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浸潤型肺結核

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浸潤型肺結核:多見外源性繼髮型肺結核,即反覆結核菌感染后所引起。少數是體內潛伏的結核菌,在機體抵抗力下降時進行繁殖,而發為內源性結核,也有由原發病灶形成者。

1 浸潤型肺結核 -疾病概述

浸潤型肺結核浸潤型肺結核

肺結核中最常見的一種類型,其癥狀、體征及X線表現可因病變的性質、範圍、發展階段的不同而有很大差異見於成年人,病灶多在鎖骨上下,呈片狀或絮狀,邊界模糊,病灶可呈乾酪樣壞死灶,引發較重的毒性癥狀,而成乾酪性(結核性)肺炎,壞死灶被纖維包裹后形成結核球。經過適當治療的病灶,炎症吸收消散,遺留小乾酪灶,鈣化后殘留小結節病灶,呈現纖維硬結病灶或臨床痊癒。有空洞者,也可經治療吸收縮小或閉合,有不閉合者,也無存活的病菌,稱為「空洞開放癒合」。

2 浸潤型肺結核 -病體體征

浸潤型肺結核浸潤型肺結核

原發感染經血行播散(隱蔽形成菌血症)而潛伏在肺內的結核菌多數逐漸死亡,僅當人體免疫力降低時,潛伏在病灶內的結合開始有機會繁殖,形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的乾酪樣病灶,稱為浸潤型肺結核(內源性感染)。原發病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。

此外,與排菌肺結核患者密切接觸,反覆經呼吸道感染,亦可因再感染而法身浸潤型肺結核(外源性感染),但較少見,也不致發生菌血症。浸潤型和多未成年患者,起病緩慢,早期及病灶較小者,往往無明顯癥狀及體征,常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發現。臨床癥狀視其病灶範圍及人體反應性而定。病灶部位多在鎖骨上下,X線顯示為片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。當人體處於過敏狀態,且有大量結合菌進入肺部時,病灶乾酪樣壞死、液化,進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片乾酪樣壞死灶時,常呈急性進展,出現嚴重毒性癥狀,臨床上稱為乾酪樣(或

浸潤型肺結核病毒分子

結核性)肺炎。乾酪樣壞死灶部分消散后,周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞,空洞內乾酪物難以排出,凝成球形病灶,稱「結核球」。

當病變處於炎症滲出、細胞浸潤,甚至乾酪樣壞死階段,經恰當的抗結核化學治療,炎症吸收消散,遺留細小的乾酪樣病灶經纖維包圍,逐漸時水乾燥,甚至鈣化,成為殘留的結節狀病灶,稱纖維硬結病灶或臨床痊癒。有效的化學治療能使空洞逐漸縮、閉合,或空洞的組織缺損雖仍存在,而其中的結核菌已接近全部消滅,稱「空洞開放癒合」。

3 浸潤型肺結核 -診斷檢查

浸潤型肺結核診斷檢查

一、結核菌檢查是確診肺結核最特異性的方法,痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。塗片抗酸染色鏡檢快速簡便在中國非典型分枝桿菌尚屬少見,故抗酸桿菌樣應,肺結核診斷基本即可成立。直接厚塗片陽性率優於薄塗片,為目前普通採用。熒光顯微鏡檢查適合於大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳嗽,可採用清晨的胃洗液找結核菌,承認亦可通過纖支鏡進差,或從其涮洗液汁中國查找結核菌。痰軍陽性表明其病灶是開放性的,輿論傳染性。若排菌量多(每毫升10萬個以上),直接塗片易呈陽性,為社會傳染源於痰菌量較少(每毫升1萬個以下),可用集菌法。培養法更為精確,除能了解結核菌有無生長繁殖能力外,且可作藥物敏感試驗與菌型鑒定。結核菌生長緩慢,使用改良羅氏培養基,通常需4-8周才能報告。培養雖較費時,但精確可靠,特異性高,若塗片陰性或診斷有疑問時,培養尤其重要,培養菌株進一步作藥物敏感性測定,可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法,使所含微量結核菌DNA得到擴增,用電泳法檢出,1個結核菌約含1fgDNA,40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養,特異性強,2天即可出報告,快速、簡便,並可鑒定菌型,不足之處是可能出現假陽性或假陰性。

二、影像學檢查胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、範圍,有無空洞或空洞大小,洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同,通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質,並能早期發現肺結核,以及判斷病情發展及治療效果,有助於決定治療方案。必須指出,不同病因引起的肺內病變,可能呈現相似的X線影像,故亦不能僅憑X線檢查輕易確定肺結核的診斷。X線攝片結合透視有助於提高診斷的準確性,可發現肋骨、縱隔、膈肌或被心臟遮蓋的細胞病灶,並能觀察心、肺、膈肌的動態。肺結核的X線表現包括:纖維鈣化的硬結病灶,表現為密度較高、邊緣清晰的斑點、條索取或者結節;浸潤性病灶,表現為密度較單,邊緣模糊的雲霧狀陰影;乾酪樣病灶,表現為密度較高,濃淡不一,有環形邊界透光區的空洞等。肺結核病灶通常在肺上部、單側或雙側,促成時間較長,且有多種不同性質的病灶混合存在及肺內播散跡象。凡X線胸片上顯示滲出性或滲出增殖性病灶、乾酪樣肺炎、乾酪樣病灶、空洞(除凈化空洞外),均提示為活動性病變;增殖性病變、纖維包裹緊密的乾酪硬結灶火及纖維鈣化灶等,均屬非活動性病變。活動性病灶的痰中仍可找到結核菌。由於肺結核病變多為混合性,在未達到完全增殖或纖維鈣化時,均仍應考慮為活動性。肺部CT檢查對於發現微小或隱蔽性病變,了解病變範圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

三、結核菌素(簡稱結素)試驗是診斷結核感染的參考指標。

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舊結素(OT)是結核菌的代謝產物,由液體培養長出的結核菌提煉而成,主要含有結核蛋白。OT抗原不純,可能引起非特異性反應。在人群中作普查時,可用1:2000的OT稀釋液0.1ml(51U),在左前臂屈側作皮內注射,經48-72小時測量皮膚硬結直徑,如小於5mm為陰性,5-9mm為弱陽性(提示結核菌或結核分枝桿菌感染),10-19mm為陽性反應,20mm以上或局部出現水泡與壞死者為強陽性反應。

結素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精製而成,為純結素,不產生非特異性反應。國際上常用的PPD-RT23,已經取代OT。中國從人型結核菌製成PPD(PPD-C)及從卡介苗製成BCG-PPD,純度均較好,已廣泛用於臨床診斷,皮內注射0.1ml(5IU)硬結平均直徑≥5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外,偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U,如無反應,可在一周后再用5IU(產生結素增強效應),如仍為陰性,大致可除外結核感染。

結素試驗仍是結核病綜合診斷中常用手段之一,有助於判斷有無結核菌感染。若呈強陽性反應,常表示為活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大,因年齡越小,自己感染率越低;3歲以下強陽性反應者,應視為有新近感染的活動性結核病,有必要進行治療。如果2年內結素反應從<10mm增加至100mm以上,並增加6mm以上時,可認為有新感染。結素試驗陰性反應除表示沒有結核菌感染外,尚應考慮以下情況。結核菌感染后需4-8周才建立充分變態反應,在該變態反應產生之前,結素試驗可呈陰性。應用糖皮質激素等免疫抑製藥物,或營養不良,麻疹、百日咳等患者,結素反應亦可暫時消失。嚴重結核病及各種重危患者對結素無反應,或僅出現弱陽性,與人體免疫力及變態反應暫時受抑制有關,待病情好轉,可轉為陽性反應。其他如淋巴細胞免疫系統缺陷(如敗血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病等)前者或年老體衰者的結素反應亦常為陰性。

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四、其他檢查結核病患者血像通常無改變,嚴重病理常有繼發性貧血,急性粟粒型肺結核對白細胞總數減低或出現類白血病反應。血陳增快常見於活動性肺結核,但並無特異性診斷價值,血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑒別時,用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體,可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對於發現支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查,以及取活組織病理檢查等,均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢,有助於結核的鑒別診斷.

近年來,應用分子生物學及基因工程技術,以非培養方法來檢出與鑒定臨床標本中的結核菌,展示其敏感、快速及特異性高等優點,如核算探針、染色體核算指紋等。

4 浸潤型肺結核 -辨別診斷

浸潤型肺結核浸潤型肺結核

痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據,亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌,故應連續多次查產。X線檢查是診斷肺結核的必要手段,對早期診斷、確定病變部位、範圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。

在臨床診斷中,中國先用的分類法包括四部分,即肺結核類型、病變範圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。

一、肺結核分為五型I型:原發性肺結核;Ⅱ型:血行播散型肺結核;Ⅲ型:浸潤型肺結核;Ⅳ慢性纖維空洞型肺結核;Ⅴ型:結核性胸膜炎(見本篇第十三章)。

二、病變範圍及空洞部位按右、左側,分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上,左側病變記錄再生橫線以下。一側無病變者,已「(一)」表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者,在相應肺野部位加「0」號。

三、痰結核菌檢查痰菌陽性或陰性,分別以(+)或(-)表示,以「塗」、「集」或「培」分別代表塗片、集菌或培養法。患者無痰或未查痰者,註明「無痰」或未查。

四、活動性及轉歸在判斷肺結核的活動性及轉歸時,應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可將其分為三期:

(一)進展期應具備下述一項:新發現的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現空洞或空洞增大;痰菌陽性。
(二)好轉期具有以下一項為好轉:病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。

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(三)穩定期病變無活動性改變,空洞閉合,痰菌連續陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在,則痰軍需連續陰性1年以上。

開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。

活動性肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。

活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如乾酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核,臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期舉屬活動性肺結核,其中進展期患者除少數(如急性血行播散米粒型結核)外,幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌,均屬開放性肺結核。另外一般部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性。活動性肺結核凡痰中排菌者均需隔離治療。
穩定期患者屬非活動性肺結核,列為初步臨床治癒;若經觀察兩年,病變仍穩定與痰菌持續陰性,可視為臨床治癒;如仍有空洞存在,則需觀察3年以上,如無變化,亦可視為臨床治癒。

5 浸潤型肺結核 -治療方案

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抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定作用,合理化療可使病灶內細菌消滅,最終達到痊癒。休息與營養療法僅起輔助作用。

一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)

(一)化療原則化療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者,則為達到臨床及生物學治癒的主要措施,合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者,一旦發現和確診后立即給葯治療;聯合是指根據病情及抗結核葯的作用特點,聯合兩種以上藥物,以增強與確保療效;適量是指根據不同病情及不同個體規定不同給藥劑量;規律即患者必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法,有規律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停葯,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案鎖定的療程堅持治滿療程,短期化療通常為6-9個月。一般而言,初治患者安全上述原則規範治療,療效高達98%,複發率低於2%。

活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至於部分硬結、痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病人無活動表現、痰菌仍陰性、又無明顯結核病毒性癥狀,亦不必化療。

1、早期:聯用、適量、規律和全程用藥活動性病灶處於滲出階段,或有乾酪樣壞死,甚至形成空洞,病灶內結核菌A群菌為主,生長代謝旺盛,抗結核藥物常可發揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當,有助於促使炎症成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療,效果滿意。

實驗證明肺內每1g乾酪灶或空洞組織中約有結核菌106-1010。從未接觸過抗結核藥物的結核菌,對藥物的敏感性並不完全相同。大約每105-106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈黴素耐葯。同時對該兩種藥物均耐葯者約在1011個結核菌中僅1個,同時耐3種葯的菌則更少。可見如單一用一種藥物治療,雖可消滅大部分敏感菌,但有可能留下少數耐葯菌繼續繁殖,最終耐葯菌優勢生長。如聯用兩種或兩以上藥物,耐葯菌減少,

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效果較單葯為佳。耐藥劑量要適當。藥量不足,組織藥物難以達到有效濃度,且細菌易產生繼發性耐葯。藥量過大則易產生不良反應。結核菌生長緩慢,有時僅偶爾繁殖(B、C菌群),因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規律地全程用藥,不過早停葯,是化療成功的關鍵。

2、藥物與結核菌血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規劑量下,達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用,否則僅有抑菌作用。常規用量的異煙肼及利福平在細胞內外運能達到該水平,稱全殺菌劑。鏈黴素及吡嗪醯胺亦是殺菌劑,但鏈黴素在偏鹼的環境中才能發揮最大作用,且很少滲入吞噬細胞,對細胞內結核菌無效。吡嗪醯胺雖可滲入巨噬細胞,但僅在偏酸性環境中才有殺菌作用,故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑,常規劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上,加大劑量則容易發生不良反應。

早期病灶內的結核菌大部分在細胞外,此時異煙肼的作用最強,鏈黴素次之。炎症使組織局部pH下降,細菌代謝減慢(C菌群),連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群),均對利福平及吡嗪醯胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群),有助於減少日後複發。

(二)化療方法

1、「標準」化療與短程化療過程常規採用12-18個月療法,稱「標準」化療,但因療效過長,許多患者不能完成,療效受到限制。自利福平問世后,與其他藥物聯用,發現6-9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同,故目前廣泛採用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有高強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。

2、間歇用藥、兩階段用藥實驗表明,結核菌與藥物接觸數小時后,常延緩數天生長。因此,有規律地每周用藥3次(間歇用藥),能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1-3個月內,每天用藥(強化階段),以後每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利於監督用藥,保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時,仍聯合用藥,每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈黴素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多,每次用藥劑量不宜增加。

3、督導用藥抗結核用藥至少半年,偶需長達一年半,患者常難以堅持。醫護人員按時督促用藥,加強訪視,取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥,即可形成高峰血葯濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便著,提高患者堅持葯率及完成全程。

6 浸潤型肺結核 -相關詞條

肺結核肺水腫呼吸衰竭氣胸肺癌

7 浸潤型肺結核 -參考資料

1.http://www.yongyao.net/

2.http://www.xfujk.com/pic/bl/hx/9642666502638.html

3.http://eplat.imau.edu.cn/jpk/messageshtml/examples/disease/pages/chapter3.htm

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