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  由於關節腔空,無肱骨頭,肩峰突起,形成典型的方肩畸形。肩關節結核出現方肩畸形。肩關節結核比較少見,只佔全身骨關節結核的1.06%,成人比兒童較多見(Turek,1977),以21~30歲最多。大多數在青壯年,病人多同時患有活動性肺結核。性別,男略高於女。左側稍多於右側。

1 方肩 -方肩畸形是由什麼原因引起的?[Top]

  (一)發病原因

  肩關節結核在上肢三大關節中發病率最低,多發生於20~30 歲的青壯年,本病合併肺結核感染,是由結核菌侵入血循環滯留於關節滑膜或干骺端感染所致。

  (二)發病機制

  肩關節以乾性病灶比較常見,特點為滲出及腫脹均不明顯,而以萎縮為主。

  開始時結核菌可經血行滯留於關節滑膜或骨骺的干骺端,繼之感染進入關節腔(Campos,1955;Bosworth,1959)。

  結核原發病灶原發於骨骺干骺端,細菌和菌素浸潤、瀰漫,發生骨質溶解壞死,形成乾酪樣物質,伴有結核性肉芽組織,乾酪樣物質溶解液化成結核膿汁,出現骨質破壞性空洞(含有膿汁及死骨),於是膿汁進入關節腔,出現滑膜改變,發生全關節結核。

  結核原發病灶原發於關節滑膜,發展緩慢,可數月或數年後出現骨破壞。發病之初,滑膜結核性炎症,充血、增生、肥厚、結核肉芽結節,產生漿液性滲出,關節積液,纖維素沉著成為纖維素塊,結核性膿汁形成,侵犯關節邊緣骨質(軟骨下潛行性破壞,軟骨壞死脫落),骨質破壞,導致全關節結核。

  關節積膿可穿破關節,形成結核竇道或瘺管,進而繼發性感染(Boyd,1953)。

  原發性滑膜炎少見,肱骨解剖頸、肩胛關節盂常為受侵部位。關節內充滿結核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的干骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性乾酪腔,使肱骨頭變形。關節囊攣縮,關節纖維性強直,常出現關節運動受限(Turek,1977)。

  肩關節發病後,關節囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發生失用性萎縮。少數病例,因長期患肢下垂,引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺,將來可發生短肢畸形。

  有時鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結核蔓延也能侵犯肩關節。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結結核,偶爾併發肩關節結核。

2 方肩 -方肩畸形應該如何診斷?[Top]

  早期感局部隱痛,休息時減輕,勞累時加重,一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時,疼痛加重。全關節結核早期,由於炎性滲出液增加,關節腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以後,膿液穿破關節囊,並向周圍軟組織間隙內流竄,關節內壓力下降,疼痛又減輕。當發生混合感染,則局部又腫脹,疼痛隨之再加重。至晚期,關節呈纖維性強直,疼痛反而消失。

  單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限,而全關節結核則運動障礙明顯,患臂不能上舉,旋轉受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。

  患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮,甚至出現「方肩」畸形,有稱作「乾性結核」。

  大多數病例已發展成破壞嚴重的全關節結核,有的病人已出現膿腫或竇道,診斷並不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見,注意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助,但並非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結核,對結核敏感性增高,不能肯定已感染結核。不過反覆進行試驗陰性,則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時,也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由於滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下)。

  1.X線表現 早期病例只有骨質疏鬆與軟組織腫脹。出現X線徵象時,多數已演變成全關節結核,以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節處,有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重,肱骨頭部分消失,甚至有半脫位。由於肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育,因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。

  2.CT檢查 有關節腔內積液,並可早期發現關節邊緣骨破壞;在後期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨,還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

  3.MRI檢查 可以更早期發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

3 方肩 -方肩畸形容易與哪些癥狀混淆?[Top]

  1.肩關節結核需與肩周炎進行鑒別診斷:

  肩關節結核分為滑膜型及骨型結核,單純滑膜型結核非常少見。右肩關節結核較左側多見。骨型關節結核,又可分為菌型及干型兩種,按病型不同,癥狀亦異。其病程進展較緩慢,逐漸現出癥狀。常以疼痛,功能障礙為初發癥狀。疼痛常出現在三角肌下方,當外展及外旋時痛甚。三角肌部位腫脹最為明顯。竇道形成為晚期表現,常於關節囊最弱部位穿破,即易於腋窩或三角肌前緣附近穿破。骨萎縮為初期肩關節結核X 線征像,尤其是滑膜型結核的骨萎縮可持續相當長時間。肩關節結核以全關節結核最多見。單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限。

  肩周炎亦稱肩關節周圍炎,多發生在50 歲以後,主要臨床特徵為肩臂疼痛,活動受限,是肩關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎症。X 線表現主要是:肩關節骨質疏鬆,大結節或與肩峰端相對的部分發生囊性變、增生硬化,周圍軟組織鈣化。

  早期肩關節結核與肩周炎無論從臨床表現還是X 線表現上均無特徵性,容易混淆。

  2.本病應與梅毒性骨軟骨炎、急性化膿性關節炎、類風濕性關節炎、夏科氏關節(Charcots joint)、凍結肩、鈣化性肩袖炎等鑒別。

  早期感局部隱痛,休息時減輕,勞累時加重,一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時,疼痛加重。全關節結核早期,由於炎性滲出液增加,關節腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以後,膿液穿破關節囊,並向周圍軟組織間隙內流竄,關節內壓力下降,疼痛又減輕。當發生混合感染,則局部又腫脹,疼痛隨之再加重。至晚期,關節呈纖維性強直,疼痛反而消失。

  單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限,而全關節結核則運動障礙明顯,患臂不能上舉,旋轉受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。

  患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮,甚至出現「方肩」畸形,有稱作「乾性結核」。

  大多數病例已發展成破壞嚴重的全關節結核,有的病人已出現膿腫或竇道,診斷並不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見,注意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助,但並非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結核,對結核敏感性增高,不能肯定已感染結核。不過反覆進行試驗陰性,則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時,也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由於滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下)。

  1.X線表現 早期病例只有骨質疏鬆與軟組織腫脹。出現X線徵象時,多數已演變成全關節結核,以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節處,有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重,肱骨頭部分消失,甚至有半脫位。由於肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育,因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。

  2.CT檢查 有關節腔內積液,並可早期發現關節邊緣骨破壞;在後期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨,還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。

  3.MRI檢查 可以更早期發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。

4 方肩 -方肩畸形應該如何預防?[Top]

  本病預防的重點是控制和預防結核感染。

  1. 及早診斷和治療:如患有結核病,應及早診治,以避免病情惡化和預防散播病菌;結核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。

  2. 為曾與結核病人有緊密接觸者檢查:這主要是替病者之家人檢查,包括對幼童的結核菌素試針及/或照肺,及對較大兒童和成人照肺檢查。

  3. 健康生活:結核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的,故此應保持健康生活,以減低發病的機會,這包括:

  - 適量運動

  - 充足睡眠

  - 均衡飲食

  - 避免煙酒

  - 呼吸新鮮空氣,保持室內空氣流通

  - 個人衛生(例如:避免面向他人咳嗽或打噴嚏)

  4. 卡介苗防疫注射:衛生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務;對於在香港居住的十五以下的小童,如從未注射卡介苗,亦建議他們接受此疫苗的注射。

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