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1基本信息

【 來 源 】太平惠民和劑局方 , 太醫局, 1078-1085
【 處 方 】川大黃 朴硝 甘草各600克 山梔子仁 薄荷葉(去梗)
黃芩各300克 連翹1.2千克
【 用 法 】上研為粗末。每服6克,水300毫升,入竹葉7片,蜜少許,煎至21
【 功 用 】涼膈瀉熱。
【 主 治 】上、中二焦積熱,煩躁多渴,面熱頭昏、唇焦咽燥,舌腫喉閉,目赤鼻衄,頷頰結硬,口舌生瘡,涕唾稠粘,睡卧不寧,譫語狂妄,大便秘結,小便熱赤,以及小兒驚風,舌紅苔黃,脈滑數。

2禁忌與方論

【 禁 忌 】體虛患者及孕婦,忌用或慎用本方。
【 方 論 】本方所治之證,屬上、中二焦積熱所致。方中重用連翹清心肺,解熱毒,是為主葯;配黃芩清心胸鬱熱;山梔子瀉三焦之火,引火下行;薄荷、竹葉外疏內清;用朴消、大黃蕩滌胸膈積熱,是借陽明為出路,以瀉下而清澈其火熱;又用白蜜、甘草,既能緩消、黃峻瀉之力,又可調和脾胃。凡證屬於上、中二焦邪熱熾盛者,均可用本方加減治之。
涼膈散
【來源】《外科正宗》卷二。
【組成】防風 荊芥 桔梗 山梔 元參 石膏 薄荷 黃連 天花粉 牛蒡子 貝母 大黃各等分
【用法】水400毫升,煎至320毫升服。
【功用】疏風清熱,化痰利咽。
【主治】咽喉腫痛,痰涎壅盛,膈間有火,大便秘澀。
涼膈散
【組成】黃芩、黃連、梔仁(各酒炒)、連翹、桔梗、甘草各等分,薄荷葉半錢。
【來源】《萬氏女科》卷二引東垣方。
【主治】婦人妊娠熱病。瘟疫火熱不解,傷寒餘熱不退,及六經火。
【功效】清熱。
【用法】上為散。水煎服。

3臨床應用

支氣管擴張咯血應用本方加減:大黃、芒硝、甘草、薄荷、淡竹葉各6g,連翹、山梔、黃芩各9g,蜂蜜18g(兌入)。日1劑水煎服,10-15劑為1療程,視病情而定,一般不超過2個療程。支氣管擴張症咯血30例,其中男19例,女11例;年齡15-37歲;病程3個月至15年,均經臨床。實驗室、X線片檢查及部分患者行支氣管造影,確診為支氣管擴張咯血。大咯血(大於500ml/日)2例,中咯血(100-500ml/日)22例,小咯血(小於100ml/日)6例。本組患者均在促進膿痰引流和用抗生素控制繼發感染的原則下,在西藥止血治療無效停用時給予涼膈散加減治療。結果:顯效(咯血停止,相應癥狀基本消失)22例,佔73.3%;有效(咯血與其相應癥狀有所好轉)6例,佔20%;無效(反覆大量咯血未減輕,轉外科手術治療)2例,佔6.7%;總有效率為93.3%。臨床觀察顯效最短時間為2日,最長為2周,平均7日。

4藥理作用

靜脈注射內毒素5mg/kg製作大鼠急性肺損傷模型.將實驗動物隨機分為對照組,LPS組,LPS+3個不同劑量涼膈散組、LPS+地塞米松組,傷后1、2、4、8、16h觀察各組大鼠的動脈血氧分壓(PaO2)、肺組織通透性指數、肺組織含水量及肺係數,肺組織病理改變的差異,結果:LPS 4h后組肺間質水腫,肺泡腔內可見大量炎細胞浸潤和血漿蛋白滲出;氧分壓降低,肺濕乾重比、肺係數及肺通透性指數均顯著升高,地塞米松,涼膈散各組均較LPS組顯著下降,氧分壓值升高.結論:涼膈散對內毒素導致的急性肺損傷具有保護作用.

5加減法

A.如上焦熱重傷津,心煩口渴者,則加天花粉10 麥冬10
B.如果火熱上炎,導致口舌生瘡者,加玄參12 金銀花12 青黛2
C.若病人咽喉腫痛甚,則加玄參12 山豆根9 射干9 蟬蛻6
D.若小兒積熱內盛,引致驚厥,則要加入鉤藤10 羚羊角4 天麻8

6方解

本方證為中、上焦邪熱壅盛所致,造成上焦心胸熱盛,中焦腸胃熱結,但偏重於上焦胸膈實熱。本方中黃芩、桅子苦寒泄降,清瀉胸膈邪熱;連翹、薄荷辛涼輕清,清散心胸邪熱;大黃、芒硝瀉火通便,引邪熱下行;竹葉清心利尿,導熱外出;甘草、蜂蜜清熱潤燥,調和諸葯。

7各家論述

①《醫方考》:黃芩、梔子,味苦而無氣,故瀉火於中;連翹、薄荷,味薄而氣薄,故清熱於上;大黃、芒消,咸寒而味厚,故諸實皆瀉;用甘草者,取其性緩而戀膈也;不作湯液而作散者,取其泥膈而成功於上也。
②《醫方集解》:此上中二焦瀉火藥也。熱淫於內,治以咸寒,佐以苦甘,故以連翹、黃芩、竹葉、薄荷升散於上,而以大黃、芒消之猛利推盪其中,使上升下行,而膈自清矣;用甘草、生蜜者,病在膈,甘以緩之也。
③《張氏醫通》:消、黃得枳、朴之重著,則下熱承之而順下;得芩、梔、翹、薄之輕揚,則上熱抑之而下清,此承氣、涼膈之所攸分也;用甘草者,即調胃承氣之義也;《局方》專主溫熱時行,故用竹葉。
④《古方選注》:薄荷、黃芩,從肺散而涼之;甘草從腎清而涼之;連翹、山梔,從心之少陽苦而涼之;山梔、芒消,從三焦與心包絡瀉而涼之;甘草、大黃,從脾緩而涼之;薄荷、黃芩,從膽升降而涼之;大黃、芒消,從胃與大腸下而涼之。上則散之,中則苦之,下則行之,絲絲入扣,周遍諸經,庶幾燎原之場,頃刻為清虛之腑。
⑤《成方便讀》:以大黃、芒消之蕩滌下行者,去其結而逐其熱,然恐結邪雖去,尚有浮遊之火,散漫上中,故以黃芩、薄荷、竹葉清徹上中之火,連翹解散經絡中之餘火,梔子自上而下,引火邪屈曲下行,如是則有形無形、上下表裡諸邪,悉從解散。
⑥《方劑學》:方中重用連翹清熱解毒,配梔子、黃芩以清熱瀉火,又配薄荷、竹葉以清疏肺、胃、心胸之熱;胃熱傷津而腑實證尚未全具,不宜峻攻,方中芒消、大黃與甘草、白蜜同用,既能緩和消、黃之急下,更利於中焦熱邪之清滌,又能解熱毒、存胃津、潤燥結,使火熱之邪,假陽明為出路,體現了「以下為清」之法。

8診療思想

1、師古方,宗古意,靈活增減
導師宗《黃帝內經》 「熱淫於內,治以咸寒,佐以甘苦」大旨,將涼膈散原方減竹葉、白蜜,加黃連、銀花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荊芥穗、鉤藤、僵蠶組成基本方,實為涼膈散合白虎湯及犀角地黃湯加減。方中連翹清熱解毒,鉤藤通心包於肝木,為熄風靜火之品;黃連入心、肝、胃、大腸經,長於清濕火鬱結,共為君。配黃芩以清胸膈鬱熱;赤芍清肝火,除血分鬱熱;丹皮、知母,善於清透陰分伏熱,除煩熱;柴胡疏散肝膽鬱熱;生石膏、銀花大清肺胃實熱;梔子通瀉三焦,引火下行;水牛角入血分,清肝胃之火;僵蠶熄風止痙,化痰散結;大黃、芒硝瀉火通便,以盪熱於中,共為臣葯。薄荷輕清疏散,淡豆豉辛散輕浮,以解熱於上,為佐。使以甘草,緩和硝、黃峻瀉之力,調和諸葯。
諸葯相合,以清太陰肺之邪熱,瀉陽明胃之實熱,更可清金而制木,以此方治療癇症之腸燥腑實有熱,引致肝風妄動或欲動,里實而有下證可征之證,甚為合拍,既不背經旨,又貼切病情。劉完素《黃帝素問宣明論方·熱論》:「病有暴熱者,病在心肺;有積熱者,病在腎肝。」故導師在涼膈散原方主入肺、胃、心經等葯的基礎上,加入鉤藤、僵蠶等葯,使其主入肝經、肺經和胃經,主要從肝、從肺(大腸)、從胃論治,以除其熱。
2、察病機,審病勢,巧施清瀉
清法和下法,既可用於無形之邪熱,亦可用於有形之腑實熱結,運用得當可收立竿見影之效。清·葉天士《臨證指南醫案》有云:「熱盛亦能使內之木火風相繼而起,所現之證,與受驚之類也相同,然實非因受驚而起,其所治之法,大有區別。……若無驚而但感外邪者,有宜於涼散,……有宜於苦寒清火,……自當按六淫之邪而施治,與驚字毫無關涉。……治驚總以心、肝、膽為主,若治時邪,須兼肺、胃、脾、腎、三焦、營衛、經絡而論。」故癇症之熱,或以清法涼散之,或以瀉法導出之,須當洞察病機病勢,切中其要。
吾師乘《黃帝內經》「其下者,引而竭之」,「其實者,散而瀉之」,「中滿者,瀉之於內」等旨義,以清瀉實邪,疏通氣機為要,根據各臟腑不同的生理病理特點,針對具體臟腑施以清瀉。如導師在涼膈散中原方梔子清熱瀉肝的基礎上,加入苦寒的赤芍,主入肝經,善走血分,可清肝火,除血分鬱熱;加主入心、肝、胃、大腸經的黃連,善清心經實火及胃火,長於清中焦濕火鬱結;配主入心、肝、腎經的丹皮,善於清透陰分伏熱,可清營分、血分實熱,除煩熱;合硝黃二葯,取其苦寒直降,咸苦走下,可通腑瀉熱、引火下行,且硝黃得芩豉翹荷之輕揚,則上熱抑之而下清,以行清肝瀉火之義,而清肝肺、胃等之臟腑熱,使上升下行而膈自清矣,熱清則風熄痰靜驚止,癇自不作也。故清、瀉二法運用得當,則胸膈之燎原之地,頃刻即為虛靈之府,其功立現。
3、葯對症,體稟賦,服不拘時
吾師在方葯的選擇上十分重視理、法、方、葯的一致性。講求方合法,葯對症,如以涼膈散治療熱癇時,對黃連的運用,黃連稟天地清寒之氣以生,可生可降,陰中陽也。苦寒降火,入心、肝、膽、脾、胃、大腸五經,可除中焦無形邪熱壅滯之痞結不舒,故導師治療熱癇時每方必用,有時用至9克。用本方時,要細審患者之體質稟賦,不可妄用攻下,須審清寒熱虛實。如導師治一例35歲癲癇患者,有肝肺實熱之症,同時兼見肢冷腳涼之症,為寒熱錯雜之證,故導師在運用涼膈散治療時,加一味肉桂以補火助陽,如此則寒熱並用,療效甚好。因癇症患者體質不同,故如遇形體壯實,長年一派熱象者,不妨大膽長期運用本方。導師認為熱癇之熱來不拘時,可見於癲癇未成之時,也可見於緩解期及發作期,故但見肺胃實熱,肝經蘊熱之症,即可用之,不必拘泥於療程,證變方葯隨之變。中病即止,待其熱清、風止、症消,調理體質兼清餘熱之後,可根據癲癇病證轉歸再行辨證,進而選方用藥。如遇熱邪復起,證型相符即換用涼膈散治療,可反覆用之。
4、重兼證,強調護,改善體質
導師在治療熱癇時,不僅僅著眼於控制癲癇的發作,而且重視對患者兼證的治療,強調減輕患者痛苦,提高患者的生活質量。如熱癇患者,易生痤瘡,既影響美觀,又易於感染,故遇此類患者,導師每加五味消毒飲治之,療效甚佳。長期的臨床實踐使導師體會到,飲食、調護等因素與熱癇患者的治療效果密切相關,故每每囑咐患者不可嗜食煙酒、辛辣、肥甘厚味等物,以免釀濕生熱;同時對小兒不可將養過溫,宜予三分飢與寒,以免臟腑蘊熱。同時,熱性體質是引起熱癇發作的內在因素,故在治療熱癇時,強調日常調護、截斷誘因與改善體質並舉,以控制熱癇發作。同時在治療過程中重視調理患者體質,運用涼膈散加減改善其陽熱及蘊毒體質。
5、顧護脾胃,因人制宜,先證而治
因本方寒涼,故在運用涼膈散治療熱癇時,應重視顧護脾胃。首先應因人制宜,根據患者年齡、體質等因素增減藥量,再則強調服法,本方應飯後服用,以防寒涼敗胃,且診治時,導師殷殷囑咐患者,大黃、芒硝單包,如腹瀉,即減量或停止煎服此葯,並酌加陳皮、焦三仙等葯,以顧護胃氣。熱癇以熱為本,熱甚則煉液灼津成痰,熱極可生風,故導師在治療熱癇時,強調先證而治,應視患者癥狀、體征,酌加清熱化痰葯或熄風止痙葯,以防熱甚化痰生風。因癲癇反覆發作,病程較長,故患者多伴情志抑鬱,針對情志癥狀突出的患者,導師酌加甘麥大棗湯、丹梔逍遙散等方,或酌加枳殼、川楝子等行氣解郁之品,以防郁而化火生熱。導師馬融教授將涼膈散用於熱癇的治療,效果頗佳,其運用凉膈散辨治熱癇的診療思想,值得我輩深入領會學習並運用之。
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