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流行性斑疹傷寒

標籤:立克次體病

流行性斑疹傷寒(epidemic typhus)又稱虱傳斑疹傷寒(louse-borne typhus),是普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)通過人虱為媒介引起的急性傳染病。其臨床特徵為急性起病,持續高熱,特殊皮疹及明顯的中樞神經系統癥狀。

1疾病簡介

流行性斑疹傷寒(epidemic typhus)又稱虱傳斑疹傷寒(louse-borne typhus),是普氏立克次體(Rickettsia prowazeki)通過人虱為媒介引起的急性傳染病。其臨床特徵為急性起病,持續高熱,特殊皮疹及明顯的中樞神經系統癥狀。患流行性斑疹傷寒后數月至數年,可能出現複發,稱為複發型斑疹傷寒,又稱Brill-Zinsser病。立克次體是1910年由Ricketts從389例斑疹傷寒病人血液中發現的。1913年,Prowazekii從患者中性粒細胞中也找到了病原體;此二人都在研究斑疹傷寒中犧牲。為紀念他們遂將流行性斑疹傷寒的病原體命名為普氏立克次體(Rickettsia prowazekii)
中國金代張戴人著《儒家親事》初次提出「斑疹傷寒」病名,並能與傷寒鑒別。直到1850年上海流行時才有了準確記載。

2發病原因

發病的原因主要是感染了普氏立克次體,普氏立克次體是一種專門寄生在細胞內的微小球杆菌,大小為大小為(0.3~1)μm×(0.3~0.4)μm,革蘭染色陰性。因為本身的酶系統不完善,不能完成三羧酸循環,需要從所寄生的真核細胞中獲取輔酶A、NAD等物質才能繁殖生長。
傳染源:該病的傳染源是感染普氏立克次體的患者,從潛伏期末就開始具有傳染性,到發病後1周傳染性最強,病原體也可以長期隱伏於單核吞噬細胞系統,當人體免疫力低下時再次增殖、複發。
傳播途徑:人虱為傳播媒介,主要是體虱,其次為頭虱,陰虱一般不傳播。人虱在適宜的溫度下存活(29℃左右最活躍),以吸人血為生,叮咬患者后,立克次體在虱子腸壁上皮細胞內繁殖,脹破細胞后立克次體進入腸腔,當再次叮咬人或者被人人虱死亡破碎后立克次體從人虱體內逸出,從人體破損的皮膚進入人體而感染人類。
人群易感性:人普遍乙肝,感染后可獲得比較持久的免疫力。
流行特徵:寒冷地區多發,冬春季發病較多,主要是因為穿衣服較多而洗換較少有利於人虱孳生及活動,戰爭、貧困等導致衛生條件差與本病流行相關。

3發病機制

本病的主要發病機理為病原體所致的血管病變、毒素引起的毒血症和一些免疫、變態反應。立克次體侵入人體后,先在小血管和毛細血管的內皮細胞內繁殖,細胞破裂立克次體釋放入血形成立克次體血症,立克次體散布到全身各器官的內皮細胞繼續繁殖。病原體死亡,釋放大量毒素可引起全身中毒癥狀。立克次體對血管內皮細胞的直接損傷和其釋放的毒素將引起全身的微循環障礙。臨床則表現出組織器官受損的相應癥狀。病程第2周隨著體機體抗感染免疫的產生出現變態反應,使全身病變進一步加重。

4病理生理

基本的病理變化是小血管炎,典型的的特點是增生性、血栓性、壞死性血管炎及血管周圍炎性細胞浸潤所形成的立克次體肉芽腫,也稱為斑疹傷寒結節。這種血管炎可分佈全身各組織器官。多見於皮膚、心肌、中樞神經系統。中樞神經系統以大腦皮質、延髓、基底節的損害最重,橋腦、脊髓次之。腦膜可呈急性漿液性炎症。肺可有間質性炎症和支氣管肺炎。肝臟匯管區有嗜鹼性單核細胞浸潤,肝細胞有不同程度的脂肪變性及灶性壞死與單核細胞浸潤。腎臟主要呈間質性炎性病變。
腎上腺可有出血、水腫和實質細胞退行性變,並有斑疹傷寒結節。

5臨床表現

一.多發群體
各年齡組對本病均具高度易感性,15歲以下的兒童得本病時病情較輕。據國內一些地區的報道,輕型或不典型病例並不少見,一次得病後有相當持久的免疫力,偶可再次感染髮病。除複發型斑疹傷寒外,複發(短期內)極少見。
二.疾病病狀
潛伏期5~21日,平均10~14日。
(一)典型斑疹傷寒
常急性發病,少數患者有頭痛、頭暈、畏寒、乏力等前驅癥狀。
1.侵襲期多急起發熱、伴寒戰、繼之高熱。體溫於1~2日內達39℃~40℃,呈稽留熱型,少數呈不規則或弛張熱型。伴嚴重毒血症癥狀,劇烈頭痛、煩躁不安、失眠、頭暈、耳鳴、聽力減退。言語含糊不清,全身肌肉酸痛。此時患者面頰、頸、上胸部皮膚潮紅,球結膜高度充血,似酒醉貌。肺底有濕性羅音。肝脾在發熱3--4日後腫大、質軟、壓痛。
2.發疹期 在病程第4~6日出現皮疹。先見於軀幹、很快蔓延至四肢,數小時至1日內遍及全身。嚴重者手掌及足底均可見到,但面部無皮疹,下肢較少。皮疹大小形態不一,約1~5mm,邊緣不整,多數孤立,偶見融合成片。初起常為充血性斑疹或丘疹、壓之退色,繼之轉為暗紅色或出血性斑丘疹,壓之不退色、皮疹持續1周左右消退。退後留有棕褐色色素沉著。
隨著皮疹出現,中毒癥狀加重,體溫繼續升高,可達40~41℃。與此同時,神經精神癥狀加劇,神志遲鈍、譫妄、狂躁、上肢震顫及無意識動作,甚至昏迷或精神錯亂。亦可有腦膜刺激征,但腦脊液檢查除壓力增高外,多正常。循環系統脈搏常隨體溫升高而加速,血壓偏低,嚴重者可休克。部分中毒重者可發生中毒性心肌炎,表現為心音低鈍、心律不齊、奔馬律。亦有少數患者發生支氣管炎或支氣管肺炎。消化系統有食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉。多數患者脾腫大,肝腫大較少。
3.恢復期 病程第13~14病日開始退熱,一般3~4日退掙,少數病例體溫可驟降至正常。隨之癥狀好轉,食慾增加,體力多在1~2日內恢復正常。嚴重者精神癥狀、耳鳴、耳聾、手震顫則需較長時間方能恢復。整個病程2~3周。
(二)輕型斑疹傷寒
少數散發的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點為①全身中毒癥狀輕,但全身酸痛,頭痛仍較明顯。②熱程短,約持續7~14日,平均8~9日,體溫一般39℃左右,可呈馳張熱。③皮疹少,胸腹部出現少量充血性皮疹。④神經系統癥狀較輕。興奮、煩躁、譫妄、聽力減退等均少見。⑤肝、脾腫大少見。
(三)複發型斑疹傷寒
流行性斑疹傷寒病後可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當,病原體可潛伏體內,在第一次發病後數年或數十年後再發病。其特點是:①病程短,約7--10日。②發熱不規則,病情輕。③皮疹稀少或無皮疹。④外斐氏試驗常為陰性或低效價,但補體結合試驗陽性且效價很高。
三.疾病危害
未經治療的典型斑疹傷寒病死率為10%~60%,老年人病死率較高,該病總體病死率小於1.4%。

6診斷鑒別

鑒別診斷
(一)傷寒夏秋季節發病較多,起病較緩慢,頭痛及全身痛不甚明顯,皮疹出現較晚,淡紅色、數量較少、多見於胸腹。可有相對緩脈。神經系統癥狀出現較晚、較輕。常有較明顯的腹瀉或便泌,或腹瀉與便泌交替出現。白細胞數多減少。傷寒桿菌凝集反應及血、尿、糞、骨髓培養可獲陽性結果。
(二)鉤端螺旋體病 夏秋季節發病,有疫水接觸史。無皮疹,多有腹股溝和/或腋窩淋巴結腫大,腓腸肌壓痛明顯。可有黃疸、出血或咯血。鉤端螺旋體補體結合試驗或鉤體凝溶試驗陽性。乳膠凝集試驗檢查抗原有助於早期診斷。
(三)虱傳回歸熱 體虱傳播,冬春發病,皮疹少見。白細胞計數及中性分類增多。發熱時病人血液塗片可查見回歸熱螺旋體。流行季節偶有二病同存的可能。
(四)地方性斑疹傷寒臨床表現酷似輕型流行性斑疹傷寒,變形桿菌OX19凝集試驗也陽性。但無虱叮咬史,可能有鼠蚤叮咬史,立克次體凝集試驗、補體結合試驗及豚鼠陰囊試驗可鑒別。在美國,本病尚需與落磯山斑點熱相鑒別,後者的皮疹為離心性分佈,腹部皮疹很少,且皮疹最先出現在足踝和手腕部。
(五)其他 還應與恙蟲熱、流腦、大葉性肺炎、成人麻疹及流行性出血熱鑒別。

7疾病治療

其他治療
(一)一般治療
病人必須更衣滅虱。卧床休息、保持口腔、皮膚清潔、預防褥瘡。注意補充維生素C及B,進食營養豐富、易消化的流質軟食,多飲開水。給高熱量半流質飲食,供應足夠水分,每日成人量宜為3000ml左右(年老者及有心功能不全者酌減),液入量每日保證約2500~3000ml。
(二)對症治療
劇烈頭痛和嚴重神經癥狀給予止痛劑和鎮靜劑,出現心功能不全時採用強心劑。有嚴重毒血症癥狀伴低血容量者可考慮補充血漿、右旋糖酐等,並短期應用腎上腺皮質激素,必要時加用血管舒縮藥物、肝素等(參閱「感染性休克」)。慎用退熱劑,以防大汗虛脫。有繼發細菌感染,按發生部位及細菌葯敏給以適宜抗菌藥物。高熱者予以物理降溫或小劑量退熱葯,慎防大汗。中毒癥狀嚴重者可注射腎上腺皮質激素,輸液補充血容量。頭痛劇烈興奮不安者,可給予異丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可靜脈注射毒K0.25mg或西地蘭0.4mg。

8疾病預后

預后取決於年齡、患者一般情況、有無併發症、治療早晚等。有嚴重毒血症、支氣管肺炎、顯著中樞神經系癥狀等的預后不良。同時發生回歸熱者也增加預后的嚴重性。
各次流行的嚴重情況常有明顯差異,兒童患者的病情一般較輕。未有特效治療前的病死率為5%~17%,50歲以上組可達40%~50%。採用四環素類、氯黴素等治療后預后大有改觀,病死率約為1.5%。預防接種后發病,其病程較短,病情也較輕。

9疾病預防

一.預防方法
(一)管理傳染源
早期隔離病人,滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可颳去全身毛髮。女性可用藥物滅虱,如10%的百部酒精擦濕頭髮裹以毛巾,1小時后篦洗頭髮,頭虱與虱卵均可被殺。或用百部30g,加水500ml煮30分鐘,取濾液擦濕髮根部,然後包裹,次日清洗。
對密切接觸者,醫學觀察3周。
(二)切斷傳播途徑
發現病人後,同時對病人及接觸者進行滅虱,並在7~10日重複一次。物理滅虱,用蒸、煮、洗、燙等方法。溫度保持在85℃以上30分鐘。化學滅虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%馬拉硫磷等撒布在內衣里或床墊上。為防耐藥性,以上幾種藥物可交替使用。
(三)預防接種
疫苗有一定效果,但不能代替滅虱。疫苗僅適用於某些特殊情況,如準備進入疫區者、部隊、研究人員等。滅活疫苗能減少發病率、減輕癥狀、縮短病程,降低病死率。常用滅活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次,間隔5~10日。成人劑量分別為0.5ml,1ml,1ml。以後每年加強注射1ml。國外有Golinevich化學疫苗,注射1針即可。減毒E株活疫苗已被國外部分國家廣泛應用,皮下注射一次即可,免疫效果維持5年。

10併發症

支氣管肺炎是流行性斑疹傷寒的常見併發症,其他尚有中耳炎、腮腺炎、心內膜炎、腦膜腦炎等,偶見趾、指、陰囊、耳垂、鼻尖等壞死或壞疽,以及走馬疽,胃腸道出血、胸膜炎、流產、急性腎炎等。輕型病例和複發型斑疹傷寒很少有併發症。

11專家觀點

流行性斑疹傷寒需要藉助體虱傳播,因此該病的流行和衛生條件有關,最初曾經被稱為「監獄熱」,往往與貧窮相關聯,只要對該病有所了解和認識,在衛生條件比較差的地方一旦出現發熱、皮疹、頭痛、意識障礙就要考慮是否可能感染該病,只要及時治療,該病治療效果一般較好。

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