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新生兒柯薩奇病毒B感染

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柯薩奇病毒B(CoxsackievirusB,CVB)感染自1954年美國紐約州柯薩奇鎮發生被報道以來,除引起新生兒散發感染外,陸續在世界的某些地區發生了多次流行,主要侵犯免疫力低下的新生兒和衛生條件差的地區,臨床以心肌腦等眾多臟器炎症損害為特點。本病嚴重的暴發流行,其病死率曾高達26%~69.4%,對新生兒危害較大已引起世界範圍新生兒學者重視近年來北京、黃山、瀋陽等地區在嬰兒室內也相繼發生了不同規模的流行。

1 新生兒柯薩奇病毒B感染 -概述

新生兒柯薩奇病毒B感染新生兒柯薩奇病毒B感染
中文名:新生兒柯薩奇病毒B感染

英文名:coxsackievirusBinfectionofnewborn

別 名:新生兒柯薩基病毒B組感染

柯薩奇病毒B感染夏秋季節發病率高,最常見的癥狀是發熱(90.8%)、咳嗽(52.0%)、腹瀉(29.6%)、咽痛(22.4%),其次是胸悶心悸(13.3%)、一過性癱瘓(8.2%)、頭痛、嘔吐(7.1%)。最常見的體征是肝、脾、淋巴結腫大(分別為31.6%、27.6%、17.3%),其次是皮疹(12.2%)、肺部乾濕口羅音(11.2%)、咽部皰疹(10.2%)、口腔黏膜潰瘍(7.1%)。實驗室檢查心肌酶升高最常見(CB-MB升高佔27.6%,LDH升高佔52%),其次是肝功能異常(ALT升高佔16.3%,膽汁酸升高佔22.4%)及末梢血發現異形淋巴細胞(19.4%),另外粒細胞減少(11.2%),尿檢異常(14.3%)。19.4%有多器官多系統損害。結論柯薩奇病毒感染臨床表現複雜多樣,除表現為較典型綜合征外,亦是類傳染性單核細胞增多症、小兒肺炎的重要病原,免疫性疾病的始動環節,常見多器官多系統損害。需與E-B病毒(EBV)、巨細胞病毒(CMV)、支原體(MP)感染及敗血症相鑒別。

2 新生兒柯薩奇病毒B感染 -流行病學

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本病易發生於溫、熱季節,在亞熱帶和熱帶全年都可發病,傳播地區極廣。病毒的攜帶者及患者均為傳染源病毒主要從糞便中排出,也可從咽喉部排出。患者腦脊液血液胸腔積液、骨髓唾液、尿中均可分離出病毒健康搜索主要通過腸道傳播也可從污染的手、食品、衣服、用具等傳播在嬰兒室內柯薩奇病毒感染患兒、醫護人員以及哺乳的產婦均可成為本病散發或流行的傳染源。

20世紀70年代初已報道病毒可經胎盤傳播,而且認為與先天性心血管畸形有關Brown和Karunas等對630名各類畸形嬰兒母親用中和試驗檢測針對CVB1~CVB5的抗體,結果發現母親於妊娠早期受CVB3和CVB4感染者嬰兒患先心病的機會較對照組多根據流行病學調查的結果推算,孕婦患CVB3感染者,嬰兒心血管畸形的幾率約為0.9%Dolldorf證明:母體病毒血症較易經胎盤傳染給胎兒。新生兒感染多為無癥狀的亞臨床型,從患兒的胎盤中分離出病毒,證實了宮內感染的存在同一地區每年流行的病毒型別常有改變。正常小兒的帶病毒率較高帶病毒率可達5%~50%因此在診斷柯薩奇病毒感染時除病毒分離陽性外,尚應有血清免疫學方面的證據。

3 新生兒柯薩奇病毒B感染 -病因

柯薩奇病毒屬於RNA病毒類(門),小RNA病毒科,腸道病毒群在室溫下相對穩定當環境溫度增高至50℃時僅存活該病毒對酸性環境耐受性較強,對抗生素、化學藥物不敏感但對氧化劑敏感,易於被1%高錳酸鉀、1%過氧化氫或含氯氧化劑殺滅。依據對臟器的損害特點柯薩奇病毒分為A與B兩組A組主要引起神經肌肉及全身感染表現,發生無菌性腦膜炎麻痹性疾病上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎等B組主要侵犯心腦、肝及其他臟器引起心肌炎、心包炎病毒性腦炎等柯薩奇病毒B組用中和試驗和補體結合試驗測定抗原可分為6型(CVB1~6),據近年報道以CVB3CVB5型感染對新生兒危害最大,發生率也最高。

4 新生兒柯薩奇病毒B感染 -發病機制

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已證實新生兒CVB流行性感染除引起心臟損害外,可出現全身多臟器損害。病理改變以受累組織炎細胞浸潤、組織細胞變性灶性壞死多見

1.心臟以心肌炎為主要改變健康搜索心肌充血、水腫壞死及炎性滲出健康搜索,出現淋巴細胞單核細胞網織紅細胞、漿細胞及多形核細胞浸潤,並波及至心內膜、心包出現水腫和炎性細胞反應部分有心腔擴大健康搜索。

2.腦呈病毒性腦膜炎及腦膜腦炎改變主要病理改變有以下幾種:

(1)腦膜充血水腫及炎症細胞反應健康搜索

(2)大腦和脊髓呈灶局性病變健康搜索,病變區皮質細胞可見嗜酸性變性,有單核細胞和神經膠質細胞浸潤尤其血管周圍的白細胞聚集呈套狀改變。

3.肺呈灶局性肺炎改變:①支氣管周圍單核細胞浸潤;②肺泡內有出血改變;③毛細支氣管擴張;④少數病例出現肺大皰等。

4.其他臟器①肝臟腫大,有灶性壞死及單核細胞浸潤;②腎臟髓質壞死腎小管水腫及鈣鹽沉著;③腎上腺皮質壞死、充血和炎性細胞浸潤;④胰島細胞有灶局變性;⑤骨髓呈炎症性反應:粒紅系統活躍,組織細胞增生,但巨核細胞受抑明顯

5 新生兒柯薩奇病毒B感染 -臨床表現

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新生兒柯薩奇病毒感染的潛伏期可有很大差異一般在生后7~14天。經宮內垂直感染者多在生后5天內發病,生后感染者多在5天後發病,潛伏期長短也與不同血清型、新生兒個體因素(胎齡、日齡免疫狀況等)有關輕型新生兒CVB感染可無明顯臨床表現,而嚴重者可侵犯多臟器系統甚而致死CVB的不同血清型感染,可有相似的臨床表現,而同一血清型的不同個體感染,其臨床表現也有很大差異。

1.發熱及敗血症樣表現多數患兒起病急劇出現發熱體溫多在38℃以上熱型不規律持續數天甚至10餘天後逐漸恢複發熱期間可伴有激惹、吃奶少、嘔吐腹瀉等神經、消化系統癥狀隨著體溫恢復而好轉,多數自愈中、重度病例急期伴有敗血症樣全身表現發病1~2天後可出現休克黃疸肝脾大、呼吸困難、抽搐甚而有DIC肺出血心力衰竭、呼吸衰竭,急劇死亡。

2.心血管系統表現此型多為CVB2~4感染,主要表現嚴重的心肌損害此型多在生后5~9天發病,可先有發熱神萎、腹瀉拒乳數天後出現心肌炎體征,出現心動過速、心臟擴大奔馬律、面色蒼白呼吸困難血壓下降等心力衰竭或心源性休克表現。心電圖顯示低電壓T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。超聲檢查可有廣泛心肌損害。如病情進展迅速,可危及生命,部分病例有驚厥,昏迷和肝損害者又稱為腦-肝-心肌炎此型病情危重。

3.多臟器系統功能損害,新生兒CVB的暴發流行感染的中重型病例常伴有心腦、肺肝、腎、血液各系統多臟器損害,甚而出現多臟器功能衰竭(MOF)。中樞神經系統損害除昏迷、抽搐外,可有前囟張力增高、肌張力改變、反射異常等腦脊液蛋白增加糖、氯化物正常細胞數一般在500/mm3以下多數資料報道神經系統損害多在7~10天恢復。消化系統損害以胃腸道癥狀和肝損害為特徵可有腹脹、噁心、嘔吐、肝脾腫大肝功障礙谷丙轉氨酶(ALT)增高黃疸腎損害表現尿少無尿、水腫,血尿,蛋白尿,氮質血症等急性腎功能衰竭,表現肺損害主要為肺炎和肺出血。臨床可有呼吸困難、發紺、肺內啰音胸片顯示肺紋理增強、斑片狀陰影血液系統損害包括出血傾向皮膚出血點瘀斑以及血小板計數下降和DIC改變。

6 新生兒柯薩奇病毒B感染 -診斷

臨床診斷應從本病患兒的臨床特點和流行病學資料兩方面分析提出

1.嬰兒健康搜索的臨床特點圍產新生兒發病急劇不明原因的發熱;有上呼吸道感染或敗血症樣表現,合併心肌損害;有感染的臨床表現,但病情進展迅速病情危重不支持細菌感染者。

2.流行病學資料新生兒集中發病夏秋季節;母親或嬰兒室醫護人員近期有發熱等感染病史同嬰兒室有類似上呼吸道感染髮燒患兒,同期發病或相繼起病者。

上述臨床特點結合實驗室檢查和輔助檢查可確診。

7 新生兒柯薩奇病毒B感染 -檢查

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實驗室檢查: 實驗室檢查是本病早期和確定診斷的主要依據,主要包括病毒分離血清學特異性抗體的檢測等。

1.病毒分離  應早期進行CVB分離培養,以提高病原的陽性檢出率。標本可選擇患兒的分泌物(咽拭子直腸拭子、糞便等)、血液腦脊液及組織細胞等通過Hela細胞和人胚肺成纖維細胞傳代培養健康搜索直至細胞出現(++)~(+++)的病變為陽性但應強調指出:

(1)必須從患兒體液(血液腦脊液心包液等)中或屍檢臟器組織中分離出病毒。

(2)臨床出現某些典型綜合征(如腦膜炎、心肌炎等),從咽拭子、糞便中重複分離出相同血清型病毒才有診斷價值

2.血清學檢測  CVB血清學檢查主要應用的方法有中和試驗和間接免疫熒光技術,中和試驗是病毒在活體或細胞培養中被特異抗體中和失去感染性的一種檢測方法,用來檢查患兒血清中抗體增長情況或檢查人群中隱性感染后抗體水平。中和抗體特異性較高維持時間較長,適宜流行病學調查臨床較常應用間接免疫熒光試驗免疫熒光技術既可以直接檢測病毒抗原,也可利用其間接免疫熒光試驗測定CVB抗體即特異性IgM後者是目前本病臨床上有效而快速的血清學診斷手段。

3.PCR檢測及斑點雜交  自1980年始國外學者將分子病毒學技術,應用於病毒病原學診斷,用核酸雜交的方法檢測血清及心肌標本中的腸道病毒DNA及RNA,此方法敏感性強特異性高且具有快速的特點適於臨床應用。

4.骨髓檢查  可有粒紅系增生活躍巨系受抑少數病情重者有紅系增生低下。
 
其它輔助檢查: 1.心電圖檢查  顯示低電壓、T波低平或倒置、P-R間期延長及各種心律失常。

2.超聲檢查  可有廣泛心肌損害。

3.X線檢查  胸片顯示肺紋理增強、斑片狀陰影

8 新生兒柯薩奇病毒B感染 -治療

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本病尚無特殊治療方法,主要治療原則是在加強隔離護理基礎上,積極對症治療健康搜索,保護心功能維持水電解質平衡,糾正酸鹼紊亂提高免疫功能,防治繼發感染。

1.加強隔離護理對疑診或確診新生兒CVB感染患兒均應給以有效隔離,奶具、醫療用品生活用品均應單獨清洗消毒。母親及醫務人員的手,接觸嬰兒前後均應用過氧乙酸進行無菌處理患兒應給予充足熱量和液體,保持中性環境溫度,加強口腔、呼吸道及皮膚護理危重患兒應給予生命體征、血氣血糖、血中電解質、尿素氮、肌酐等監測。

2.對症處理腦膜炎型有驚厥時應給予苯巴比妥(魯米那)水合氯醛或地西泮(安定);腦水腫、顱內壓增高給予甘露醇呋塞米等脫水劑;有休克酸中毒應在擴容、糾酸基礎上,加用血管活性藥物如多巴胺、酚妥拉明等;DIC可給肝素(早期高凝階段);有嚴重出血、高膽紅素血症可採用輸血換血等療法本病病程中常併發細菌感染應投以抗生素。

3.治療心肌炎,保護心功能有心肌損害者可加用自由基清除劑,包括維生素C、E等也可加用能量合劑三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C等腎上腺皮質激素在新生兒CVB感染引起的心肌損害不主張應用,以防止激素對病毒感染的擴散目前只在搶救或其他藥物治療無效時應用。二磷酸果糖泛癸利酮(輔酶Q10)肌苷等恢復心肌也有幫助丹參可用於急性期和恢復期,2~4周后改為口服直至臨床痊癒有心力衰竭可加用地高辛心肌炎時心肌對地高辛敏感性增強易出現洋地黃毒性反應,圍生期新生兒飽和量可給半量即0.02~0.03mg/kg計算如有噁心嘔吐心率緩慢或心律不齊時立即停用。

4.加強免疫功能干擾素是一類在同種細胞上具有廣譜抗病毒活性的蛋白質,已陸續報道在CVB感染中有明顯療效新生兒內源性干擾素產生少,病毒在體內繁殖迅速,引起嚴重病情,而其他多種抗病毒化學藥物對CVB感染無效,因此健康搜索,早期應用干擾。

9 新生兒柯薩奇病毒B感染 -預后預防

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胎兒自母體的宮內CV感染易致各種先天畸形如4型感染,先天性心血管畸形發生率高而CVB24感染可發生泌尿生殖系畸形,其預后決定於先天畸形健康搜索的程度出生后發病者,病死率決定於患兒多臟器功能損害性質和程度據各地報道出現兩個以上臟器功能衰竭者病死率50%~100%。危重者多死於發病1周內各系統損害以心血管受累者恢復緩慢。

對16例存活者分別在出院后3個月6個月、9個月12個月進行一年遠期隨訪發現:彩超檢查顯示5例患兒心功能改變持續6~8個月,其中包括左室大、左室舒張功能受累心包積液及多源性房、室期前收縮等。神經系統肝、腎肺損害無一例後遺症表現良好的預后
 
加強孕期保健工作,積極防治各種感染性疾病。預防應從孕前貫穿至產前:

婚前體檢檢查項目和內容主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體艾滋病病毒)生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史個人既往病史。

孕婦儘可能避免危害因素包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥噪音、揮發性有害氣體有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查包括定期的超聲檢查血清學篩查等必要時還要進行染色體檢查,做好遺傳病諮詢工作。

一旦出現異常結果需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生后是否存在後遺症是否可治療,預后如何等等。採取切實可行的診治措施。

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