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新生兒肺氣漏

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由多種病因所致肺泡內氣體外漏至體內,稱為肺氣漏。漏出的氣體可積存在肺間質(間質性肺氣腫)、胸膜腔(氣胸)、縱隔(縱隔氣腫)、心包(心包積氣)或擴展至腹腔(氣腹)。發病率約為1%~2%。

1 新生兒肺氣漏 -概述

新生兒肺氣漏使嬰兒可以無癥狀或僅有呼吸增快。空氣漏出的類型取決於氣體從正常肺部漏出的部位,包括肺間質氣腫,縱隔氣腫,氣胸和皮下氣腫。臨床上顯著的肺氣漏常易在有肺部實質性病變的嬰兒中發生。因為他們的肺順應性差,需要較高的壓力擴張肺泡(如用呼吸機的呼吸窘迫綜合征患兒),或因為氣道阻力增強(如胎糞吸入綜合征中胎糞部分阻塞支氣管的患兒)。

2 新生兒肺氣漏 -病因

少數為自發性氣胸,找不到病因;絕大多數氣漏均有肺部原發病如胎糞吸入、肺透明膜病、肺大皰、局限肺氣腫、肺炎及先天肺發育不良、先天肺囊腫等,多因肺泡過度充氣而破裂導致氣漏。人工通氣時正壓過高,也是常見原因。

3 新生兒肺氣漏 -發病機制

新生兒肺氣漏肺泡示意圖
胎兒期肺無氣,由於肺泡液的黏度表面張力高,肺彈力組織發育不成熟所致,因此要使新生兒肺擴張保持正常的功能殘氣量,最初1~2次呼吸,肺泡內壓3.9kPa(40cmH2O),一過性可達9.8kPa(100cmH2O),肺泡內壓一般不超過2.9kPa(30cmH2O),內壓過高可導致肺泡破裂,於是氣體進入肺間質成為間質性肺氣腫,氣體多在淋巴管和血管附近,分瀰漫性肺內型和胸膜內側型,有時氣腫擴大呈囊狀稱假性肺囊腫。

間質性肺氣腫可直接破入胸膜而成氣胸。氣腫的氣體沿血管、淋巴管或支氣管而達縱隔形成縱隔氣腫。新生兒由於胸腺較大,縱隔較小進入縱隔的氣體主要聚集在前方肺血管和心臟連接的部位。如氣體沿大血管進入皮下組織則成皮下氣腫,如進入心包則成心包積氣如沿食管和血管間隙穿過橫膈進入腹腔則成氣腹,再進入陰囊成為陰囊氣腫。間質性肺氣腫和縱隔氣腫的氣體偶爾可進肺靜脈及淋巴管形成全身性血管內空氣栓塞。由於肺組織受壓,氣促,血容量降低,通氣與灌流異常導致肺內分流,缺氧加重致肺順應性下降繼發性換氣功能障礙,心臟受壓,心搏出量減少,肺血管阻力和中心靜脈壓增加致心動過緩和低血壓而發生休克。

間質性肺氣腫時病理檢查肺腫大呈蒼白色,胸膜表面緊張按之有凹陷。氣腫的部位,在縱隔、心包、胸腔和腹腔內見到遊離氣體。肺組織鏡檢見肺泡擴張,部分肺泡破裂,在血管及支氣管周圍及肺小葉結締組織內有大量空氣。

4 新生兒肺氣漏 -臨床表現

新生兒肺氣漏新生兒肺氣漏
臨床表現可隨漏氣的多少,速度的快慢及氣體部位有明顯差異。

1)氣胸輕者可無臨床癥狀,體征也常不明顯,多在X線檢查時被發現。較重病例可僅表現呼吸增快;嚴重時病兒煩躁、呼吸困難、青紫。典型體征為患側胸廓比健側膨隆肋間隙飽滿叩診呈過空音,聽診呼吸音消失或減低當胸膜腔內氣壓高於大氣壓時,稱為高壓氣胸,可引起縱隔向健側移位,橫膈下移、,當腔靜脈受壓迫時,可引起周圍靜脈擴張、肝大心搏出量減少、脈壓降低、脈搏減弱血壓下降。

2)縱隔氣腫比氣胸少見一般無癥狀,縱隔氣體較多時也可引起呼吸窘迫及心包填塞癥狀,尤其並有心包積氣時。頸或上胸部發生皮下氣腫局部有「壓雪感」,提示存在縱隔氣腫。

3)氣腹氣體可由縱隔進入腹腔,引起氣腹,表現為腹部脹氣,叩診鼓音需與消化道穿孔鑒別,但後者腹壁常有水腫有指壓跡且有腹膜刺激體征可與本病區分。

4)間質性肺氣腫氣體可沿支氣管及血管周圍疏鬆間質向肺門擴展,嚴重時可壓迫小氣道,並降低肺的順應性,導致呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2瀦留。

併發症:可併發呼吸窘迫休克,可併發持續性肺動脈高壓、顱內出血、高碳酸血症可至支氣管肺發育不良、心包填塞症空氣栓塞等。

5 新生兒肺氣漏 -檢查

新生兒肺氣漏檢查
實驗室檢查:

血液氣體值的變化中、高碳酸血症為早期變化,而後動脈血氧分壓會逐漸下降。有感染時外周血白細胞中性粒細胞顯著增高,可有核左移出現中毒性顆粒。

其它輔助檢查

常規作胸部X線片、心電圖、B超等檢查。

1)X線檢查確診主要依靠X線檢查氣胸時可見外帶胸內積氣處過度透光,無肺紋理,與其內側被壓縮肺間,形成一條清晰的邊緣。高壓氣胸時可見縱隔向健側移位,同側橫膈低平。縱隔氣腫時可見心緣外周有透明度較高的氣體影,側位位於心緣與胸骨之間。胸腺可被上縱隔氣體抬高,正位片可呈風帆樣陰影。心包積氣時心影縮。心包腔可見積氣,其外側有見心包壁層影。氣腹時可見膈下積氣,需根據臨床與消化道穿孔鑒別。間質性肺氣腫可見窄條透光帶由肺門順氣管血管走向分佈。

2)透照法危重病兒不能搬動,可用冷光源透照以確定氣漏部位,便於穿刺減壓。

3)超聲檢查超聲檢查可輔助診斷不典型的縱隔氣腫,並可用於鑒別內側氣胸與縱隔氣腫4.內鏡檢查頸縱隔氣腫可用五官科內鏡檢查協助診斷與治療。

相關檢查:O2分壓

6 新生兒肺氣漏 -治療

新生兒肺氣漏新生兒肺氣漏
1)保持安靜、密切觀察臨床無癥狀或癥狀較輕病例,只需密切觀察病兒保持安靜防止因哭鬧使氣漏加重如肺氣漏不再繼續,遊離氣體多可自行吸收。氣腹一般都能自行吸收,宜少量多次餵奶,以防胃脹影響通氣

2)吸氧有呼吸困難時應予氧吸入吸入純氧可加速胸腔遊離氣體吸收,但有發生氧中毒的危險。

3)排氣減壓對有大量積氣已發生呼吸、循環衰竭的嚴重病例,應立即採取排氣減壓措施,如嚴重高壓氣胸可於患側前胸第二肋間行胸腔穿刺或置入導管減壓排氣;時間允許也可作閉式引流術縱隔氣胸、心包積氣氣體過多,可分別採用胸骨后穿刺及心包穿刺,用空針抽出氣體。重症間質性肺氣腫,採用選擇性支氣管插管常有效。

4)原發病治療另外對肺部原發病應進行有針對性治療。採用機械通氣的病例,應降低正壓,延長呼氣時間,常可使癥狀改善。

5)保守治療適用於少量氣體的肺氣漏,又無持續氣漏,且無明顯臨床癥狀和體征者。

患兒裸露置暖箱或紅外治療台下保持安靜,避免哭鬧,給氧,嚴密監護心率呼吸,定時測血壓或用經皮測氧儀tcPO2(或SO2)持續監護必要時用X線攝片隨訪。

6)治療原發病和並存症。

7.抗生素控制感染。

新生兒肺氣漏新生兒肺氣漏
8)排氣減壓穿刺排氣緊急時用24號針在鎖骨中線患側第2肋間穿刺排氣效果較好張力性氣胸或支氣管胸膜瘺患兒應作閉式引流縱隔積氣常為多房性積氣,可穿刺排氣,若積氣量大應立即行氣管切開分離前筋膜以利排氣。心包積氣氣腹可穿刺排氣若氣體持續進入心包腔,腹腔則應切開引流

9)氧療用80%~100%氧吸入,可創造間質與血管間氮的梯復甦有利於間質氮氣排出從而促進氣腫吸收,但應注意氧中毒,並應用鎮靜葯和肌松劑(Pancuron)避免自主呼吸與呼吸機對抗。機械通氣應選用壓力型通氣方式,頻率35~40次/min,低壓力PIP<2.66kPa,PEEP<0.67kPa,參數調節過程中作系列胸片,可見過度充氣的肺逐漸轉為相對萎縮血氣指標維持在邊緣水平2~3天,適當延長吸氣,吸氣末停留時間,應盡量降低平均氣道壓及吸氣峰壓。嚴重PIE治療困難,可試用高頻通氣治療。

單側PIE可用選擇性阻塞方法治療將氣管導管插入健側,在隆突下1~2cm作高頻通氣,受累側氣管因而阻塞可減輕氣腫和縱隔移位。

10)手術治療內科治療失敗者,可考慮手術治療。

7 新生兒肺氣漏 -預后預防

新生兒肺氣漏肺部解剖圖
預后:

病死率與診斷處理是否及時、肺部病變的嚴重度及併發症輕重有關本病病死率高。

本症的預后與患兒孕周和孕齡密切相關,極低出生體重兒嚴重肺氣漏往往發展至支氣管肺發育不良,最後死亡。肺透明膜病患兒發生致死性肺間質氣腫的危險因素是:①出生體重<1500g,生后第1天用氧濃度超過60%;②生后48h內發生雙側PIE;③生后第1天正壓通氣所用的壓力高26cmH2O壓力是危險界線,可作為改用新的治療方案如高頻通氣的指標。

預防:

1)應注意避免早產及過期產

2)防止宮內及產時窒息。

3)生后呼吸道的吸入物如胎糞應及時吸出。

4)機械通氣時應嚴密監護,吸氣峰壓不能太高,對疑似病例應觀察動態變化,及時處理。

5)應用肌肉鬆弛劑(Pancuronium)和應用肺表面活性物質可減少氣漏的發生。

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