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洋地黃:二年生或多年生草本,全體密被短毛。根出葉卵形至卵狀披針形,邊緣具鈍齒,有長柄。第2~3年春於葉簇中央抽出花莖,高達1~1.5m,莖生葉長卵形,邊緣有細齒,有短柄或近無柄。總狀花序頂生,花冠鐘形,下垂,偏向一側,紫紅色,內面帶深紫色斑點。蒴果圓錐形,種子細小。花期5~6月,果期 6~7月。原產於歐洲中部與南部山區。現中國浙江、上海、江蘇與山東等地已有大量栽培。

1簡介

別名:毛地黃
又名:毒藥草、紫花毛地黃、吊鐘花
主要成分:洋地黃類。
洋地黃
性狀:片劑。

2化學成分

從紫花洋地黃葉中已分離出20餘種強心甙,由三種不同的甙元即洋地黃毒甙元(Digitoxigenin)、羥基洋地黃毒甙元(Gitoxigenin)和吉他洛甙元(Gitaloxigenin)與不同的糖縮合而成。
⒈ 屬於一級甙的有四種:
①紫花洋地黃甙A(purpurea glycosid A) =洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。
②紫花洋地黃甙B(purpurea glycoside B)=羥基洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。
③真地吉他林(Digitalinum verum)=羥基洋地黃毒甙元-洋地黃毒糖-葡萄糖。
④葡萄糖吉他洛甙(Glucogitaloxin)=吉他洛甙元-3洋地黃毒糖-葡萄糖。

洋地黃

洋地黃
⒉ 其餘大多為次級甙,較重要的有以下幾種:
⑴洋地黃毒甙(Digitoxin) =洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖。
⑵洋地黃毒甙元雙洋地黃糖甙(Digitoxigenin-bis-digitoxoside)=洋地黃毒甙元-2洋地黃毒糖。
⑶洋地黃毒甙元-洋地黃毒糖甙(Digitoxigenin-mono-digitoxoside)=洋地黃毒甙元-1洋地黃毒糖。
⑷奧多諾甙H(Odoroside H) =洋地黃毒甙元-洋地黃糖。
⑸洋地黃毒甙元-16-去氧葡萄糖甙(Digitoxigenin-16-deoxyglucoside)=洋地黃毒甙元-16-去氧葡萄糖。
⑹羥基洋地黃毒甙(Gitoxin)=羥基洋地黃毒甙元-3洋地黃毒糖。
洋地黃

  洋地黃

⑺羥基洋地黃毒甙元雙洋地黃毒糖甙(Gitoxigenin-bis-digitoxoside)=羥基洋地黃毒甙元-2洋地黃毒糖。
⑻吉托甙(Gitoroside 或Gitoside)=羥基洋地黃毒甙元-1洋地黃毒糖。
⑼洋地黃次甙(Strospeside)=羥基洋地黃毒甙元-洋地黃糖。
⑽吉托林(Gitorin)=羥基洋地黃毒甙元-葡萄糖。
⑾吉他洛甙(Gitaloxin)=吉他洛甙元-3洋地黃毒糖。
⑿吉他洛甙元-洋地黃毒甙(Gitaloxigenin monodigitoxoside lanadoxin)=吉他洛甙元-洋地黃毒糖。
⒀吉他洛甙元雙洋地黃毒糖甙(Gitaloxigenin bis-digitoxoside)=吉他洛甙元-2洋地黃毒糖。
⒁吉他洛次甙(Verodoxin)=吉他洛甙元-洋地黃毒糖。
⒂吉他洛葡萄糖次甙(Glucoverodoxin)=吉他洛甙元-洋地黃糖-葡萄糖。
又從其種子中又分離出達30種強心甙,含量為0.5%,主要含洋地黃甙等。葉中另含四種黃酮:芹菜素(Apigenin)、地納亭(Dinatin)、金谷醇(Chrysoeriol) 和豬籠草亭(Nepetin)。

3功能主治


  適應症:心力衰竭為主要適應症。對於心腔擴大舒張期明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。同時伴有房顫則是應用洋地黃最好指證。

4用法用量

用法及用量:飽和量:口服0.7~1.2g。飽和量的給予有緩給和速給兩種方法:⑴緩給法:用於2周內未用過洋地黃類藥物的輕型慢性心力衰竭病人,成人每次0.1g,
洋地黃

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1日3~4次,直至全效量;小兒將飽和量平均分2~3日服完;⑵速給法:用於2周內未服用強心甙而病情較急者,成人每次0.2g,4~6小時1次,可在24小時內給完飽和量;小兒首次服飽和量的1/3,其餘分3~4次服,每4~6小時1次(目前速給法多選用速效強心甙,如毒毛花甙K等,因洋地黃快速給葯欠安全,今已少用)。維持量:成人口服每日0.07~0.1g;小兒為飽和量的1/10,每日1次。極量,口服1次0.4g,1日1g。

5不良反應

⒈洋地黃排泄緩慢,易於蓄積中毒,故用藥前應詳詢服藥史,原則上2周內未用過慢效洋地黃者,才能按常規給予,否則應按具體情況調整用量。2.強心甙治療量和中毒量之間相差很小,每個病人對其耐受性和消除速度又有很大差異,而所列各種洋地黃劑量大都是平均劑量,故需根據病情、制
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劑、療效及其它因素來摸索不同病人的最佳劑量。3.陣發性室性心動過速、房室傳導阻滯、主動脈瘤及小兒急性風濕熱所引起的心力衰竭,忌用或慎用強心甙。心肌炎及肺心病者對強心甙敏感,應注意用量。4.強心甙中毒,一般會有噁心、嘔吐、厭食、頭痛、眩暈等反應,首先應鑒別是由於心功能不全加重,還是強心甙過量所致,因前者需加量,後者則宜停葯。5.應用強心甙期間,或停用后7日以內,忌用腎上腺素、麻黃鹼及其類似藥物,因為這些藥物可能增加強心甙的毒性。如同時需要使用鈣製劑,可將強心甙劑量酌量減少(如減少1/3),鈣劑可口服,也可在密切觀察下靜滴,但不可靜注。6.利血平可增加洋地黃對心臟的毒性反應,引起心律失常,對洋地黃毒甙則使其排泄增加,故二者與利血平合用時須加警惕。
規格:片劑:每片0.1g。
生產廠家:
是否醫保用藥:醫保
是否非處方葯:非處方
其它:貯放陰冷處密閉保存,保持乾燥、避光,以免變質。

6葯動力學

⒈吸收:洋地黃毒甙口服吸收率為90-100%,地高辛為50-85%,西地蘭為20%,毒毛旋花子甙K僅為3-10%。可見洋地黃毒甙吸收最完全、恆定;西地蘭和毒毛旋花子甙K吸收很差,所以它們不能口服給葯。地高辛口服吸收率尚可,但個體差異很大,而且不同藥廠,甚至同一藥廠不同批號片劑由於顆粒大小和溶解度不同,生物可用度也有較大差異,甚至血濃度相差可達4-7倍,故應用時最好選用同一批號的片劑,改換片劑時應觀察有無劑量不足或過量的徵象。有些強心甙口服吸收后自膽
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道排入腸中,又由腸道重吸收,形成肝腸循環。洋地黃毒甙有26%,地高辛有6.8%進入肝腸循環。洋地黃毒甙體內蓄積性高,作用持久,與其進入肝腸循環量較大有關。消膽胺是一種不吸收的樹脂,在腸中與強心甙形成絡合物,不被吸收,中斷肝腸循環,可降低強心甙的血濃度,縮短半衰期,有助於強心甙中毒的治療。
⒉血漿蛋白結合:洋地黃毒甙與血漿蛋白結合高達97%,地高辛約25%,西地蘭和毒毛旋花子甙K約 5%。因結合型暫失活性,且不易進入組織液,達到心肌。洋地黃毒甙與血漿蛋白結合率高是它作用慢的一個原因,而西地蘭和毒毛旋花子甙K與血漿蛋白結合率低與它們作用較快、較強有密切關係。
⒊消除:不同強心甙體內消除方式有很大差別。洋地黃毒甙的脂溶性高,主要在肝中代謝,脫去糖分子后,其羥基由B位轉為a位即失效。某些誘導肝微粒體葯酶活性的藥物,如苯巴比妥、保泰松等,可加速洋地黃毒甙的肝內代謝。少量原形物經腎小球過濾后,在近曲小管幾乎全被重吸收,經腎排泄極少。經肝代謝后形成水溶性結合物水溶性提高,才經腎排泄。地高辛則在體內代謝轉化較少(5-10%),在肝內可與葡萄糖醛酸結合而失效,85%以原形經腎排泄,它經腎小球過濾后在腎小管很少重吸收。因此腎功能不全者及腎功能減退的老年人服用地高辛易發生中毒。西地蘭在體內先被水解失去乙酸和葡萄糖而成地高辛,其消除情況似地高辛。毒毛旋花子甙K作用最快,消除也最快,體內代謝轉化最少,幾乎全部以原形經腎排泄。
⒋半衰期:
強心甙的消除量與體內的存留量成正比。強心甙的半衰期因藥物而異,地高辛為40小時,西地蘭與毒毛旋花子甙K約為15小時,洋地黃毒甙為120小時。根據測定,地高辛一日約消除體內存留量的1/3。給予全效量地高辛后,每日須補充相當於全效量的1/3才能維持有效血濃度。若在開始治療時就給予固定的每日維持量(即1/3全效量),則體內逐漸蓄積,約經5個半衰期(約8天),即可達每日消除量和維持量相等的動態平衡。洋地黃毒甙一日消除量約為體內存留量的1/10,如果開始就用維持量(1/10全效量),同樣也要經過5個半衰期(約25天)才能達到均值的動態平衡。由於洋地黃毒甙的半衰期長,若出現毒性反應,停葯后仍可持續較長時間,安全性小,因此現已少用。

7補遺

1785年,植物學行家威瑟林(WilliamWithering,1741-1799)聽說,有位農婦能用一種家傳的秘方治療水腫病(即心力衰竭性水腫);效果奇好,威瑟林認為值得注意,便開始對其進行有系統的研究。
他在伯明翰結識了許多當時英國第一流的學者,如:氧氣發現者之一普利斯特列,蒸汽機發明者瓦特,達爾文的祖父伊拉司馬思·達爾文等。威瑟林一面當醫生,一面與這些學者定期聚會,自由討論各種學術問題,對他的科學研究有很大好處。
威瑟林發現,農婦的秘方雖含20多種藥物,真正起作用的只有紫花洋地黃一種。這種藥用植物早在中世紀的醫學家就使用過,16和17世紀,英國和德國出版的藥用植物著作也都提到過此葯。他將洋地黃的花、葉、蕊等不同部分,分別製成粉劑、煎劑、酊劑、丸劑,比較其療效;結果發現,以開花前採得的葉子研成的粉劑效果最好,還確定了用藥的最適劑量為1—3格蘭(1grain=64.8mg),他用洋地黃共治療了163名病人,積累了大量經驗。1785年,他發表了專著《關於洋池黃》,成為世界名醫。
但是,直接使用洋地黃植物的劑量很難準確掌握,治療量接近於中毒量。1874年,德國最優秀的藥物學家之一施密德伯格(OswalddSchmiedebrg,1838—1921)從洋地黃植物中提純了洋地黃毒甙,並證明是有效的強心成份。現代臨床上常用的強心藥地高辛,就是從毛花洋地黃中提取的有效成分;毒K,是從綠毒毛旋花的種子中提取的各種甙的混合物;西地蘭,則是毛花甙丙的脫乙醯基衍生物,作用迅速,對急性心力衰竭的搶救作用極佳,是急救室必備的藥品。

8中毒癥狀

首先在腸胃道引起食欲不振,噁心嘔吐(胃內容物為草綠色)、厭食、流涎、腹痛腹瀉,偶見出血性胃炎及胸骨下疼痛。以成年人較多見,尤其是患慢性充血性心力衰竭的老人長期應用洋地黃治療的更為多見。早期的另一徵象是尿少。心臟方面的癥狀是各種類型的心律失常並存或先後出現,如心動過速或過緩,心律改變如過早搏動、二聯律或三聯律、陣發性心動過速、心室顫動,各級房室傳導阻滯。心室顫動和心室靜止是最嚴重的心律失常,可直接危及生命。尤其是小兒洋地黃中毒最易出現上述癥狀。神經及精神方面:頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、乏力、嗜睡、甚至昏睡,共濟失調,關節痛、神經痛、肌痛、牙痛、痙攣等,病人可表現激動不安、精神錯亂、失語、幻覺、木僵、記憶力減退、定向力喪失、抑鬱性妄想、甚至譫妄,最後發生驚厥、虛脫、昏迷等。眼部癥狀:視物模糊、畏光、眼前閃光、有暗點、視力減退、復視、色覺紊亂,常見者為黃視和綠視。此外,長期應用洋地黃可產生雌激素樣作用,如男子乳房發育,絕經期後婦女垂體促性腺激素分泌減少,如絕經期后的婦女應用洋地黃2年以上,陰道鱗狀上皮細胞顯著成熟,因而容易混淆對子宮內膜癌或卵巢癌的細胞學診斷。少數對洋地黃髮生過敏的病人可能出現各種皮疹、瘙癢、血管神經性水腫,嗜酸性粒細胞增多極少見。尚有偶因過敏,發生心室顫動導致死亡的,應密切觀察,加強預防,妥善處理。

9解救方法

⒈臨床中毒病人立即停葯,同時停用排鉀性利尿劑,重者內服不久時立即用溫水、濃茶或1:2000高錳酸鉀溶液洗胃,用硫酸鎂導瀉。2.內服通用解毒劑或鞣酸蛋白3~5g。
⒊發生少量過早搏動或短陣二聯律時可口服10%氯化鉀液10~20ml,每日3~4次,片劑有發生小腸炎、出血或腸梗阻的可能,故不宜用。如中毒較重,出現頻發的異位搏動,伴心動過速、室性心律失常時,可靜脈滴注氯化鉀,成人用1g氯化鉀加於5%葡萄糖250ml中,在1~2小時內由靜脈滴入,切禁靜脈推注。靜滴中應密切注意病情變化,並作心電圖記錄,防止高血鉀及其他心律失常發生。腎功能衰竭及重度房室傳導阻滯且不伴有低鉀者禁用鉀鹽。竇房阻滯、竇性停搏等也屬禁用。
⒋如有重度房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、室率緩慢的心房顫動及交界性逸搏心律等,根據病情輕重酌情採用硫酸阿托品靜脈滴注、靜脈注射或皮下注射,靜脈滴注可取2~5mg,加於5%葡萄糖溶液250ml中進行,每日1次。皮下注射可取0.5~1mg,每3~4小時1次。靜脈注射需稀釋,必要時重複應用。房室傳導阻滯所致的心率緩慢性心律失常經阿托品治療無效時,可用異丙腎上腺素治療。但中毒帶來的異位節律點自律性升高的心律失常不適用。青光眼患者禁用。
⒌當出現洋地黃引起的各種快速型心律失常時如伴有房室傳導阻滯的房性心動過速和室性過早搏動等病人,苯妥英鈉可稱為安全有效的良好藥物,可用250mg稀釋於20ml的注射用水或生理鹽水中(因為強鹼性,不宜用葡萄糖液稀釋),於5~15分鐘內注射完,待轉為竇性心律后,用口服法維持,每次0.1g,每日3~4次。
⒍出現急性快速型室性心律失常,如頻繁室性過早搏動、室性心動過速、心室撲動及顫動等,可用利多卡因50~100mg溶於10%葡萄糖溶液20ml,在5分鐘內緩慢靜脈注入,若無效可取低限劑量重複數次,間隔20分鐘,總量不超過300mg,心律失常控制后,繼以每分鐘1~3mg靜滴維持。
⒎當鉀鹽、苯妥英鈉及利多卡因等藥物治療無效或有禁忌時,可考慮用普魯卡因醯胺,但其毒性較大,尤其是靜脈給葯,必須同時有心電圖監護及定時測定血壓。單純性房室傳導阻滯而不帶有房性心動過速、嚴重心力衰竭禁用。使用方法:①靜脈滴註:0.5~1g加於100ml 5%葡萄糖中於1小時內滴完,無效時,1個小時后再給1次,24小時內總量不超過2g。②靜脈注射:1g溶於5%葡萄糖液20ml中,每隔2分鐘推入2ml,與此同時,有專人密切觀察血壓和心電圖,如見QRS波開始增寬即應停止用藥。此法適用於頑固性的室性心動過速,為衝擊法。此外也可採用肌肉注射法,每次0.5~1g,2小時后未見效時可重複應用。口服初次1g,后3~6小時1次,每次0.5g。24小時總量不得超過6g,以後維持量0.25~0.5g,每日3次。
⒏洋地黃中毒后導致室性心律失常,如頻發室性過早搏動呈二聯律或多源性室性過早搏動、室性心動過速、心室撲動和顫動等也可用溴苄胺,緊急情況下可靜脈給葯,每次3~5mg/kg,加入5%葡萄糖液50ml中緩慢推注10分鐘,必要時4~6小時后重複應用,見效后可改肌肉注射維持,每次5mg/kg,每6~8小時1次,若病情不甚危急,開始即可肌肉注射,視病情好轉,逐漸延長給葯間隔時間。注意副作用。9.對上述各種藥物治療無效的病例,可用慢心律,該葯對洋地黃中毒引起的各類室性心律失常有顯著療效,優點是口服吸收良好、半衰期長、副作用小等。但竇房結病變及Ⅱ°、Ⅲ°度房室傳導阻滯禁用。一般先以50mg加於10%葡萄糖溶液20ml內,緩慢靜脈注射,必要時10~15分鐘后再重複1次,然後以500mg加於10%葡萄糖溶液500ml內,以每分鐘0.75~1.0mg速度靜脈滴注,以總量1500~2000mg,維持24~48小時。口服每日600~1000mg,分3次給葯,首次加倍,即可維持血漿有效濃度。
⒑異搏停可用於洋地黃中毒所致的室上性心動過速效果較好,而對房性過早搏動或交界性過早搏動的效果則較差,對房室傳導阻滯及心源性休克的病人禁用。一般每次40~80mg,每日3次,靜脈注射每次5~10mg,每日2~3次。
⒒除上述方法外,電起搏對洋地黃中毒誘發的室上性心動過速和引起的完全性房室傳導阻滯且伴有阿一斯綜合症者是有效的適宜的方法。前者利用人工心臟起搏器發出的電脈衝頻率,超過或接近心臟的異位頻率,通過超速抑制而控制異位心律;後者是採用按需型人工心臟起搏器進行暫時性右室起搏。為避免起搏電極刺激誘發嚴重心律失常,應同時合用苯妥英鈉或利多卡因。
⒓其他對症治療。
⒔甘草60g,綠豆120g,水煎,分2次服,每3小時服1次。
⒕苦參120g,水煎服。
⒖近年來應用洋地黃抗體及消膽胺(降脂樹脂Ⅰ),解除或對抗強心甙的中毒。消膽胺能在腸道多價絡合強心甙使之隨糞便排出,從而降低強心甙的血濃度,減輕毒性。

10預防

⒈應用洋地黃類藥物必須在醫生指導下進行,並要了解其毒性和應用方法,嚴格掌握適應證和禁忌證,避免中毒。老年人腎功能低下、心肌缺氧等忌用或慎用。對於心力衰竭合併房室傳導阻滯者應慎用。2.應用洋地黃時,絕對禁用鈣劑。
⒊用藥前最好做心電圖,便於對照。
⒋對有電解質紊亂的病人,如低鉀、高鈣、低鎂等,都易引起洋地黃類藥物中毒,必須注意糾正。
⒌應用洋地黃類藥物前,必須了解患者在2~3周內是否用過本類藥物和使用情況。
⒍有人認為洋地黃類藥物,起治療作用的主要是維持量,故病情不急或易中毒的患者,開始勿須給予大劑量。

11效應

洋地黃是臨床上治療心力衰竭及某些心律失常的有效藥物。所謂洋地黃效應是指在用治療劑量的洋地黃后所引起的心電圖上Q-T間期縮短和ST-T改變。
心電圖典型表現為:開始QRS主波向上的導聯T 波降低或平坦,但方向仍直立。以後出現S?T段逐漸斜形下垂,略向下凸出,T波轉為先負后正的雙向,S?T段與T波倒置部分連在一起,無法分清其界限;最後T波完全倒置,只終末部分留下一個略超過等電位線的終末直立T波,Q?T間期縮短。這樣QRS主波向上的導聯S?T 段和T波便形成一個前肢稍長,斜形下垂,後肢稍短,突然升起的魚鉤狀波形;在QRS主波向下的導聯S?T段輕度向上抬高,T波呈正負雙向。出現這些改變僅僅是應用洋地黃的標誌,並不意味著過量或中毒。如無其他指征,一般無需停葯。
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