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椎間盤突出症

標籤:骨科

椎間盤突出症是臨床上較為常見的脊柱疾病之一。主要是因為椎間盤各組成部分(髓核、纖維環、軟骨板),尤其是髓核,發生不同程度的退行性病變后,在外界因素的作用下,椎間盤的纖維環破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)於後(側)方或椎管內,從而導致相鄰的組織,如脊神經根和脊髓等受到刺激或壓迫,產生頸、肩、腰腿痛,麻木等一系列臨床癥狀。患有椎間盤突出症首先要注意改變生活方式,不適宜穿帶跟的鞋,有條件的可以選擇負跟鞋。日常生活中應多睡硬板床,睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。

1病理簡介

青春期後人體各種組織即出現退行性變,其中椎間盤的變化發生較早,主要變化是髓核脫水,脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力,在此基礎上由於較重的外傷或多次反
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復的不明顯損傷,造成纖維環軟弱或破裂,髓核即由該處突出,壓迫神經根而產生神經根受損傷徵象;也可由中央向後突出,壓迫馬尾神經,造成大小便障礙。如纖維環完全破裂,破碎的髓核組織進入椎管,可造成廣泛的馬尾神經損害。由於下腰部負重大,活動多,故突出多發生於腰4-5與腰5-骶1間隙。所以人們常說的椎間盤突出多指腰椎間盤突出,其實頸椎、胸椎之間均有椎間盤,也同樣可以突出,不過癥狀和體征,以及治療方法不同而已。
椎間盤突出總的治療原則是首先考慮保守治療,保守治療無效再考慮手術治療。
關於椎間盤
椎間盤是位於人體脊柱兩錐體之間,由軟骨板、纖維環、髓核組成的一個密封體。上下有軟骨板,是透明軟骨覆蓋於椎體上,下面骺環中間的骨面。上下的軟骨板與纖維環一起將髓核密封起來。纖維環由膠原纖維束的纖維軟骨構成,位於髓核的四周。纖維環的纖維束相互斜行交叉重疊,使纖維環成為堅實的組織,能承受較大的彎曲和扭轉負荷。
纖維環的前側及兩側較厚,而後側較薄。纖維環的前部有強大的前縱韌帶,后側的后縱韌帶較窄、較薄。因此,髓核容易向後方突出,壓迫神經根或脊髓。
髓核是一種彈性膠狀物質,為纖維環和軟骨板所包繞。髓核中含有粘多糖蛋白複合體、硫酸軟骨素和大量水分,出生時含水量高達90% ,成年後約為80%。
人體脊柱的結構非常複雜,脊柱的椎骨共有32塊。因環椎與樞椎之間,骶椎尾椎之間不存在椎間盤,所以全身的椎間盤只有23個。它們均位於兩個椎體之間。椎間盤的總厚度為全脊柱總長的l/4-1/5。

2疾病原因

1.腹壓增高,如劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。
2.腰姿不當,當腰部處於屈曲位時,如突然加以旋轉則易誘發髓核突出
3.突然負重,在未有充分準備時,突然使腰部負荷增加,易引起髓核突出。
4.腰部外傷,急性外傷時可波及纖維環、軟骨板等結構,而
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促使已退變的髓核突出。
5.職業因素,如汽車駕駛員長期處於坐位和顛簸狀態,易誘發椎間盤突出。

3主要癥狀

1、腰痛癥狀:90%以上的患者均有這種表現。其疼痛範圍主要是在下腰部及腰骶部,以持久性的鈍痛最為常見。平卧位時疼痛可減輕,站立位及坐位時,這種疼痛可以加重。
2、下肢放射痛癥狀:可以沿著下腰部、臀部、大腿后側、小腿前或后外側至足跟。疼痛性質以放射性刺痛為主。下肢放射痛可以先於腰痛發生,亦可能在腰痛癥狀出現后出現,這兩種情況因人而異。
3、下肢感覺及運動功能減弱癥狀:由於神經根的損害,導致了其支配的體感區的感覺及運動功能減弱甚至喪失。常見表現有:皮膚麻木、發涼、皮溫下降等等,嚴重時出現肌肉萎縮甚至肌肉癱瘓。
4、馬尾神經癥狀:這類癥狀表現為會陰部麻木刺痛,排尿無力,排便失禁等。

4併發症

腰椎滑脫症
腰椎間盤突出的退變會導致腰椎不穩和關節突出現骨關節炎。而這兩者都是腰椎滑脫症的主要原因。
腰椎管狹窄
腰椎間盤突出會造成的椎間隙狹窄、纖維環鬆弛后突、黃韌帶肥厚、椎體后緣和椎間關節的骨質增生都可造成椎管變小,這就會使原來較小的椎管持續狹窄。患者就會出現長期的腰痛、腰酸,進而出現間歇性跛行。

5診斷

影像檢查
X線片
診斷腰椎病除了日常的體征也需要到醫院進行正規的影像檢查。對於腰椎間盤突出症的影像檢查,醫生一般在經過臨床檢查后,會對患者做腰椎的X線檢查,其中多以腰椎平片最為多見。這也是目前最常用的輔助檢查之一。
造影檢查
造影檢查是利用碘劑或空氣作為對比劑,注入蛛網膜下腔或硬膜外腔后照X線片,以看到患處。但造影會對患者帶來一定的損害。
CT掃描
CT對於測定椎管的形態和管徑有重要的價值。尤其是對於椎管狹窄症的診斷優於其他各種檢查方法,對於選擇腰椎間盤突出症的治療方法幫助很大。
核磁共振成像技術(即MRI)
核磁共振成像技術是一種無傷害性的多平面成像檢查方法,診斷腰椎間盤突出症的精確率高於CT檢查。其影像十分清晰,並無放射危害。是如今新型的高效檢查方法,但檢查費用極高。

6日常家庭治療

早期腰椎間盤突出症,癥狀輕微,不需要做特殊的治療。第一,注意卧床休息,避免腰椎受外力壓迫,第二,應用其他方法積極鍛煉腰部肌肉力量,增加腰椎前韌帶,后韌帶及側韌帶的力量,避免椎間盤受壓迫突破人體正常韌帶,肌肉的保護。加強腰部肌肉的鍛煉可以預防和延緩腰椎病的發生和發展並治療早期腰椎間盤突出症。據調查,腰部肌肉韌帶發達,力量大的人群中,腰椎間盤突出症繼續發作發展的幾率下降了80%,所以,腰部周圍韌帶,肌肉的鍛煉強大,對於椎間盤突出的治療恢復有著重要的意義。在這一方面,建議腰椎間盤突出症患者在日常居家治療時多關注國內常用的一些醫療器械,比如,腰痛治療帶等等,都屬於日常居家的常用方法。

7治療方法

手術療法、介入療法、保守療法: 
介入療法
介入治療包括:膠原酶溶解術臭氧注射、經皮激光椎間盤減壓術PLDD、超低溫消融
介入療法中,藥物化學溶解突出的髓核,該療法已有30年歷史,其本質是化學藥物與椎間盤組織發生反應,使椎間盤中壓迫神經的組織溶解、吸收、排出而消除壓迫癥狀。初的藥物是木瓜酶,因起臨床副作用較大,現已淘汰,60年代美國學者提出用膠原酶注射治療椎間盤突出,1973年進行膠原酶製劑藥理研究,研究證明膠原酶在生理酸鹼度和溫度能選者性的水解椎間盤內的結構膠原蛋白結構(在椎間盤中約佔纖維環乾重50/,占髓核乾重20/-30),當腰椎間盤水分隨著年齡因素含量下降,相應的膠原蛋白含量增加。
治療
所以膠原酶注射對膠原蛋白的溶解使椎間盤體積減小,減輕或解除對神經組織的刺激、壓迫,臨床痛苦癥狀減輕,但有一點值得肯定的是他不會溶解神經周圍的其他組織,骨刺等,對證治療臨床優良率百份之77,十年複發率百份之23,因此,臨床最使用於影象學確診為椎間盤突出側型和外側型腰椎間盤突出合併有腰椎管理、狹窄患者;患者腰椎間盤突出、鈣化、遊離型、脫垂型、死骨型者;馬尾神經表現為大小便功能嚴重障礙者;糖尿病、腫瘤、精神病神經官能症等嚴重器質性疾病及皮膚過敏、孕婦等。 
微創治療
腰椎間盤突出微創術,包括
1)經皮穿刺低溫等離子髓核成形術;
2)經皮穿刺椎間盤射頻消融術;
3)經皮穿刺激光汽化椎間盤減壓術;
4)經皮穿刺臭氧髓核消融術;
5)Joimax椎間孔內鏡下髓核摘除術;
6)Joimax椎間孔內鏡下髓核摘除術結合各種髓核消融技術;
7)顯微內鏡輔助下的椎間盤切除術(MED);
8)顯微內鏡輔助下的椎間盤切除術(MED)結合各種髓核消融技術;

8特色療法

膠原酶溶盤術
1.技術介紹
膠原酶溶解術是指經皮穿刺,向病變的椎間盤注入膠原酶,以降解椎間盤的突出物,從而達到消除癥狀的一種介入療法。
膠原酶即膠原蛋白水解酶,它能有效地溶解髓核和纖維環中的ⅠⅡ型膠原,使之降為相關的氨基酸並被人體吸收,而不破壞組織細胞和神經細胞。對HB、乳酸蛋白、硫酸角質素等蛋白無損害。膠原酶作用時間為18-24小時。溶解物地吸收需2周,術后的脊柱側彎、直腿抬高角度增加,椎旁壓痛的減輕出現較早。下肢無力及神經麻木恢復較慢。將膠原酶準確無誤地注
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入突出部位,達到有效迅速降解椎間盤突出物,療效顯著提高。總優良率達85%以上。膠原酶溶核術介於保守治療和手術治療之間,是有創傷小,效果可靠,併發症少的特點。即使治療無效也不影響保守治療及手術治療。故目前已成為國內外治療椎間盤突出症最有效的手段之一。
2.技術特點
具有不開刀、創傷小、恢復快,療效佳、周期短、安全性高等特點。是目前椎間盤突出症介入療效的常規方法之一。
3.操作方法
按注射部位分為:椎間盤內、突出物處(內/周圍)和聯合注射。
按穿刺途徑分:經安全三角區、經骶裂孔、經脊柱后正中線、經椎間孔、經椎板外切跡(解剖上此位置為:椎弓根下切跡)和經小關節內側緣(解剖上此位置為:椎板間隙內側緣)等。
4.經椎板外切途徑
根據腰椎正側位片,將正位片上的椎板外切跡中點定為A點,將經A點的水平線與棘突交點定為B點,棘突上緣定為C點,測理AB及BC長度。根據BC長度確定體表B點。根據AB長度確定體表A點,即進針點。消毒鋪巾局麻后,用7號長穿刺針經進針點垂直進針,向內傾斜5-10度直達椎板,測量進針深度,尋找到椎板外切跡並觸到黃韌帶,邊加壓邊緩慢進針,直達椎體后緣或椎間孔內口、外口或內外口交界處,注射器回吸呈真空,無血液及腦脊液,推注空氣無阻力。注入1-2ml非離子造成直接經濟損失影劑,經正側位透視或攝片證實,確定針尖位於椎間孔、脊神經根袖處,即注入1.3%利多卡因重比重液3ml,20-30分鐘后觀察無脊麻及延遲性疹麻現象,再將1200單位膠原稀釋於2-4ml生理鹽水中,緩慢注入,需時10分鐘以上,然後拔針,局部敷料包紮。
5.經小關節內緣途徑
根據所拍椎體正位片,將正位片上的腰5-骶1棘間隙定為B點,經B點的水平線與小關節內緣的交點定為A點,BA的長度即在體表后正中線與穿刺進針點的距離,也可直接從腰5-骶1間隙后正中線旁開15-20mm作國進針點。經A點向外傾斜5度進針觸到骨質即為小關節。測量深度,退針到皮下,再垂直進針達原深度,找到小關節內緣並觸到黃韌帶。以下操作同椎板外切跡途徑。
6.適應證
目前國內外公認的標準,凡具備下列條件之一者,可考慮施行膠原酶椎間盤溶解術:
1.單側腰腿痛,並有明顯的神經根壓迫癥狀。
2.符合手術切除指征。
3.經3個月正規保守治療無效者。
在選擇膠原酶椎間盤溶解術的適應證時,必須注意以下問題。因為該治療方法的作用機制是將膠原酶注入病變的椎間盤內或突出物的周圍,依靠膠原酶分解膠原纖維的藥理作用來溶解膠原組織,使突出物減小或消失,緩解或消除其對神經組織的壓迫,改善臨床癥狀。利用體位變動來得到溶解似乎又成為適應證。膠原酶對已鈣化的突出物治療效果也差,因為膠原酶只能溶解膠原纖維、髓核及纖維環,對結晶鈣鹽無溶解作用。對於骨性腰椎管狹窄症,也不適宜採用膠原酶注射治療。因為椎間盤中的膠原纖維被溶解后,椎間盤高度下降,導致脊椎小關節過度重疊,神經根通道變窄,原有的狹窄進一步加重。膠原酶椎間盤溶解術的適應證相對較窄。對於存在第二診斷(椎管狹窄、椎體滑脫等)的患者則治療效果不佳。只根據病人的主訴和CT檢查報告「腰椎間盤膨出」便實施了膠原酶椎間盤溶解術治療,治療后病人的腰痛癥狀反而加重。複習影像學資料並結合臨床體征檢查,才認識到是由於多節段腰椎間盤變性導致腰椎不穩而引發的相關癥狀和體征,后應用椎小關節注射並輔之以理
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療措施后病人痊癒。有的CT片只給一種窗位和窗寬,以致無法確認突出物是否有鈣化或骨化。在化學椎間盤溶解術后治療效果不佳時,再行CT複查採用兩個窗位和窗寬進行觀察才發現突出物已鈣化。還有諸如掃描線不能平行的通過相應的椎間隙(在L5~S1節段常見);或沒有切到側隱窩平面等等,這些都是造成適應證選擇失誤的重要原因。
7.禁忌證
對於以下病人,施行膠原酶椎間盤溶解術則應謹慎:
1.過敏體質者。
2.馬尾神經綜合征者。
3.代謝性疾病者。
4.椎間盤炎或椎間隙感染者。
5.有心理變態者。
6.骨性腰椎管狹窄並腰腿痛者。
7.非椎間盤源性腰腿痛者。
8.孕婦和14周歲以下的兒童。
9.突出物遊離於腰椎管外者。
10.突出物已鈣化或骨化者。

9健康自測

1.頭、頸、肩是否有發沉、疼痛等異常感覺,並伴有相應的壓痛點;
2.頸項疼痛常有向肩部和上肢放射;
3.頸項部有強硬的感覺、活動受限、頸部活動有彈響聲;
4.是否會經常有手麻、觸電樣感覺;
5.是否經常感覺頭暈、頭痛、視物旋轉;
6.是否經常耳鳴;
7.是否經常感覺起床、轉頭或轉身時頭暈、噁心;
8.是否感覺心跳過快、心前區疼痛;
9.仰卧位,於床上,將下肢抬高到90度角,腰、臀部疼痛受到限制;
10.一側腰部疼痛,經臀部向大腿後方放射,直到小腿和足部;
11.腿部偶有麻木感;
12.仰卧位,自行或旁人用手摁圧后腰部、腰椎正中及兩側,檢查是否有明顯的圧痛;
13.仰卧位,然後坐起,觀察自己下肢是否因疼痛而使膝關節屈曲;
14.是否經常感覺下肢無力、步態笨拙、顫抖;
15.是否經常感覺噁心、嘔吐、多汗、無汗、心動過緩、過速、呼吸節律不勻;

10康復鍛煉

鍛煉的注意事項
椎間盤突出患者不要穿任何帶跟的鞋,高跟鞋有害是常識,而中跟鞋和坡跟鞋的作用也一樣,都是讓重心前移,容易導致脊柱彎曲加大,與高跟鞋相比只是程度的問題,而且學術界早就指出,中跟鞋有益健康是偽科學。這個不利因素很容易被忽視,對於椎間盤突出患者,是雪上加霜,為此科技日報特別提醒《腰椎間盤突出選鞋須理性》,需要康復鍛煉的患者更要注意。
同時應注意康復鍛煉和通常意義的鍛煉是不同的,通常的鍛煉屬於活動身體、遊戲和競技,沒有什麼禁忌,但患者就不同了。千萬不要忘記自己的身體情況,留有餘地切忌挑戰自己的極限,不要做高強度的劇烈運動和過度運動,避免一時興起而忘乎所以,尤其是有身體與他人接觸的競技項目盡量不要參與。爬山運動也不適合椎間盤突出患者,尤其是爬陡坡和攀岩,腹腔壓力會大幅度增加,而且腰部處於屈曲位,二者力量的結合,很容易導致髓核向後移動,造成再次突出複發。

11對身體的危害

1、腰椎結核,由於結核病菌的侵蝕導致腰椎結核。腰椎間盤突出患者在腰痛的同時,還經常出現了腰部強直,不能彎腰,腰疼表現為越來越劇烈,還會伴有發熱、盜汗、四肢乏力、日益消瘦等結核菌毒素中毒的表現。
2、椎管狹窄,腰椎間盤突出患者的下腰及骶部有疼痛感,站立行走時感覺較重,坐位或側卧屈髖時輕。這是因為腰骶部部神經根受壓所導致,患者還會常常伴有咳嗽,隨著時間的推移,病情不斷加重。
3、腰椎滑落,由於退行性變、外傷或先天因素等,使患者的腰椎椎體與椎弓根或小關節突骨質連續性中斷,導致腰椎峽部崩裂的發生;而如果椎骨出現變位致使連續性延長,以致上位椎體及椎弓根、橫突和上關節突一同在下位椎節上方向前移位現象,會導致腰椎峽部崩裂合併腰椎滑脫的發生。
4、導致陽痿,如果男性朋友不注重於腰椎間盤突出治療,而是該疾病肆意妄為,很可能會導致陽痿、早泄等不良現象,有時可能出現肛周、腰骶部和陰囊的墜脹疼痛。

12圖書信息

椎間盤突出症

  椎間盤突出症

書 名: 椎間盤突出症
作 者:劉利
出版社:軍事醫學科學出版社
出版時間:2007年9月1日
開本:16開
定價: 27.00元 
圖書目錄
第一章 椎間盤突出症概論
第二章 脊柱的形態學及解剖學特點
第三章 脊柱和椎間盤的生物力學分析
第四章 椎間盤的生物化學及其與生理功能的關係
第五章 椎間盤的生理
第六章 頸椎間盤突出症
第七章 胸椎間盤突出症
第八章 腰椎間盤突出症 
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