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早產兒臍血平均血紅蛋白值為175g/L±16g/L(17.5g/dl±1.6g/dl),與足月兒相似。生后短期內血紅蛋白迅速下降,出生體重1.2~2.5kg的早產兒在生后5~10周血紅蛋白值為80~100g/L(8.0~10.0g/dl)出生體重1.2kg以下早產兒在生后4~8周血紅蛋白值為65~90g/L(6.5~9.0g/dl)。貧血早產兒如無癥狀,進食良好,體重增加,有人稱之為早產兒生理性貧血,不必治療。但由於早產兒生理性貧血發生機制與足月兒不完全相同且常出現癥狀因而有人認為應屬非生理性,需要進行干預。

1 早產兒貧血 -概述

早產兒貧血早產兒貧血
中文名:早產兒貧血

英文名:anemiaofprematurity

別 名:早產貧血

早產兒貧血是指早產兒或低出生體重兒在生后一年內發生的貧血。這與胎兒期各種生理功能發育更不完善有關。

早產兒骨髓造血功能薄弱。由於早產兒,嬰兒過早地停止了胎內的骨髓外造血,因而不能適應生后機體快速生長發育。還有,胎齡8個月以前由母體獲得的鐵較少,8個月以後才開始獲得較多的鐵,由於早產,使嬰兒鐵儲存減少。本病一般分為早期及晚期貧血一般發生於3~4個月以後者,主要由於鐵缺乏所致。

早產兒主要以面色、口唇、指趾甲蒼白為特徵。屬於中醫學的「血虛」、「萎黃」等範疇。祖國醫學歷代文獻中雖無貧血這一名稱,但與其類似的病證卻有不少記載。如《靈樞·決氣篇》中云:「血脫者,色白夭然不澤。其脈空虛。」又如《千金要方·少小嬰孺方》篇中有類似小兒貧血的記載,「凡婦人先有小兒未能行,而母更有妊,使兒飲引乳,亦作魃病。令兒黃瘦、骨立、發落、壯熱是其證也」。

2 早產兒貧血 -流行病學

新生兒貧血較為常見,而在早產兒中貧血發生率更高這是由於早產兒各種生理功能發育更不完善,骨髓造血功能薄弱,過早地停止了胎內的骨髓外造血因而不能適應生后機體快速生長發育,加之鐵儲存少等等,至早產兒貧血非常常見。

3 早產兒貧血 -病因

早產兒貧血早產兒貧血
早產兒在生后4~8周血紅蛋白迅速降至最低值,與胎齡、體重、營養情況有關。體重在1.2~2.3kg者,血紅蛋白最低點為96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而體重<1.2kg者,為78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早產兒除貧血外,同時出現淡漠、進食困難、體重不增、呼吸困難、心率增快活動減少、蒼白等癥狀,應屬病理範疇。病理性早產兒貧血,因有癥狀,需要進行干預。

1.生理因素可能與早產兒紅細胞壽命較足月兒更短;生長迅速,血漿容量擴張,導致血液稀釋;紅細胞生成素水平低下,可能是其基因表達調節障礙,亦可能是靶細胞對其敏感性低下所致。

2.病理因素除上述生理原因外,可能與下列因素有關:①營養因素;②疾病因素;③醫源性失血,如早產兒體重為1.5kg總血容量約為150ml,抽血量如累積達7.5~15ml,失血量達5%~10%總血容量1kg嬰兒抽血1ml相當成人抽血70ml。

發病機制:

1.生理性因素

(1)紅細胞生成素:腎外部位產生的紅細胞生成素對貧血繼發的低氧環境不敏感。出生時紅細胞生成素產生的部位由腎外(多數在肝臟)轉移到腎臟,在早產兒,這種轉移延遲導致血紅蛋白進一步下降。

紅細胞生成素水平低下,可能是其基因表達調節障礙,亦可能是靶細胞對其敏感性低下所致。

(2)生長迅速:血漿容量擴張,導致血液稀釋。

(3)紅細胞數量少:早產兒出生時每公斤體重平均紅細胞數較足月兒低。

(4)氧耗量少:早產兒氧耗量較足月兒少鶒,他們對氧的低需求允許在貧血中表現出的低攜氧能力。

(5)紅細胞壽命短:早產兒出生時體內貯存維生素E量少,並持續至生后2~3個月維生素E缺乏時,紅細胞膜的脂類過氧化物損傷胞膜而使紅細胞壽命縮短。

2.病理性因素

(1)營養因素:出生前營養物質儲備不足,出生後由於吸吮和消化能力差致攝入營養不足。

①鐵:對妊娠各期研究發現,胎兒儲鐵率大約和其體重增加呈正比例,所以整個妊娠期胎兒維持恆定鐵含量75mg/kg,並以3種形式存在,即血紅蛋白鐵、組織鐵及儲存鐵。在無貧血嬰兒總鐵量75%以血紅蛋白鐵形式儲存,1g血紅蛋白含3.4mg元素鐵。出生時紅細胞量低的嬰兒,其鐵儲存量亦低且決定生后血液學狀態。體重<1400g的早產兒,骨髓可染鐵的研究發現出生時可染鐵少,到第8周骨髓內已不能見到含鐵血黃素;而足月兒骨髓鐵儲存到20~24周方耗盡因此早產兒較足月兒缺鐵出現早。

②銅:胎兒肝內銅的儲存量在妊娠最後12周增加,因此早產兒常有銅缺乏。血漿中90%以上的銅在正常情況下是與銅藍蛋白結合可促進鐵的吸收及儲存鐵的釋放。銅缺乏亦可產生低色素性小細胞貧血,且有中性粒細胞減少。

③維生素E:是一種抗過氧化劑,對維持紅細胞膜的完整性很重要。嬰兒出生時血清值為7.2~16.8?mol/L,是母親維生素E值的1/3~1/2。嬰兒愈小其缺乏程度愈大,出生體重3500g小兒體內維生素E儲存量為20mg而出生體重1000g者,儲存量僅3mg。

④葉酸:新生兒血清葉酸水平高於成人2~3倍,由於生長迅速代謝活力高,需要量為成人的4~10倍,生后3~4周內常降至缺乏範圍。低體重兒下降更快,因其肝儲存量僅159mg,而足月兒為224?g早產兒<1500g者,血清葉酸降低導致「葉酸缺乏」的發生率為10%~30%,在生后3個月內見到巨幼紅細胞性貧血。

(2)疾病因素:疾病致攝入不足,消耗增加。

(3)醫源性失血:醫源性失血對低體重兒來講其量相對多這些均說明早產兒易早期發生缺鐵如早產兒體重為1500g,總血容量約為150ml,抽血量如累積達7.5~15ml,失血量達5%~10%1000g嬰兒抽血1ml相當成人抽血70ml。

4 早產兒貧血 -癥狀

早產兒貧血寶寶護理
臨床表現:

1.貧血癥狀蒼白、餵養困難、體重不增氣促、心動過速、活動減少、呼吸暫停等。

2.水腫少數病例有下肢、足、陰囊、顏面輕度水腫。

併發症:

重症可至呼吸暫停生長障礙、營養缺乏,易併發感染。

診斷:

根據臨床特點和實驗室檢查可明確診斷。

鑒別診斷:

應首先除外感染性疾病和新生兒出血症等,依靠體檢和實驗室及輔助檢查明確鑒別診斷。

5 早產兒貧血 -檢查

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實驗室檢查:

1.血常規一般為正細胞正色素貧血,網織紅細胞正常或升高

2.血漿促紅細胞生成素正常4~25U/L,早產兒降低且與貧血程度不成比例。

3.血清鐵蛋白正常3個月前194~238?g/L,低於10~20?g/L,提示缺鐵。

其它輔助檢查:

常規做胸片檢查,除外肺部炎性改變,心電圖有心律增快,B超可發現肝脾增大。

6 早產兒貧血 -治療

早產兒貧血護理設施
1.輸血療法

(1)早產兒輸血指征:輸血不僅要根據血紅蛋白值,同時應考慮嬰兒胎齡、生後日齡、臨床表現出生時血紅蛋白值、采血標本量等因素,對有以下幾種情況輸血有效:

①早產兒血乳酸水平增加(>1.8mmol/L),輸血后呼吸暫停減少體重增加。

②貧血嬰兒伴有支氣管肺發育不良耗氧增加者,輸血后氧耗減少。

③體重不增(每天體重增加<25g)進食易疲勞的貧血嬰兒,輸血後生長率增加。

④呼吸暫停發作較多的貧血早產兒,糾正貧血后呼吸暫停減少。

⑤胎齡極小早產兒(<30周),生后最初幾天換血后(經常采血做實驗室檢查,加上小量多次輸血)雖血細胞比容不增加,但HbA置換了HbF,改善氧的轉運。

(2)重組人類紅細胞生成素(rHuEPO):自1989年rHuEPO用於臨床后,有關治療研究的報道很多,但具體使用時間、劑量及方法未得出具體公認的方案。使用原則仍有爭議,如rHuEPO價格昂貴,且早產兒並不全部出現有癥狀的貧血,普遍應用。早產兒在患肺透明膜病時,輸血的效果是否優於rHuEPO的使用。rHuEPO治療主要優點是減少輸血次數但早產兒輸血的標準。

①治療時機:部分學者認為:當早產兒情況穩定,能進食或每天所需熱量的一半是由胃腸道給予,方能開始rHuEPO治療;有的甚至提出早產兒血紅蛋白120g/L(12g/dl)是應用rHuEPO指征,故一般常在生后3~8周內開始使用。另一部分學者指出,在以上情況下使用已屬時間太遲,不能在癥狀出現前糾正貧血。他們提出生后1~2天使用結果發現治療組較對照組明顯減少了輸血次數及費用。

②劑量及方法:rHuEPO每次200U/kg,每周3次,用后治療組網織紅細胞較基礎值增加5倍,與對照組比較差異有顯著意義。故認為大劑量方能達到治療效果。皮下注射雖吸收不甚穩定,但其生物藥效達42%,高於成人,因給葯途徑方便,不失為最佳選擇。

③副作用:

A.rHuEPO治療后血清鐵、鐵蛋白及運鐵蛋白濃度均下降,並與rHuEPO劑量相關。因此提出在rHuEPO治療時補鐵3~6mg/(kg·d)同時加用維生素E。

B.治療后出現對巨核細胞產生直接反應,也可能與鐵缺乏有關;後者可能是rHuEPO將骨髓中早期未定型的前體細胞推向紅細胞系列分化,因此限制了發展為其他造血系列。但也有報道rHuEPO劑量高達1500U/(kg·d)未見中性粒細胞減少。

C.個別報道使用rHuEPO后早產兒視網膜病發病率增加,尚待進一步追蹤觀察。

2.鐵劑治療鐵缺乏與嬰兒早期貧血不呈比例,除有圍生期失血或反覆抽取血標本史者外早期補鐵不能防止血紅蛋白下降。當早產兒體重增加1倍時,其體內鐵儲存空虛,因此應補加鐵劑。元素鐵用量≤2mg/(kg·d),相當於2.5%硫酸亞鐵0.4ml/(kg·d),療程6~8周,同時加用維生素C。

3.維生素E1967年Oski等首先描述早產兒維生素缺乏伴溶血性貧血,特點是:早產兒貧血較一般表現的嚴重,伴網織紅細胞增加,紅細胞形態異常,患兒常有水腫,維生素E治療有效。維生素E缺乏引起溶血的原因,有人提出是紅細胞膜的脂質成分過氧化反應的結果。早產兒3個月內用維生素E10~15mg/(kg·d),預防維生素E缺乏所致早產兒貧血。

4.其他營養物質

(1)葉酸:預防量25~50?g/d共3~4周。

(2)維生素B6:需要量0.3~0.5mg/d,治療量2mg/d。

(3)維生素C:生后第2周起用100mg/d。

7 早產兒貧血 -預防

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預后:

給予治療后預后多良好,但如得不到治療,常至生長發育遲緩和體質下降,易因併發感染而增加病死率。

預防:

加強孕期和圍生期保健,孕母平衡膳食防治營養素的缺乏防止早產,防止醫源性失血如頻繁抽血做過多不必要的化驗檢查等。

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