道壓(cmH20)X100/Pa02。    

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