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昏迷(coma)是處於對外界刺激無反應狀態,時常有生命體征的急劇變化。而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境,是最嚴重的意識障礙,即持續性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現之一。顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因。

1 昏迷 -概述

即意識完全喪失,是最嚴重的意識障礙,是高級神經活動的高度抑制狀態。顱內病變和代謝性腦病是常見二大類病因,

昏迷昏迷
昏迷應與嗜睡、意識混濁、昏睡及木僵等鑒別。昏迷時常有生命體征的急劇變化。多種生理參數(心、肺功能、體溫、腦電圖、腎功能及各種生理反射等)的監測是必不可少的。首要的是針對病因積極治療,預防合併症,保護心、肺、腎及中樞神經系統功能。
昏迷昏迷
昏迷是由於大腦皮層及皮層下網狀結構發生高度抑制而造成的最嚴重的意識障礙,即意識持續中斷或完全喪失最高級神經活動的高度抑製表現。臨床上將昏迷分為淺昏迷和深昏迷兩種。

1、淺昏迷隨意運動喪失僅有較少的無意識自發動作,對疼痛刺激(如壓迫眶上緣),有躲避反應和痛苦表情,但不能回答問題或執行簡單的命令。吞咽反射咳嗽反射,角膜反射及瞳孔對光反射,腱反射仍然存在,生命體征無明顯改變。可同時伴有譫妄與躁動。

2、深昏迷自發性動作完全消失、肌肉鬆弛、對外界刺激均無任何反應。角膜反射,瞳孔反射,咳嗽反射,吞咽反射及腱反射。均消失呼吸不規則,血壓下降。即各種反應和反射都消失,病理征繼續存在或消失,可有生命體征的改變。昏迷是病情危重的標誌應積極尋找病因並應積極處理。

①神志昏迷,不省人事,或神識迷糊的症象。見《太平惠民和劑局方》卷一。又名神昏。由邪阻清竅,神明被蒙所致。見於傷寒、溫病及中風、厥證、癲癇等多種疾病。凡見此證,均屬重症。治應審因論治。以開竅醒神為先,選用蘇合香丸、至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸、牛黃清心丸等。危重者應中西醫結合搶救。

②郁冒。《傷寒明理論》卷三:「郁為鬱結而氣不舒也,冒為昏冒而神不清也,也謂之昏迷者是也。」

2 昏迷 -病因

昏迷昏迷
(一)昏迷伴有神經系統定位體征。

腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲、病及腦疝等。

(二)昏迷伴有腦膜刺激征。

各種細菌病毒真菌引起的腦膜炎,全身感染引起的虛性腦膜炎,腦出血腦外傷等。血液進入蛛網膜下腔,腦腫瘤、腦膿腫、腦炎等侵及蛛網膜下腔,以及蛛網膜下腔,出血顱內靜脈血栓形成高顱壓等。

(三)全身疾病導致的昏迷。

見於嚴重感染,及內分泌及代謝障礙性疾病,電解質紊亂等。

1、感染性疾病○1病毒感染:如流行性乙型腦炎、森林腦炎、腦膜腦炎、腸道病毒性腦炎、流行性出血、熱腦炎型流行性感冒等;○2立克次感染;○3寄生蟲感染:如腦型瘧疾、急性腦型血吸蟲病、瀰漫性腦囊蟲病等;○4感染中毒性腦病:如中毒性肺炎、中毒性痢疾、敗血症等;○5螺旋體感染。

2、內分泌及代謝障礙性疾病,如糖尿病、酮症酸中毒、自發性低血糖、慢性腎衰竭、肝性昏迷、肺性腦病、心腦綜合征、胰腺病、腦病、甲狀腺危象垂體性昏迷、慢性腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒症、嚴重輸血反應及輸液反應等。

3、電解質紊亂,如低氯血性鹼中毒、高氯血性鹼中毒、稀釋性低鈉血症。

4、其他白血病、腦病、癲癇持續狀態窒息循環驟停等。

(四)急性中毒導致的昏迷。

1、氣體類中毒、一氧化碳、硫化氫、苯苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。

2、農藥類中毒,急性有機磷,有機氯,有機汞,氯化苦,磷化鋅,硫酸亞鉈等中毒。

3、藥物類中毒,巴比妥類、地西泮、異煙肼、氯丙嗪、苯妥英鈉、嗎啡類、顛茄類、酒精等中毒。

4、植物類中毒、苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、鉤吻、蒼耳子、白果等中毒。

5、動物類中毒,毒蛇咬傷,蜂蜇傷等中毒。

6、物理因素導致的昏迷,急性中暑、溺水、觸電、高山性昏迷、放射性腦病等。

3 昏迷 -鑒別診斷

昏迷昏迷
昏迷的鑒別診斷,首先應解決是不是昏迷。如是昏迷,昏迷的病因是什麼,這就是需要進一步解決的問題。所以,昏迷的鑒別診斷包括了昏迷狀態的鑒別和昏迷病因的鑒別。

昏迷狀態的鑒別:昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現類似昏迷或貌似昏迷,但實際上並非真昏迷的一種狀態或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病症。

假性昏迷:假性昏迷是意識並非真正喪失,但不能表達和反應的一種精神狀態。它包括癔病性不反應狀態、木僵狀態、閉鎖綜合征。

癔病性不反應狀態:①病人常伴有眼瞼眨動,對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應,拉開其眼瞼有明顯抵抗感,並見眼球向上翻動,放開后雙眼迅速緊閉;②感覺障礙與神經分布區域不符,如暴露部位的感覺消失,而隱蔽部位的感覺存在;③腦幹反射如瞳孔對光反射等存在,亦無病理反射;④腦電圖呈覺醒反應; ⑤暗示治療可恢復常態。

木僵狀態:①開眼存在;②可伴有蠟樣屈曲、違拗症等,或談及病人有關憂傷事件時,可見眼角噙淚等情感反應;③夜間人靜時可稍有活動或自進飲食,詢問時可低聲回答;④腦幹反射存在;⑤腦電圖正常。

閉鎖綜合征:①開眼反應存在,能以開眼或閉眼表示「是」或「否」和周圍人交流;②第Ⅴ腦神經以上的腦幹反射存在,如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在;③腦電圖多數正常。

醒狀昏迷:醒狀昏迷是覺醒狀態存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現為語言和運動反應嚴重喪失,而皮質下的大多數功能和延髓的植物功能保存或業已恢復,自發性開眼反應及覺醒-睡眠周期等都存在。可見於去皮質狀態、無動性緘默及植物狀態。

去皮質狀態:臨床表現為意識內容完全喪失,病人對自身及外界環境毫不理解,對言語刺激無任何意識性反應,常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂,覺醒時病人睜眼若視,視線固定有瞬目,或眼球無目的轉動,茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在,咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環功能正常,角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫,對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。

無動性緘默症:主要表現為緘默不語,四肢運動不能,疼痛刺激多無逃避反應,貌似四肢癱瘓。可有無目的睜眼或眼球運動,睡眠-覺醒周期可保留或有改變,如呈睡眠過度狀態。伴有自主神經功能紊亂,如體溫高、心跳或呼吸節律不規則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便瀦留或失禁等,無錐體束征。一般肢體並無癱瘓及感覺障礙,緘默、不動均由意識內容喪失所致。

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植物狀態:①對自身或環境毫無感知,且不能與周圍人接觸;②對視、聽、觸或有害刺激,無持久的、重複的、有目的或自主的行為反應;③不能理解和表達語言;④睡眠-覺醒周期存在;⑤丘腦下部和腦幹功能保存;⑥大小便失禁;⑦顱神經(瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。

其它病症:

暈厥:暈厥是一種急起而短暫的意識喪失,常有先兆癥狀,如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然後暈倒,持續時間很短,一般數秒鐘至1min即可完全恢復。昏迷的持續時間更長,一般為數分鐘至若干小時以上,且通常無先兆,恢復也慢。

失語:完全性失語的病人,尤其是伴有四肢癱瘓時,對外界的刺激均失去反應能力。如同時伴有嗜睡,更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時,能睜開眼睛,能以表情等來示意其仍可理解和領悟,表明其意識內容存在,或可見到喃喃發聲,欲語不能。

發作性睡病:臨床表現在通常不易入睡的場合下,如行走、進食、上課或某些操作過程中,發生不可抗拒的睡眠,每次發作持續數秒鐘至數小時不等。發作時瞳孔對光反射存在,且多數可被喚醒,故與昏迷不難區別。

無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變。

這種具有三無特點的昏迷,主要見於顱外全身性疾病,包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病,也可見於少數顱內瀰漫性疾病,如瀰漫性軸索傷、癲癇持續狀態、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。 

4 昏迷 -診斷程序

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主要按照實踐論的實踐、認識、再實踐、再認識的方法進行。

1.迅速準確詢問病史:包括起病方式、首發癥狀、伴隨癥狀、發生環境及既往病史等。

2.全面而有重點有查體:因病因繁多故需全面檢查:因時間緊迫,故需有重點進行。

(1)掌握生命體征,以便儘速確定搶救措施。

(2)重點檢查神經體征和腦膜刺激征,以便迅速按病因診斷進行分類,縮小檢索範圍。應根據提供的線索確定查體的重點。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。

3.必要的實驗室檢查:如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。

4.正確的分析與判斷:主要以上述病史、查體及實驗室檢查結果為依據,確定:①是不是意識障礙(功能、器質);②意識障礙的程度;③意識障礙的病因。

5.回到救治的實踐中去檢驗診斷的正確性。

5 昏迷 -檢查

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一、病史

引起昏迷的原因較多,對於昏迷患者,詳細可靠的病史和細緻的體格檢查。而明確病因,診斷詢問病史時應注意,既往有無高血壓、病癲、癇糖尿病、腎臟病、血液病、內分泌病、慢性肺臟病、癌症、心臟病、腦血管病等病史;近期有無外傷感染,用藥中斷或服用過量藥物。生氣、發熱、中毒及同食同宿者的情況,頭痛嘔吐等。

二、體格檢查

對於昏迷患者,由於檢查不合作,應有重點地進行檢查其內容包括:1、體溫脈搏;呼吸頻率,和深度呼吸氣味及呼吸道分泌物;2、血壓;3、皮膚有無發紺、出血及出汗情況;4、昏迷程度;5、瞳孔大小兩側是否等大、及對光反應;6、眼球活動及眼腦反射;7、眼底有無視、乳頭水腫出血和滲出;8、運動和反射;9、腦膜刺激征等正確的診斷,和及時的搶救有賴於對病情做出正確及時的判斷。臨床上對昏迷程度的評定。常須細心觀察。不同階段的反覆檢查比較,才能及時獲得患者的病情資料,這對指導搶救判斷,預后具有重要的意義。

三、輔助檢查

除了常規血尿便、心電圖、胸大片等檢查外,對於昏迷患者還應根據病史和體格檢查,有選擇地選取用輔助檢查。

1、昏迷伴有神系統定位體征者,應選擇CT,腦電圖MRI等。

2、昏迷伴有腦膜刺激征者,應選用腰穿及CSF檢查CT或MRI等。

3、沒有神經系統定位征者,考慮是全身疾病導致的昏迷,應根據既往史有選擇的進行檢查。如:有糖尿病病史者、血糖及尿糖和酮體慢性腎臟病史者,查血肌酐非蛋白氮含量及電解質系列肝臟病史,查有無消化道出血,血氨濃度,血丙酮酸和乳酸等。肺臟病史者查血氣,分析甲狀腺功能亢進病史者,查T3T4TSH等腎上腺皮質功能減退,腎上腺皮質出血,垂體前葉功能減退,查內分泌功能檢查。

4、對於既往健康的沒有神經系統定位體征的急性昏迷患者,在病史的提示下,可進行血液內碳氧,血紅蛋白,膽鹼,酯酶活力,酒精濃度血及尿,巴比妥類酸測定,異煙肼,氯丙嗪,苯妥英鈉等藥物濃度的測定等。

6 昏迷 -發病機制

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意識的內容包括「覺醒狀態」及「意識內容與行為」。覺醒狀態有賴於所謂「開關」系統一腦幹網狀結構上行激活系統的完整,意識內容與行為有賴於大腦皮質的高級神經活動的完整。當腦幹網狀結構上行激活系統抑制或兩側大腦皮質廣泛性損害時,使覺醒狀態減弱,意識內容減少或改變,即可造成意識障礙。

顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網狀結構上行激活系統,如大腦廣泛急性炎症、幕上佔位性病變造成鉤回疝壓迫腦幹和腦幹出血等,均可造成嚴重意識障礙。

顱外疾病主要通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。例如:顱外病變所引起的缺血缺氧,可致腦水腫、腦疝形成,或使興奮性神經介質去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦幹網狀結構上行激活系統或大腦皮質;肝臟疾病時的肝功能不全,代謝過程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒,形成假介質(去甲新福林、苯乙醇胺),取代了去甲腎上腺素(競爭性抑制),從而發生肝昏迷;各種酸中毒情況下,突觸后膜敏感性極度降低,亦可致不同程度的意識障礙;低血糖時由於腦部能量供應降低及干擾了能量代謝,可致低血糖性昏迷等。

7 昏迷 -疾病護理

護理要點:

1、密切觀察病情變化:包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強直及瞳孔變化等。

2、體位及肢體護理:病人絕對卧床、平卧位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身採用低幅度、操作輕柔、使肌肉處於鬆弛狀態,以免肢體肌關節攣縮,以利功能恢復。

3、呼吸道護理:病人肩下墊高,使頸部伸展,防止舌根后墜,並保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、吸氧用具等。

4、注意營養及維持水、電解質平衡:應鼻飼富有營養的流質,每次250ml為宜,每日6-8次,注意鼻飼護理。

5、口腔護理:去除假、每日清潔牙齒兩次;防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染;粘膜破潰處可塗潰瘍膏;口唇乾裂有痂皮者塗石蠟油;張口吸者致呼吸道感染,應將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。

6、眼睛護理:眼角有分泌物時應用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應每日用勝利鹽水洗眼一次,並塗抗生素眼膏,再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。

7、皮膚護理:昏迷病人不能自己轉動體位,最易發生褥瘡,應定時翻身、按摩,每兩個小時一次。保持皮膚的清潔乾燥,有大小便失禁、嘔吐及出汗等應及時擦洗乾淨,不可讓病人直接卧於橡膠及塑料床單上,應保持床鋪清潔乾燥、平整、無碎屑,被褥應隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷,盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭,保持瘡面乾燥,可局部照射紫外線等。

8、泌尿系護理:長期尿失禁者酌情留置導尿管,。定期開放和更換,清醒后及時拔除,誘導自主排尿,應保持會陰部清潔、乾燥,防止尿路感染和褥瘡發生。

9、大便護理:昏迷病人出現隨意時往往不安的表情和姿勢,可試用大便器;便秘三天以上的病人應及時處理,以防因用力排便,引起顱內壓增高;大便失禁,應注意肛門及會陰部衛生,可塗保護性潤滑油。

10、抽搐的護理:避免墜床,不可強力按壓肢體,以免骨折。

11、長期昏迷的病人末梢循環不好,冬季時手腳越發冰涼。家人在給病人使用熱水帶等取暖時,一定要注意溫度不可過高,一般低於攝氏50度,以免發生燙傷 。

12、防止感冒.長期昏迷的病人機體抵抗力較低,要注意給病人保暖,防止受涼、感冒

8 昏迷 -治療

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(一)迅速查明病因,對因治療。如腦腫瘤行手術切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補糖、中毒者行排毒解毒等。

(二)病因一時未明者應行病機或對症治療。

1.保持呼吸道通暢,給氧、注射呼吸中樞興奮劑,必要時行氣管切開或插管輔以人工呼吸。

2.維持有效的循環功能,給予強心,升壓藥物,糾正休克。

3.有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物,如皮質激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時行腦室穿刺引流等。

4.抗菌藥物防治感染。

5.控制過高血壓和過高體溫。

6.控制抽搐。

7.糾正水電解持平衡紊亂,補充營養。

8.給予腦代謝促進劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽鹼等,後者如氯酯醒、醒腦靜(即安宮牛黃注射液)等。

9.注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理。

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