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1 椎體滑脫 -椎體滑脫概述

      滑椎一詞源於兩個希臘單詞:椎體( spondylo )及滑移( listhesis ),該詞的確切意義為:某個椎體相對於其相鄰的椎體產生了滑移。必須強調的是滑移的椎體所負載的是其上方整個脊柱的負荷。半脫位一詞有時也用來描述不完全的滑移。通常所指的滑移椎體的相鄰椎體是其下方的椎體。滑椎的椎體一般向前滑移,但有時也向後滑移,這被稱為後滑,椎體也可向側方滑移,稱為側滑。本章所涉及的滑椎僅限於腰椎,主要是 L4-5 和 L5-S1 。

2 椎體滑脫 -解剖及生物力學回顧

      上關節突 椎板峽部 下關節突多數滑椎都是因為椎板峽部斷裂造成。 L4-L5 及 L5-S1 的明顯前凸及直立的姿勢使椎板峽部承受相當大的軸向、旋轉及剪切的應力。體育運動對峽部所產生的重複過度超強負載可能導致峽部微骨折,最終造成峽部斷裂。舉重、體操及美式足球運動員的發病率比一般人群高。脊柱外科醫生在描述滑椎時經常提到「骨鉤」,它由椎體、椎板峽部及上關節突構成,它鉤在骶骨的關節突上,當骶骨關節突出現大小、型轉或者位置上的異常時,骨鉤就可能脫鉤而出現滑椎,骨鉤自身也可能出現斷裂、彎曲從而造成椎體向前滑移。A. 椎體、椎板峽部及上關節突的功能類似「骨溝」。 B. 骨鉤脫鉤或斷裂時出現滑椎。幾乎所有類型的滑椎都伴有椎間盤的退行性改變,受影響的間盤幾乎全是滑椎以下的間盤,而其上方的椎間盤一般都正常。由於重力的作用,椎間隙的狹窄,尤其是 L5 - S1 間隙狹窄可能會導致在 L5 椎體上剪切應力的增加。

3 椎體滑脫 -滑椎的解剖分型


       滑椎可由幾種不同的解剖結構異常導致。明顯的下腰椎前凸、骶骨的前傾及直立時的負載,使 L4-5 及 L5-S1 節段承受相當大的軸向、旋轉及剪切的應力,因此滑椎常發生在這兩個節段。滑椎的分類可以有助於對不同形式滑椎的解剖結構及發病機制的理解,以及兩者與病人的臨床表現之間的關係,同時還可以用於臨床評估及手術方式的選擇。
以下由 Wiltse 建立的分類系統已被脊柱外科醫生廣泛採用,本文將用該分類系統來闡明各類滑椎的解剖結構異常。 
     

I 型-發育不良性(以前稱為先天性)滑椎

      通常發生在 L5-S1 水平,主要由於先天性骶骨關節突(骶骨角)或 L5 脊椎後方結構斷裂,造成 L5 椎體滑向骶骨前方。後方椎管結構完整,但椎板峽部可能被拉長。這種類型的滑椎神經損傷的程度較高,因為當椎體前滑時,完整的後方結構可以壓迫硬膜囊。 II 型-峽部型滑椎。最常見的滑椎類型,有椎板峽部斷裂或骨折造成,最常見於腰骶部,

II 型滑椎又分為三個亞型


     IIA :有時又稱為應力性滑椎,最可能的病因是由過伸運動導致的椎板峽部反覆的微骨折。 IIA 型滑椎主要是脊椎的後方結構與椎體完全分離,它也稱為峽部應力性骨折,男性多見。舉重、體操及美式足球運動員比一般人群更好發。
     IIB :可能也是由於峽部微骨折造成,不同於 IIA 的是,由於骨折斷端充滿了新骨,峽部被拉長但保持完整。峽部的不斷延伸導致椎體向前半脫位,最終脊椎的前後結構完全分離,此時 IIB 型滑椎轉變為 IIA 型滑椎。 
     IIC :很少見,一般由急性峽部骨折引起,與 IIA 型滑椎較難鑒別,同位素檢查有助於明確診斷。 

III 型

     多見於 L4-5 水平,主要由於後方小關節的退行性改變引起,而峽部並無異常,同時 L4 - L5 椎間盤由於該節段的過度活動而產生明顯的退變,由於一側的小關節可能比另一側的退變重,旋轉畸形(旋轉半脫位)也可能出現。此型常出現 L5 神經根受壓的臨床表現。退變性滑椎常發生在女性病人。

IV 型

    也稱為創傷性滑椎,主要由脊椎除峽部以外部位的骨折引起,骨折可發生在椎弓根、椎板或小關節。

V 型:

     病理性滑椎。由腫瘤及代謝性骨病引起。

VI 型

     醫源性滑椎。通常由於對脊椎後方結構過分減壓造成。

4 椎體滑脫 -指導治療的分類


         Marchetti 和 Bartolozzi 近來對滑椎進行了新的分類,他們將滑椎分為發育性和獲得性兩類,該分類將 Wiltse 的發育不良性及峽性滑椎劃分到發育性一類里,其中又進一步分為高度及低度發育不良兩個亞類。低度發育不良滑椎僅由椎體的滑移,高度發育不良滑椎則同時伴有明顯的節段性后凸。
         高度和低度發育不良性滑椎均可伴有峽部斷裂或延長。獲得性滑椎可用其病因加以分類,病因與 Wiltse 分類類似。

⑴ 發育性


     高度發育不良 伴峽部斷裂 伴峽部延長
     低度發育不良 伴峽部斷裂 伴峽部延長

⑵獲得性

    創傷性 急性骨折 應力骨折
    醫源性 直接 間接
    病理性 局部病理癥狀
    退變性 退變性滑椎

5 椎體滑脫 -臨床表現


       很多滑椎的病人從未有過與之相關的癥狀,僅在檢查其它疾病時偶然發現。在兒童,發育不良性或峽型滑椎很少產生癥狀,即使出現也多發生在青少年的生長高峰期。最常見的主訴是腰背痛,有時與過度活動或體育運動有關,有時臀部有放射痛,輕度滑椎的兒童一旦停止運動癥狀即會緩解,局部腰痛可能會伴有大腿後方的放射痛,尤其是在發育不良性滑椎,主要是由於神經根被脊椎後方結構壓迫所致,椎間盤突出在兒童滑椎時很少見。有些嚴重滑椎的兒童伴有步態異常,這是由於其脊柱在矢狀面上的不平衡所致。這些患兒有其特徵性的姿勢,由於滑椎使其重心前移,從而產生明顯的后凸畸形,為了保持直立時的平衡,脊柱代償性的前凸一直延伸到胸椎,而骶骨則變得水平,患兒站立時屈髖屈膝,行走時步態搖晃。成年人的發育不良性及峽性滑椎其癥狀與青少年類似,其治療方式也類似。此外,成年人的退變性滑椎常伴有明顯的腰痛或坐骨神經痛,這類病人通常在 50 歲以上,女性多於男性,有些病人還可伴有間歇性跛行(隨行走距離增加而出現行走困難)。間歇性跛行可能是由於卡壓神經的結構過渡水腫,而使神經根血液循環障礙造成。退變性滑椎有時也伴有明顯的冠狀面畸形,退行性改變也可以延伸到滑椎相鄰的各個椎體,導致多平面的畸形,這給脊柱外科醫生的治療帶來了很大的挑戰。

6 椎體滑脫 -影像學所見

       疑為滑椎的兒童或成人,標準的側位X 線平片是最好的初步影像學檢查手段。側位X 線平片可觀察到椎體的滑移,正位X 線平片如果發現「拿破崙帽樣」征,則表明有嚴重滑椎或滑脫。斜位X 線平片可顯示峽部的斷裂,即使是不出現椎體滑移時。當峽部斷裂時,「蘇格蘭狗頸」征可以出現在雙側或單側峽部。如果普通斜位平片不能確診峽部是否斷裂,則需要進一步做 CT 或斷層掃描。同位素檢查有助於鑒別急性和應力性峽部骨折。

7 椎體滑脫 -滑椎的程度的劃分

 
     ⑴ 滑椎的程度— Meyerding 分級,對於滑椎程度的分級有多種。 Meyerding 分級利用側位X 線平片對滑椎的程度進行了劃分,主要是基於滑椎的椎體對應其下一椎體滑移的百分比。 I 度滑椎小於 25 %, II 度滑椎介於 25 - 49 %之間, III 度滑椎在 50 - 74 %之間, IV 度滑椎為 75 %- 99 %,如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為 V 度,即滑脫。
     ⑵ 滑椎的程度-滑移角度 另一種根據側位X 線平片分級的方法是滑移角度法。具體方法是,先在滑椎椎體的下一椎體的后緣劃一直線,再於滑椎椎體的下緣劃一直線,兩直線交角即為滑移角度。
     ⑶ 滑椎的程度-骶骨傾斜角 一種根據側位X 線平片分級的方法是測量骶骨傾斜角度。具體方法是,向劃一垂直於地面水平的垂線,再於滑移椎體的下一椎體後壁劃一直線,兩直線交角即為骶骨傾斜角。
     ⑷ 滑椎的程度-矢狀面旋轉度 矢狀面旋轉度也可以通過側位X 線平片測量。於滑移椎體的下一椎體後壁劃一直線,再於滑移椎體前緣劃一直線,兩直線交角即為滑椎的矢狀面旋轉角度。
     ⑸ 滑椎的程度-改良 Newman 法 一些骨科醫師用改良 Newman 法來測量 L5 椎體沿骶骨終板滑移的程度。將 S1 的上終板及其前緣各分為 10 個相同的等份,滑移的評分則基於滑移的程度及 L5 椎體傾斜的程度。

8 椎體滑脫 -滑椎的治療

       大部分有癥狀的滑椎兒童可以通過保守、非手術治療獲得滿意療效。停止劇烈活動即可減輕癥狀,卧床休息、牽引及支具均可有效緩解癥狀。兒童滑椎的手術治療僅適用於保守治療無效或由神經損害的病人。對於有嚴重滑椎的骨骼發育不成熟的病人,即使沒有癥狀,也應行椎體融合術。成人的滑椎也可通過保守方法治療,多數病人可用腰背肌功能鍛煉、藥物及支具進行治療。手術治療應僅限於那些疼痛無法控制及有神經損害的病人。滑椎的手術治療至今仍是脊柱外科醫師爭論最多的問題,主要爭論的焦點在整復滑椎的時機、整復到何種程度及如何整復滑椎。

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