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新生兒泌尿系統感染

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新生兒泌尿系統感染是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。癥狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,癥狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。新生兒泌尿系統感染,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查找原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

1 新生兒泌尿系統感染 -診斷

新生兒泌尿系統感染診斷
典型病例根據癥狀及實驗室檢查可確診。年長兒癥狀與成人相似,局部排尿癥狀明顯,故較易診斷。但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯,極易誤診,應對原因不明發熱病兒反覆查尿,爭取在用抗菌藥物治療前進行尿培養、細菌計數及藥物敏感試驗。

凡已確認為本病者,應進一步初次感染還是複發,是上尿路還是下尿路感染,是否存在尿路結構異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規檢查進行鑒別。

鑒別診斷

1)腎小球腎炎急性腎炎初期可有輕微尿路刺激癥狀,尿常規檢查中紅細胞增多,有少數白細胞,但多有管型及蛋白尿,且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性有助鑒別。

2)腎結構多見於年長兒。有結構接觸史及結核感染中毒癥狀,結核菌素試驗陽性。如病變累及膀胱可出現血尿、膿尿及尿路刺激癥狀,尿液中可查到結核桿菌,靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。

2 新生兒泌尿系統感染 -治療措施

新生兒泌尿系統感染新生兒泌尿系統感染
本病治療關鍵在於積極控制感染、防止複發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。

1.一般治療急性感染時應卧床休息,多飲水,勤排尿,減少細菌在膀胱內停留時間。女孩應注意外陰部清潔,積極治療蟯蟲。

2.抗菌療法應早期積極應用抗菌物治療

藥物選擇一般根據:①感染部位:對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;②尿培養及藥物敏感結果;③腎損害少的藥物。急性初次感染經以下藥物治療,癥狀多於2~3天內好轉、菌尿消失。如治療2~3天癥狀仍不見好轉或菌尿持續存在,多表明細菌對該葯可能耐葯,應及早調整,必要時可兩種藥物聯合應用。

(1)磺胺葯:因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用,尿中溶解度高,不易產生耐藥性,價格便宜常為初次感染首選藥物。常用製劑為磺胺甲基異惡唑(SME),多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)。其劑量為50mg/(kg·d)分2次服。一般療程為1~2周。為防止在尿中形成結晶應多飲水,腎功能不全時慎用。

(2)吡哌酸(pipemidicacid,PPA):對大腸桿菌引起的尿感,因其尿排出率高,療效顯著。適用於各種類型尿感。用量30~50mg/(kg·d),分3~4次口服。副作用少,可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

(3)呋喃坦啶:抑菌範圍廣,對大腸桿菌效果顯著,不易產生耐藥性。劑量為8~10mg/(kg·d),分3次口服。易致胃腸反應,農宜在飯後服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3~4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。

(4)氟哌酸;為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物,對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。劑量5~10mg/(kg·d),分3~4次口服。因其抗菌作用較強,長期應用可導致菌群失調,使用時應注意。一般不用於幼兒。

(5)氨基苄青霉素、先蜂黴素:均為廣譜抗生素,有較好抑菌作用,常用於尿感的治療。卡那黴素、慶大黴素雖有較好抑菌作用,但因其腎霉性較大,且對聽力也有不良影響,使用時應慎重。

3.療程問題急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感,一般10天療程可使絕大多數病人感染得到控制,如不伴發熱者5天療程可能已足夠。

痊癒后應定期隨訪年或更長。因為多數再發是再感染所致,因此不主張對所有病人均採用長程療法。具體建議如下:①對不經常再發者,再發后按急性處理;②反覆再發者,急性癥狀控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3~1/4)每晚睡前服用1次,療程可持續3~6個月。對反覆多次感染或腎實質已有不同損害者,療程可處長至1~2年。為防止耐葯菌株產生,可採用聯合用藥或輪替用藥,即每種藥物用2~3周後輪換使用,以提高療效。

4.積極治療尿路結構異常小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因,特別在慢性或反覆再發的尿感多同時伴有尿路結構異常,必須積極查找,儘早治療,防止腎實質損害。

3 新生兒泌尿系統感染 -病因學

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1.小兒易於發生尿感的原因

(1)生理特點:因嬰兒使用尿布,尿道口常受糞便污染,加上局部防衛能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此。小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。

(2)先天畸形及尿路梗阻:前者較成人多見如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發感染。此外還可由神經性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。在圈套醫療中心伴尿道畸形者可佔總尿路感染的25%~50%。

(3)膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流):嬰幼兒期常見。國外介紹患泌尿系感染10歲以下小兒中,35%~60%有尿返流,但國內報道例數很少,還有待進一步觀察。在正常情況下,輸尿管有一段是在膀胱壁內走行,當膀胱內尿液充盈及排尿時,膀胱壁壓迫此段尿管使其關閉,尿液不能返流。在嬰幼兒時期,由於膀胱壁內走行的輸尿管短,很多小兒排尿時關閉不完全而致返流。細菌隨反流上行引起感染。尿返流的危害在於導致反流性腎病及腎臟瘢痕形成,多發生在5歲以下小兒。返流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度返流可隨年齡增長而消失,但重度返流多需手術矯治。因此,對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診斷指導治療均有重要意義。

2.致病菌80%~90%由腸道桿菌致病。在首發的原發性尿感病例中,最常見的是大腸桿菌,其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等,偶由病毒、支原體或真菌引起。人急性腎盂腎炎的兒童分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株,且認為P傘(P-fimbriae)的粘著性是微生物上行的原因。治療不徹底或伴尿路結構異常者,細菌易產生耐藥性,可致反覆感染,遷延不愈,轉為慢性。有時由於抗生素的作用,細菌產生變變異,細胞膜破裂,不能保持原有狀態,但在腎臟髓質高滲環境中仍可繼續生存,如停葯過早,細菌恢復原狀仍可致病。且此菌在一般培養基中不生長,只在高滲性、有營養的培養基才生長,故對慢性腎盂腎炎經治療臨床癥狀不見好轉,而尿培養反覆陰性者,應同時作高滲培養,明確病原。

3.感染途徑

①上行感染多見於女孩;

②血行感染多發生在新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病、肺炎、敗血症病程中;

③少數可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接波及所致;

④尿路器械檢查也可馬為感染途徑。

4 新生兒泌尿系統感染 -臨床表現

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1.急忙尿路感染是指病程在6個月內者。癥狀因年齡及感染累及部位而異。年長兒與成人相似,年齡越小全身癥狀越明顯,局部排尿刺激癥狀多較輕或易被忽視。

(1)新生兒期:多由血行感染所致。癥狀輕重不等,以全身癥狀為主,如發熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。多數小兒可有生長發育停滯、體重增長緩慢。部分病兒可有抽風、嗜睡,有時可見黃疸。但一般局部排尿癥狀多不明顯,因此要提高對本病的警惕,對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。

(2)嬰幼兒期:仍以全身癥狀為主,如發熱、輕咳、反覆腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。排尿時哭鬧,悄頻或有頑固性尿布疹應想到本病。偶可出現黃疸。

(3)兒童期:下尿路感染時多僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,有時可有終末血尿及遺尿,而全身癥狀多不明顯。但上尿路感染時全身癥狀多較明顯,表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴腰痛及腎區扣擊痛。同時可伴有排尿刺激癥狀。部分病人可有血尿,但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。如治療不徹底或反覆發作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉為慢性。

2.慢性尿路感染指病程6個月以上,病情遷延者

癥狀輕重不等,可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。反覆發作可表現為間歇性發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現。膿尿及細胞尿可有或不明顯。病兒多合併悄返流或先天性尿路結構異常,B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕,如能早期矯治可減少腎損害。

5 新生兒泌尿系統感染 -輔助檢查

新生兒泌尿系統感染病例檢查
1.尿標本收集外陰清洗后再用1:1000瓣潔爾滅沖洗,留中段尿送檢。因其簡便易行,是目前最常用的留尿方法。小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿,但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。導尿有帶入細菌的危險,一般盡量不用。恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進行,結果可靠,對中段尿或導悄結果可疑者可採用。本法簡便安全,術后24小時內有血尿者僅為0.6%.

2.尿常規清潔中段尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。如白細胞聚集成堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大,后二者更可說明腎臟受累,但僅檢出白細胞乾尚不足以診斷上尿路感染。

3.尿培養及菌落計數是診斷本病的重要依據。正常膀胱中雖無菌,但排尿時可有雜菌污染,健康小兒中段尿培養60%~70%可有細菌生長,導尿培養者38%可有菌,但菌落較少,因此只根據有無細菌生長作診斷依據往往發生錯誤,必須同時作菌落計數。菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可是疑,少於1萬/ml多系污染女孩如二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌更可確定診斷。男孩如尿標本無污染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷。採取新鮮尿液對培養很重要,如不能即時培養,應隨即放在4℃冰箱內。

4.尿液直接塗片找菌用一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾,用美藍或革蘭氏染色。若在油鏡下每個神都能找到一個以上細胞,表明尿內細菌在10萬/ml以上。此法簡單迅速,有一定可靠性,對診斷有意義。

5.菌尿輔助檢查常用者有亞硝酸鹽還原試驗,可作為本病過篩檢查,陽性率可達80%~90%。此法簡便、可靠,無假陽性,但如尿中缺乏硝酸鹽;大量利尿或使用抗生素時可為陰性。

6 新生兒泌尿系統感染 -預防

急性尿路感染經合理抗菌治療,多能迅速恢復,但半數病人可有複發或再感染。慢性病例1/4可治癒,其中部分病人可遷延多年發展至腎功能不全,特別對伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者,如未及時矯治預后不良。

由於本病容易複發,須50%無癥狀,因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結束后每月隨訪次共3個月,如無複發可認為治癒。反覆發作者每3~6個月複查1次共2年或更長。

認真作好嬰兒外陰護理很重要,每次大使應清臀部,尿布要常清洗,嬰兒所用毛巾及盆應與成人分開,儘早不穿開襠褲等。在兒童期應加強教育注意會陰衛生,如每天洗臀部,勤換內褲,不可用洗腳后的水洗臀部等。

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