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流行性感冒(Influenza)簡稱流感,是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,傳染性強,發病率高,容易引起暴發流行或大流行。其主要通過含有病毒的飛沫進行傳播,人與人之間的接觸或與被污染物品的接觸也可以傳播。典型的臨床特點是急起高熱、顯著乏力,全身肌肉酸痛,而鼻塞、流涕和噴嚏等上呼吸卡他癥狀相對較輕。秋冬季節高發。本病具有自限性,但在嬰幼兒、老年人和存在心肺基礎疾病的患者容易併發肺炎等嚴重併發症而導致死亡。

1疾病簡介

流行性感冒(Influenza)簡稱流感,是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。流感病毒是引起流感的病原體,屬正粘病毒科,系RNA病毒,直徑80~120nm,呈球形或絲狀。流感病毒可分為甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。其特點是容易發生變異,其中甲型流感病毒最容易發生變異,可感染人和多種動物,為人類流感的主要病原,常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒變異較少,可感染人類,引起爆發或小流行。丙型較穩定,可感染人類,多為散發病例,目前發現豬也可被感染。

2發病原因

流感病毒不耐熱,100℃1分鐘或56℃30分鐘滅活,對常用消毒劑敏感(1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等) 對紫外線敏感,耐低溫和乾燥,真空乾燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒經常發生抗原變異,傳染性大,傳播迅速,極易發生大範圍流行。

3發病機制

帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后,病毒的神經氨酸酶破壞神經氨酸,使粘蛋白水解,糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過血凝素(HA)結合上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。嗜人類流感病毒的2,6受體存在於上、下呼吸道,主要是在支氣管上皮組織和肺泡Ⅰ型細胞,而嗜禽流感病毒的2,3受體存在於遠端細支氣管,肺泡Ⅱ型細胞和肺泡巨噬細胞。丙型流感的受體為9-O-乙醯基-乙醯神經氨酸。
流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞。在病毒包膜上含有M2多肽的離子通道在胞內體中被酸性pH值激活,使核衣殼蛋白釋放到胞漿(脫殼)。核衣殼蛋白被轉運到宿主細胞核,病毒基因組在細胞核內進行轉錄和複製。病毒核蛋白在胞漿合成后,進入胞核和病毒RNA結合形成核殼體,並輸出到細胞質。病毒膜蛋白經完整加工修飾后,嵌入細胞膜內。核殼體與嵌有病毒特異性膜蛋白的細胞膜緊密結合,以出芽方式釋放子代病毒顆粒(芽生)。神經氨酸酶(NA)清除病毒與細胞膜之間以及呼吸道黏液中的唾液酸,以便於病毒顆粒能到達其他的上皮細胞。最後,宿主的蛋白酶將HA水解為HA1和HA2,使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數細胞后,複製出大量新的子代病毒顆粒,這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散並感染其他細胞。
季節性流感病例中只有極少數有病毒血症或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中,下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高,咽喉部的比鼻腔的高,有時會出現病毒血症、胃腸感染、肺外傳播,偶有中樞神經系統感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒,也可從有中樞神經系統癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。
流感病毒感染后支氣管的炎症反應和肺功能的異常可持續數周至數月。肺功能研究也可發現有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應性。
流感臨床癥狀可能與促炎症細胞因子、趨化因子有關。流感病毒體外感染人呼吸道上皮細胞,可導致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-、RANTES和其他介質的產生。臨床人體感染試驗中,鼻腔灌洗液中的一系列細胞因子都會升高,包括:IFN-、IFN-γ、IL-6、TNF-、IL-8、IL-1β、IL-10、MCP-10和MIP-1/MIP-1β,血液中的IL-6和TNF-也會升高。人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細胞因子往往過度表達,這可能是造成人禽流感患者重症肺炎和多器官損傷的部分原因。

4病理生理

病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞的化生、固有層粘膜細胞的充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。致命的流感病毒性肺炎病例中,病理改變以出血、嚴重氣管支氣管炎症和肺炎為主,其特點是支氣管和細支氣管細胞廣泛壞死,伴隨有纖毛上皮細胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細胞充血、間質性水腫、單核細胞浸潤的病理改變。後期改變還包括瀰漫性肺泡損害,淋巴性肺泡炎,化生性的上皮細胞再生,甚至是組織廣泛的纖維化。嚴重者會因為繼發細菌感染引起肺炎,多為瀰漫性肺炎,也有局限性肺炎。流感病例外周血常規檢查一般白細胞總數不高或偏低,淋巴細胞相對升高,重症患者多有白細胞總數及淋巴細胞下降;一般重症患者胸部X線檢查可顯示單側或雙側肺炎,少數可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細胞介導的免疫反應有關,但免疫病理反應對疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變,屍體解剖發現,1/3以上病例出現腦組織瀰漫性充血、水腫以及心肌細胞腫脹、間質出血,淋巴細胞浸潤、壞死等炎症反應。

5流行病學

傳播途徑
流感主要通過近距離空氣飛沫傳播(即流感患者在講話、咳嗽或打噴嚏的過程中,將含有流感病毒的飛沫排放到空氣中被周圍人群吸入而引起傳播),也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確認。
流行特徵
①流行特點:突然發生,迅速蔓延,2~3周達高峰,發病率高,流行期短,常沿交通線傳播。通常流行3~4周後會自然停止,發病率高但病死率率。 ②流行規律:通常為先城市后農村,先集體單位,後分散居民。甲型流感:常引起爆發流行,甚至是世界大流行,約2~3年發生小流行1次,根據世界上已發生的4次大流行情況分析,一般10~15年發生一次大流行。乙型流感 呈爆發或小流行,丙型以散發為主。③流行季節:四季均可發生,中國北方地區流行高峰一般發生在冬春季,而南方地區全年流行,高峰多發生在夏季和冬季。

6臨床表現

多發群體
流感多發於活動範圍較大或聚集性活動較多的青少年和青壯年,機體抵抗力較差的老年人、兒童或存在基礎疾病的患者感染流感病毒后易發展成重症病例而致命。
細菌性肺炎
發生率為5-15%。流感起病後2-4天病情進一步加重,或在流感恢復期后病情反而加重,出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增多,以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA),肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
其它病毒性肺炎
常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中發生率高,並可使病情加重,臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區別,相關病原學和血清學檢測有助於鑒別診斷。
心臟損害
心臟損傷不常見,主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高、心電圖異常,而肌鈣蛋白異常少見,多可恢復。重症病例可出現心力衰竭。
肌炎和橫紋肌溶解綜合征
在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭,CK升高。

7診斷鑒別

診斷標準
採取分層診斷原則。流行及大流行期間可根據臨床癥狀進行診斷,但流感早期散發病例要結合流行病學史、臨床表現、實驗室檢查綜合診斷。
需要考慮流感的臨床情況
(1)在流感流行時期,出現下列情況之一,需要考慮是否為流感:
①發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。
②發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。
③嬰幼兒和兒童發熱,未伴其他癥狀和體征。
④老年人(年齡≥65歲)新發生呼吸道癥狀,或出現原有呼吸道癥狀加重,伴或未伴發熱。
⑤重病患者出現發熱或低體溫。
(2)在任何時期,出現發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀,並且可以追蹤到與流感相關的流行病學史—如患者發病前7天內曾到有流感暴發的單位或社區;與流感可疑病例共同生活或有密切接觸;從有流感流行的國家或地區旅行歸來等。
需要安排病原學檢查的病例
若有條件,對出現以上情況的病例,可安排病原學檢查以求明確診斷。
對於明確診斷與否會對臨床處理產生影響的病例,宜積極安排病原學檢查。這些病例一般包括:需決定是否應及時啟動抗病毒治療的高危病例;是否確診對安排其他診斷檢查有影響的病例;需決策是否應用抗生素治療的病例;等待診斷結果來安排相應感染控制措施的病例;進行流行病學採樣調查的病例等。
確診標準
具有臨床表現,以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者,可以確診為流感:
(1)流感病毒核酸檢測陽性(可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。
(2)流感病毒快速抗原檢測陽性(可採用免疫熒光法和膠體金法),需結合流行病學史作綜合判斷。
(3)流感病毒分離培養陽性。
(4)急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
重症流感判斷標準
流感病例出現下列1項或1項以上情況者為重症流感病例。
(1)神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。
(2)呼吸困難和/或呼吸頻率加快:成人及5歲以上兒童>30次/min;1歲-5歲>40次/min;2月齡-12月齡>50次/min;新生兒-2月齡>60次/min。
(3)嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水表現。
(4)少尿:成人尿量<400ml/24hr;小兒尿量<0.8 ml/kg/h,或每日尿量嬰幼兒<200ml/m2,學齡前兒<300ml/m2,學齡兒<400ml/m2,14歲以上兒童<17ml/h;或出現急性腎功能衰竭。
(5)動脈血壓<90/60 mmHg。
(6)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(PaO2/ FiO2)<300。
(7)胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影,或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50%。
(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。
(9)原有基礎疾病明顯加重,出現臟器功能不全或衰竭。
治療原則
要堅持預防隔離與藥物治療並重、対因治療與對症治療並重的原則。基本原則包括及早應用抗流感病毒藥物,避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,加強支持治療,預防和治療併發症,以及合理應用對症治療藥物等。
支持治療和預防併發症
注意休息、多飲水、增加營養,給易於消化的飲食。主要補充維生素,進食后以溫開水或溫鹽水漱口,保持口鼻清潔。維持水電解質平衡。密切觀察、監測並預防治療併發症。
重症病例的治療
重症病例可發生呼吸衰竭或循環衰竭(休克),需要進重症監護室進行液體復甦或機械通氣治療。
加強個人衛生知識宣傳教育
1保持室內空氣流通,流行高峰期避免去人群聚集場所。
2咳嗽、打噴嚏時應使用紙巾等,避免飛沫傳播。
3經常徹底洗手,避免臟手接觸口、眼、鼻。
4流行期間如出現流感樣癥狀及時就醫,並減少接觸他人,盡量居家休息。
5流感患者應呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失。患者用具及分泌物要徹底消毒。
6加強戶外體育鍛煉,提高身體抗病能力。
7 秋冬氣候多變,注意加減衣服。
接種流感疫苗
接種流感疫苗是其他方法不可替代的最有效預防流感及其併發症的手段。疫苗需每年接種方能獲有效保護,疫苗毒株的更換由WHO根據全球監測結果來決定。
優先接種人群
(1)患流感后發生併發症風險較高的人群:
①6-59月齡嬰幼兒。②≥60歲老人。③患慢性呼吸道病、心血管病、腎病、肝病、血液病、代謝性等疾病的成人和兒童。④患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童。⑤生活不能自理者和因神經系統疾患等自主排痰困難有上呼吸道分泌物等誤吸風險者。⑥長期居住療養院等慢性疾病護理機構者。⑦妊娠期婦女及計劃在流感季節懷孕的婦女。⑧18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者。
(2)有較大機會將流感病毒傳播給高危人群的人員:
①醫療衛生保健工作人員。②敬老院、療養院等慢性疾病護理機構工作人員。③患流感后併發症風險較高人群的家庭成員和看護人員。
禁忌者
(1).對卵蛋白或任何疫苗過敏者。(2).中、重度急性發熱者。(3).曾患格林巴利綜合征者。(4).醫師認為其他不能接種流感疫苗者。
接種方法和時機
(1).從未接種過流感疫苗、或前一年僅接種1劑的6月齡-9歲兒童應接種2劑,間隔4周;以後每年在流感高發季節前接種1劑。其他人群每年1劑。(2).接種途徑為肌肉或深度皮下注射,建議嬰幼兒選擇大腿外側肌肉注射。 (3).中國大多數地區應在每年10月前開始接種。
中醫預防
與流感患者有明確接觸者:
1兒童、青壯年,身體強壯者可用下方:金銀花6克、大青葉6克、薄荷3克、生甘草3克,水煎服,每日一付,連服5天。
2老年體弱者可用下方:党參6克、蘇葉6克、荊芥6克,水煎服,每日一付,連服5天。

8飲食注意

患流感后,宜清淡飲食,進食易消化富含維生素的食物。同時應注意多飲水,以白開水為主。禁吃鹹食:食用鹹食后易使致病部位黏膜收縮,加重鼻塞。咽喉不適等癥狀。而且過鹹的食物容易生痰,刺激局部引起咳嗽加劇。禁食甜、膩食物:甜味能助濕,而油膩食物不易消化,故感冒患者應忌食各類糖果、飲料、肥肉等。禁食辛熱食物:辛熱食物易傷氣灼津,助火生痰,使痰不易咳出,故感冒患者不宜食用,尤其蔥一定要少吃。不宜吃燒烤煎炸的食物:此類食物氣味刺激呼吸道及消化道,易導致黏膜收縮,使病情加重,而且也不易消化。同時還應忌煙酒。

9疾病護理

對於住院的流感患者,護理人員應做到以下幾點:1發熱期應囑卧床休息,多飲開水,定期監測體溫,給予服用銀翹解毒片、桑菊感冒片等中成藥類或抗病毒藥類;2對全身酸痛或頭痛明顯者,可協助病人採取舒適的體位,必要時給予服用解熱鎮痛劑類藥物;3伴有肺部炎症或心肺功能不全者應嚴密監測生命體征,呼吸困難或紫紺者應取半卧位,給予吸氧,及時清除呼吸道分泌物,加強支持治療,注意維護心血管功能,中毒癥狀明顯可採用有效的抗生素藥物或激素治療;4對病人可按呼吸道隔離至熱退後48小時,室內要加強通風,對病人呼吸道分泌物要及時消毒,對食具、用具及衣服可採用煮沸或日光暴晒等方法消毒。
一般單純性流感可不住院,可按照以下幾方面進行家庭護理:1將病人安置在單人房間,以防止飛沫傳播;2要求房間通風良好,並定時用食醋熏蒸消毒空氣,照料病人時應戴口罩,對病人呼吸道分泌物、污物(如咳出的痰等)應進行消毒;3對有高熱者應指導家屬運用物理降溫的方法和正確使用退熱藥物;4給予富有營養、易消化的清淡飲食,應鼓勵病人多飲水以減輕中毒癥狀和縮短病程;5如有高熱不退、咳嗽、膿痰、呼吸困難等應及時送醫院。

10專家觀點

1 要提高對流感的認識:流感是一種傳染性極強的傳染病,它也是最容易被人們所忽視,而造成後果最為嚴重的疾病之一。
2 兒童、孕婦、老年人和存在基礎疾病的患者感染流感病毒后,易發展成重症,併發致命併發症,因此對這些高危人群要引起足夠的重視,及早預防和治療,密切觀察病情變化。
3 積極接種流感疫苗是預防流感最重要的措施。
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