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早產是指在滿28孕周至37孕周(196~258天)之間的分娩。早產期間出生的體重1000~2499g、身體各器官未成熟的新生兒稱為早產兒。

1 早產 -概述

早產早產

早產是指在滿28孕周至37孕周之間(196~258天)的分娩。下限設置各國不同,不少發達國家採用妊娠滿22周,也有早一些採用24足周,大多數發展中國家包括中國沿用WHO上個世紀60年代的定義。早產發生率為5%~12%,在所有妊娠併發症中發生率是最高的。發生率的不同一方面由於早產下限界定的不同還有地域和種族之間的差異,如美國黑人早產發生率高於白人,澳洲亞裔的早產發生率地域其他人種。中國報告的發生率在5~8%之間。國外則胎齡越小體重越低,死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息顱內出血、畸形。早產兒即使存活亦多有神經智力發育缺陷。因此,防止早產是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質的主要措施之一。

2 早產 -簡介

早產兒是圍產兒死亡率和病率的首要原因,約70%的圍產兒死亡是由於早產。此外早產兒容易發生各種近期和遠期併發症,近期併發症症如呼吸窘迫綜合症、缺血缺氧性腦病、壞死性小腸結腸炎、各種感染等,遠期併發症如腦癱、慢性肺疾病、視網膜病變導致的失明、聽神經異常、智力障礙等。早產兒的治療和護理費用高昂,產婦及家庭都要付出巨大的經濟和精神代價。防治早產一直是圍產領域的重要課題,早產的病因複雜,多數都非單一因素。近20年來早產領域的科技進步主要體現在早產的預測、早產分娩前應用腎上腺皮質激素促胎肺成熟,減少早產兒的呼吸窘迫綜合症等疾病的發生、宮縮抑製劑的治療、孕激素對早產高危孕婦的預防作用及兒科早產重症監護技術的進步等。儘管如此,早產發生率仍然呈現上升趨勢,並且已經成為發達社會的公共衛生問題,在中國隨著國民經濟水平和生活水平的提高,早產及早產兒相關問題越來越凸顯出來並且也越來越受到重視。

3 早產 -分類

早產分為自發性早產、未足月胎膜早破導致的早產和治療性早產三種。治療性早產是因妊娠合併症或併發症不得不在37周前終止妊娠者。各類早產約佔1∕3,依據早產的分娩孕周,又將早產分為極早早產、早期早產、中度早產和晚期早產。22-27+6周為極早早產(Extreme preterm birth),約佔5%, 28-31+6周為早期早產(Early preterm birth) ,約佔15%;32~33+6周為中度早產(Moderate preterm birth) 約佔20%;34~36+6周為晚期早產(late preterm birth) 約佔60%~70%。不同孕周的早產對早產兒的危害不同,腦癱、新生兒呼吸窘迫綜合症等早產兒疾患隨著孕周的增加顯著下降。本文主要討論和闡述自然早產和未足月胎膜早破導致的早產。

4 早產 -原因

早產早產——前置胎盤

常見原因有:1、妊娠期急性感染如急性闌尾炎、胃腸炎、腎盂腎炎等;2、生殖道炎症如細菌性陰道病、衣原體等;3、子宮先天畸形、宮頸機能不全;4、多胞胎、羊水過多導致子宮張力過大;5、孕婦原有心臟病、腎病、糖尿病、甲亢等合併症,或者罹患妊娠期併發症如妊娠期糖尿病等;6、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝等;7孕婦曾有晚期流產(妊娠12~28周)、早產及產傷等病史;8不良生活習慣如吸煙、酗酒等。

在孕婦方面常見原因為:①合併急性、慢性疾病,如嚴重心臟病、重度貧血、高熱等引起缺氧誘發宮縮。②子宮發育畸形、子宮肌瘤、子宮頸內口鬆弛。③某些職業性原因如長期站立工作等。胎兒和胎盤方面原因如胎膜早破、羊水過多、雙胎、胎盤功能不全和胎兒畸形等。早產兒生活力不足,尤其是肺發育不成熟易引起呼吸窘迫綜合征,胎齡越低,體重越低,發生率和死亡率越高。早產的治療重在預防,加強孕期檢查,指導孕期衛生,對可能引起早產的因素積極防治。出現早產癥狀時應卧床休息,服用抑制宮縮的藥物針對病因進行治療。

5 早產 -早產的跡象

   * 類似經痛的腹痛

  * 下背痛

  * 底盆骨和陰道壓力增加

    * 每隔十分鐘左右發生一次宮縮

  * 持續發生在背部的陣痛,即使改變姿勢都不會減弱

  * 下腹劇痛,如同腹瀉的感覺

  * 陰道流血

  * 噁心、嘔吐或者腹瀉

  * 胎兒活動減少

  如果有早產徵兆的話我該怎麼辦?

  如果你有以下徵兆的話要立刻上醫院:

  * 陰道有液體流出

  * 陰道流血

  * 突發性的陰道不受控

6 早產 -臨床表現

早產與流產相仿,亦有其發展過程,臨床可分為兩個階段:

1、先兆早產:出現子宮收縮,至少10分鐘有一次,每次持續30秒,歷1小時以上。

2、難免早產:除有規律性子宮收縮,間歇期漸短、持續時間漸長,且強度不斷增加之外,伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴張≥2cm;或有進行性子宮頸容受及子宮頸擴張,且伴陰道血性分泌物或胎膜已破,情況與足月妊娠臨床相仿。

7 早產 -檢查診斷

早產早產兒童的相關數據

收縮與產程進展僅僅意味著妊娠即將結束,至於判斷是否屬於早產範疇,關鍵還在於確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計胎兒大小:

1、臨床推算:詳細了解以往月經周期,詢問末次月經日期、早孕反應開始出現時間及胎動開始時間;根據早孕期婦科檢查時子宮體大小是否與停經月份相符合;參照目前恥骨聯合上子宮長度和腹圍推算孕周。

2、超聲檢查:胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關。根據超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準確、誤差少,如≥85mm,96%的胎兒體重≥2500g;股骨長度測量的可靠性約90%,如≥6.8cm,胎兒體重≥2500g。

8 早產 -治療

早產醫生對早產的兒童進行處理

1、先兆早產的處理
(1)左側卧位以提高子宮胎盤血流量降低子宮活性使子宮肌鬆弛從而減少自發性宮縮。
(2)靜脈滴注平衡液500~1000ml以擴張子宮胎盤血流灌注量減少子宮活動按100ml/h的速度進行。
(3)在進行上述處理的同時作肛查或陰道檢查以了解子宮頸容受及擴張情況觀察1~2小時后如宮縮變稀消失不再複查以免刺激陰道子宮頸激發前列腺素及縮宮素的分泌。

通過以上處理40%~70%的患者不需其他治療即愈若情況不見改善應再次肛查或陰道檢查以明確是否進展至難免早產而給予相應處理。

2、難免早產的處理
(1)藥物抑制宮縮
1、應用條件:凡符合以下條件者可應用宮縮抑製劑以延長妊娠數天為腎上腺皮質激素促胎肺成熟爭取時間;或數周使胎兒能繼續在宮內發育生長以降低新生兒死亡率及病率:①難免早產診斷明確;②妊娠28周以上;③無繼續妊娠的禁忌證;④胎兒能繼續健康成長;⑤子宮頸擴張≤4cm產程尚處於潛伏期或即將進入活躍期。

2、藥物的選擇及作用機制:按作用機制宮縮抑製劑可分為兩大類:第一類:阻斷或抑制釋放合成宮縮物質如乙醇前列腺素合成酶抑製劑等;第二類:改變子宮肌對宮縮物質的反應性如硫酸鎂β2-腎上腺能受體劑降壓藥等如不能阻止產程進展應立即停用目前常用的藥物有以下幾種:

吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宮收縮和導致子宮頸軟化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成常用劑量25mg口服每6小時一次;或50mg肛栓每12小時一次直至宮縮停止吲哚美辛對母體的不良反應極小妊娠<34周時胎兒對藥物的不良反應不敏感尤其短期用藥不至於促使胎兒動脈導管提前關閉以致肺高壓心力衰竭和死亡。

硫酸鎂:鎂離子可與鈣離子競爭進入肌質網並可直接作用於肌細胞使肌細胞膜的電位差降低而不產生肌肉收縮抑制作用與劑量有關血清鎂濃度為2~4mmol/L(4~8mEq/L)時可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮首次劑量為4g加入5%葡萄糖液100~250ml靜脈滴注在30~60分鐘內滴完爾後將5~10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml以1~2g/h的速度靜脈滴注直至宮縮停止或在產程已明顯進展治療無效時停用滴注過程中密切注意鎂中毒癥狀監護孕婦呼吸膝反射及尿量如出現嘔吐潮熱等不良反應適當調節滴速若宮縮一度消失后再現可重複應用有嚴重心肌損害傳導阻滯腎功能損害者禁用此外應避免與其他呼吸抑製藥物同用。

β2-腎上腺素能受體劑:β2-受體主要在子宮血管支氣管及橫隔平滑肌內藥物直接作用於平滑肌細胞膜上的受體與相應受體結合后激活腺苷環化酶而使平滑肌細胞中的環磷酸腺苷(cAMP)含量增加抑制肌質網釋放鈣細胞質內鈣含量減少使子宮肌鬆弛而抑制宮縮此外由於β2-受體興奮使血管平滑肌鬆弛動脈血管擴張子宮胎盤血流量增加亦可降低子宮活性而使子宮鬆弛但該類藥物有噁心頭暈頭痛致心率加快心律失常低血壓等不良反應並可引起高血糖低血鉀低血鈣低血鎂等目前用以治療早產的有硫酸舒喘靈(salbutamolsulfate)硫酸間羥異丁腎上腺素(terbutalinisulfas)苯氧丙酚胺(isoxsuprine)羥苄羥麻黃鹼(ritodrine)硫酸舒喘靈的心血管不良反應小而抑制子宮收縮的效果好4.8mg口服如無不良反應半小時后再給予2.4mg8小時后再給予2.4mg需要時可重複再用苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5~1mg直至宮縮停止以後予以最低有效量維持8~12小時再改用口服藥5~20mg每3~6小時一次如靜脈滴注>1小時宮縮持續表示失敗應停葯硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時間較長心血管不良反應較小常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg逐漸加量每次增加5μg/min1小時后每30分鐘減量每次減少5μg/min至最低有效量維持8小時以後改用皮下注射250μg每6小時一次共3天再改口服5mg每8小時一次直至36孕周羥苄羥麻黃鹼的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg以後每10分鐘增加50μg至宮縮消失后1小時為止如心率>120次/分則依次逐步減量直至心率正常一般靜脈給葯不超過12小時在停止靜脈給葯前半小時開始口服10mg每2小時一次持續24小時然後逐漸減量每日20~60mg分2~3次口服。

鈣拮抗劑:主要作用在於阻止鈣離子進入細胞膜阻止細胞內肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出使細胞質內鈣含量降低子宮肌因而鬆弛這類藥物中藥效最強的是硝苯地平(心痛定nifedipine)劑量為10mg每日3次口服舌下含服作用較快可減弱宮縮的振幅及肌張力但可致外周血管擴張房室傳導減慢及隨後的反射性心動過速頭痛皮膚潮熱以及降低子宮胎盤血流量。

(2)藥物促胎肺成熟:估計早產已難以避免應在給予產婦宮縮抑製劑的同時肌內注射靜脈滴注或羊膜腔內注射腎上腺糖皮質激素以促胎肺成熟而預防早產兒出現呼吸窘迫綜合征提高早產兒生存率常用地塞米松5mg肌內注射每日3次連續2~3日;或倍他米松12~24mg肌內注射每日1次共2日一般在24~72小時後有效。

3、分娩的處理:重點在於避免創傷性分娩新生兒窒息以及為出生后的復甦與保暖作好充分準備。
(1)吸氧;
(2)第一產程中使臨產婦取左側卧位以增加胎盤灌注量;
(3)避免應用鎮靜劑和鎮痛劑;
(4)肌內注射維生素K110mg以降低新生兒顱內出血發生率;
(5)進入第二產程后適時在陰部神經阻滯麻醉下作會陰切開術以減少盆底組織對胎頭的阻力必要時施行預防性產鉗助產術但操作須輕柔以防損傷胎頭。

9 早產 -早產兒的處理

出生時的處理


1、體位:為防新生兒的血液向胎盤逆流娩出后使其軀體低於胎盤水平;為促使咽喉部的粘液血液和羊水排出先使新生兒面朝下或取頭偏向一側的仰卧位用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。

2、清理呼吸道:在第一次呼吸前清除呼吸道內的粘液血液和羊水至關重要使新生兒的頭部伸展用電動負壓或口銜導管吸凈咽喉部液爾後輕擊足底刺激啼哭早產兒對子宮外生活環境的適應能力隨胎齡及出生體重而異如出生前胎盤功能良好出生時多數能適應新環境而在娩出后1~2分鐘內開始自然呼吸若出生時體重過低(<2000g)則其延髓中的呼吸中樞對物理和化學刺激反應性弱此外早產兒在娩出過程中腦部易受損傷而發育不成熟缺氧顱內出血等均為呼吸中樞反應性遲鈍的誘因;胸廓肌肉薄弱又不能充分維持呼吸運動以致出生后出現肺泡擴張不全呈肺不張狀態往往發生呼吸障礙呈蒼白窒息者應迅速氣管插管吸出氣管內液后輸氧加壓呼吸出生后肺呼吸的轉換越遲以後遺留永久性中樞神經系統障礙的可能性越大。

3、斷臍:在清理呼吸道復甦的同時立即斷臍以減少高膽紅素血症的發生而增加肝臟負擔。

4、保溫:斷臍后迅速擦乾全身但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂以暖干布包裹軀體避免散熱過多。

出生后的處理

1)保暖:室溫保持在24~26℃相對濕度55%~65%體重越輕周圍環境溫度應越接近早產兒體溫體重<2000g的早產兒應置於暖箱內體重1501~2000g者暖箱溫度為30~32℃;體重1001~1500g者暖箱溫度為32~34℃。

2)日常護理:除每日一次在固定時間(哺乳前)測一次體重外餵奶測體溫更換衣服與尿布等一切護理工作均在暖箱中完成避免不必要的檢查及移動初起每2小時測腋下體溫一次於體溫恆定后每4~6小時測體溫一次體溫應保持在皮溫36~37℃肛溫36.5~37.5℃。

3)供氧:僅在發生青紫及呼吸困難時給予吸氧且不宜長期使用氧濃度以30%~40%為宜濃度過高吸氧時間過長易引起眼晶體后纖維組織增生導致視力障礙。

4)防止低血糖:據統計出生后1天內約半數早產兒出現低血糖如出生后血糖值兩次低於1.1mmol/L(20mg/dl)即可診斷而須立即治療可靜脈推注葡萄糖1g/kg爾後以每分鐘10mg/kg的速度持續滴入待血糖穩定后再繼續24小時以後根據餵養情況逐漸減量。

5)補充維生素及鐵劑:早產兒體內各種維生素貯量少生長快而需要多易於缺乏故出生后應給予維生素K11~3mg和維生素C50~100mg肌內注射或靜脈滴注共2~3日生后第3天起給口服複合維生素B半片和維生素C50mg每日2次生后第10天起予以濃魚肝油滴劑由每日1滴漸增至每日3~4滴或維生素D315萬~30萬U肌內注射一次生后1月給予鐵劑10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg出生體重<1500g者生后第10天起給服維生素E每日30mg共2~3個月。

6)餵養:出生后6小時開始母乳餵養餵奶前先試喂糖水1~2次體重過低或一般情況弱者適當推遲餵奶給予靜脈補液吮吸力差者以胃管或腸管餵養早產兒對熱能及水分的需要量有較大個體差異多數在出生后1周內熱能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)計算水分按每日60~80ml/kg計算供應。

7)預防感染:加強早產兒室內日常清潔消毒嚴格執行隔離制度早產兒如有感染及時治療。

8)治癒標準:能自己吸吮在一般室溫中體溫穩定體重增長速度穩定在10~30g/d,且已>2000g已停止用藥及吸氧一段時期曾經吸氧治療者應眼底檢查以排除晶體后纖維增生症常規進行血紅蛋白檢查。

10 早產 -早產兒的營養需求

一般認為早產兒對熱量的要求高於成熟兒,每日每公斤體重需熱卡110~150千卡。因早產兒安靜代謝率,指肺呼吸的作功比成熟兒大,但吸收能力低於成熟兒,所以熱能的供給還是以稍低開始為宜。視情況逐步加多。    

蛋白質:成熟兒從母乳中攝入的蛋白質佔總熱量的6~7%,早產兒攝入的蛋白質佔總熱量的10.2%,高於正常兒。    

氨基酸:正常兒必需氨基酸為9種,早產兒為11種,因早產兒缺乏有關的轉化酶,不能將蛋氨酸轉化成胱氨酸,苯丙氨酸轉化成酪氨酸,因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸,必須從食物中攝取。    

無機鹽:早產兒比成熟兒需要的多,因為胎兒的最後階段,是無機鹽增加的階段,如:鈣、磷、鐵都要增加,不足月的,早產兒體內就會缺乏無機鹽。  

維生素:早產兒缺維生素E,易出現溶血性貧血,早產兒對脂肪的吸收率不如成熟兒,並可能缺乏脂溶性維生素及其它營養素。早產兒食配方食品還是以母乳餵養好,待研究。總之早產兒的營養應因人而異。因情況不同,個體差異,營養上應結合個體情況細緻考慮。

11 早產 -預防情況

早產早產

1.有內科疾病、高齡或青少女孕婦、體重過輕及營養衛生狀況不佳、胎盤異常等的高危險妊娠應當增加產檢的頻率,並在妊娠期間嚴密觀察,及早在發現早產前兆時予以藥物介入。

2.衛教孕婦避免毒品煙酒等的接觸。

3.確診有子宮頸閉鎖不全的患者予以子宮頸環扎手術。

4.在懷孕前發現可能造成早產的子宮體異常則預先矯治,若已懷孕后才發現,則需嚴密觀察胎兒的生長及產兆的發生。

5.孕婦應保持均衡飲食及充足睡眠,並攝取蔬果、多喝水、勿憋尿,保持會陰部乾爽及衛生,避免發生孕婦常見的陰道炎、尿路感染等,產科醫師應注意孕婦的感染狀況並及早給予治療,而孕婦在治療過程應依醫囑用藥以免造成抗藥性而影響治療。

6.懷孕前的其它疾病應先予以治療,妊娠期間是否持續用藥則應與醫師討論並維持病情穩定。

7.近年來因為不孕症治療,給予排卵葯而同時刺激數顆卵泡排出,或為達教高受孕率而植入數顆受精卵,均使得雙胞胎及三胞胎髮生情況增加,甚至達四胞胎以上。這些妊娠均因多胞胎而有早產可能,且加上不孕症患者本身子宮異常或高齡懷孕等等因素,不孕症治療增加了許多的早產可能性。

預防早產的食物

1、魚:魚類,特別是富含OMEGA-3脂肪酸的魚,可以幫助孕婦延長孕期、防止早產,從而增加新生兒出生的體重。研究人員發現,吃魚多的媽媽生下早產和體重過輕的嬰兒比重較小。從不吃魚的准媽媽早產概率為7.1%,而每周至少吃一次魚的准媽媽早產概率為1.9%。

2、菠菜:菠菜是准媽媽最佳的保胎蔬菜,它富含大量的葉酸。每一百克菠菜中含有350微克的葉酸。大家都知道,葉酸對於孕婦來說極其重要。懷孕期間若葉酸缺乏會易造成胎兒發育遲緩、畸形等狀況,而在孕晚期若缺乏葉酸,會增加孕婦早產及分娩出低體重胎兒的概率。此外菠菜含有大量的B族維生素,還可以防止孕婦出現盆腔感染、精神抑鬱、失眠等病症。

12 早產 -併發症

由於早產兒各器官系統尚未發育成熟,生活力差,容易導致疾病,如肺部疾病、顱內出血、感染、硬腫症等,可留有智力障礙或神經系統的後遺症,並且早產兒中約15%於新生兒期死亡,早產是圍產兒死亡的重要原因。

13 早產 -預防早產的注意事項

1. 應注意身心健康,盡量避免精神創傷,保持愉快的心情,預防血壓升高。   

2. 孕婦在整個孕期都要注意交通安全,減少碰撞、外傷,避免胎盤早剝的發生。   

3. 對於已經知道自己子宮有畸形,或有早產史,或有子宮肌瘤的孕婦,孕期里應該特別注意增加營養,同時禁止性生活。   

4. 保持外陰清潔,防止陰道感染。   

5. 多胎妊娠或合併有慢性疾病的孕婦,孕期應多卧床休息,以左側卧位更為適宜,因為這樣可增加子宮胎盤的血流量,從而防止自發性子宮收縮。   

6. 對於宮頸內口鬆弛的孕婦,應於懷孕14-16周時,做子宮頸內口縫合術。

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