滲出液(transudate)
人體的胸腔、腹腔關節腔等統稱為漿膜腔。正常情況下腔內含有少量起潤滑作用的液體。當病理情況時腔內液體增多,發生積液,稱為漿膜腔積液。按積液的性質分為漏出液和滲出液。
滲出液外觀多為深黃色渾濁、血性、膿性;比重常大於1.020。滲出液由於含有纖維蛋白原和組織、細胞破壞放出的凝血活酶,易凝結。粘蛋白定性檢查,漿膜上皮細胞在炎性反應刺激下使粘蛋白分泌增加,所以滲出液中粘蛋白試驗為陽性。顯微鏡檢查,炎性的滲出液中細胞數量多,常大於500個μ1。滲出液多為炎症性因素所致。
漏出液多為單純血液循環障礙引起。
胸腔積液(胸水)檢驗
胸腔積液分為滲出液和漏出液。確定胸腔積液的性質對病因診斷有重要意義。漏出液病因比較單純,多見於慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭以及肝硬化等,根據病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為複雜,結核感染、細菌感染、惡性腫瘤、結締組織病、肺栓塞、寄生蟲感染等都可導致,鑒別診斷比較複雜,但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特徵,下述的檢查有助於明確診斷。
一、胸腔積液一般性狀:
1.顏色:漏出液多為淡黃色,滲出液常呈深黃色,但因病因不同,可呈其它顏色。抽出胸液呈紅色時,必須鑒別真性、假性血性胸液。胸腔穿刺時如引起血管創傷出血,500ml胸液中混入1ml鮮血就可以出現假性血性胸液。連續抽吸胸液分裝若干試管,血色程度前後有顯著差別者即為假性血性胸液;反之,即使是血性胸液,但先後變化不明顯,且不凝固者,則為真性血性胸液。真性血性胸液應測定其紅細胞比積(Hct),如大於50%的周圍血紅細胞比積,則為血胸;如胸液紅細胞比積小於1%,則無明確意義;血性胸液通常提示:惡性腫瘤、肺栓塞或創傷。
2.氣味:通過聞胸腔積液的氣味,有時可發現:
①積液如有腐臭味,很可能為膿胸,且多為厭氧菌感染;
②積液有尿味,可能為"尿液胸(urinothorax)",需測定胸液中肌酐水平,此時,胸液肌酐水平常高於血清肌酐水平。
3.透明度:漏出液多為清晰透明,滲出液因含有大量細胞、細菌而呈不同程度的混濁,乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁外觀。如胸液混濁,呈牛奶樣或是血性,都應離心后檢查其上清液。如上清液透明,則為細胞或細胞碎片導致胸液混濁。反之,如離心後上清液仍混濁,其原因為積液中脂類含量過高,胸液可能為乳糜胸或假性乳糜胸。乳糜胸多由腫瘤(特別是淋巴瘤),創傷及一些特發性原因引起,胸液出現時間不長,其特徵為積液的甘油三酯水平增加(>110mg/dl);假性乳糜胸患者,胸液多已存在數年,為膽固醇水平增加(200mg/dl),且常有膽固醇晶體,其甘油三酯水平通常很低。
二、胸液細胞分類:
1.細胞總數:漏出液細胞較少,常100×106/L。滲出液細胞較多,常>500×106/L。但兩者之間無確切的界限,應根據多指標分析。
2.細胞分類:漏出液白細胞較少,以淋巴細胞為主。滲出液中白細胞數較多,如分類以多形核粒細胞為主,同時伴有肺實質浸潤,最可能的診斷為肺炎旁胸液,但還應考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無肺實質浸潤,則可能是肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾病、石棉等所致胸液,或惡性胸液、結核性胸膜炎等。此時,應行胸部、腹部CT和腹部B超檢查。上述檢查如無陽性發現,應重複胸穿。如此次以單核細胞為主,乳酸脫氫酶(LDH)下降,病毒性胸液及結核性胸液的可能性較大。
胸液細胞如以單核細胞為主,慢性胸膜病變的可能性更大,病因包括結核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴細胞為主的胸液,結核和惡性腫瘤均有可能。
胸液嗜酸細胞比例超過10%,可能原因包括:
①肺吸蟲病、Churg-Strauss綜合征以及石棉、藥物所致的胸液等。可誘發嗜酸細胞胸液的藥物包括:丹曲林(Dantrolene)、溴隱亭(Bromocriptine)和呋喃妥因(Nitrofurantoin)等。
②胸腔內存在空氣或血液。
三、胸液細菌學檢查:
原因不明的滲出性胸液,都應作革蘭、抗酸染色塗片,同時行細菌(需氧、厭氧)、分枝桿菌和真菌培養。細菌培養時,應在床旁將胸液直接接種在培養基上。在床旁應用BACTEC系統作分枝桿菌接種培養,陽性率高,所需時間也較短。
四、胸液生化檢查:
1.蛋白定量試驗:漏出液的蛋白總量常2.5g/dl,滲出液蛋白總量常>3g/dl,但界限不特異。更重要的是胸液蛋白與血清蛋白(同日)的比值,如大於0.5,則為滲出液,小於0.5為漏出液。
2.乳酸脫氫酶(LDH):胸液LDH水平為胸膜炎症的可靠指標,有助於區別漏出液和滲出液,但無法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液(尤其膿胸)中最高,可達正常血清水平的30倍;其次為惡性胸液;而在結核性胸液僅略高於正常血清水平。LDH同工酶測定對診斷惡性胸液有意義,當LDH2升高,LDH4和LDH5降低時,支持惡性胸液的診斷。重複檢測胸液LDH水平,如進行性增高,表明胸膜腔炎症加重;如逐漸下降,則說明良性病變可能性大,預后較好。
3.粘蛋白定性試驗(Rivalta試驗):漏出液粘蛋白含量少,多為陰性反應,滲出液多呈陽性反應,可協助判斷積液的性質。
4.胸液葡萄糖:漏出液葡萄糖含量與血糖近似;滲出液中葡萄糖,可因分解而減少,還伴有pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明顯降低,多20mg/dl,且隨病情進展而進一步下降。結核性胸液的葡萄糖水平僅輕度下降,多為30~55mg/dl。惡性胸液葡萄糖含量多與血糖相似,僅有10%減少,此時表明癌細胞在胸膜廣泛轉移,患者平均只能存活2月。類風濕性關節炎所致胸液,其葡萄糖水平極低,多為0~10mg/dl。
5.胸液腺苷脫氨酶(ADA):ADA廣泛分佈於人體各組織,其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應。結核性胸液ADA水平多超過45U/ml,且積液中ADA水平多高於血清濃度。而其它性質的胸液,僅3%左右ADA水平大於45U/ml。6.胸液澱粉酶:僅胰腺疾病、轉移性腺癌和食管破裂出現胸液澱粉酶水平增高。約10%的惡性胸液澱粉酶水平增加,此時澱粉酶屬於唾液型,因此測定胸液澱粉酶同工酶可以區別惡性腫瘤與胰腺疾病。
7.γ干擾素:在結核性胸腔積液中增高,如>3.7kU/L,提示為結核性積液。
8.溶菌酶(LZM):結核性積液中LZM含量>30mg/L,明顯高於癌性積液,且積液中LZM/血清LZM>1。
9.血管緊張素轉化酶(ACE):在結核性胸腔積液中增高,多>30U/L,且積液中ACE/血清ACE>1,癌性積液中ACE多25U/L,且積液中ACE/血清ACE1。
10.胸液透明質酸:透明質酸由胸膜間皮細胞合成,並向其周圍釋放。若胸腔積液中透明質酸含量超過8?g/ml,則支持間皮瘤診斷。
11.胸液腫瘤標記物檢查:癌胚抗原(CEA):當CEA>20?g/L,胸液與血清CEA之比>1時,診斷惡性胸液的特異性為92%;但敏感性較低。其他標記物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21-1、oroso粘蛋白等,顯著增高有助於惡性積液的判斷,但臨床實際應用較少。
五、胸液脫落細胞學檢查:
胸液中找到惡性腫瘤細胞是診斷惡性胸液的關鍵,其陽性率為9%~44%,與原發腫瘤的類型、部位及標本的收集有關,並隨著檢查次數增多有所提高。胸液中有大量變性間皮細胞(間變細胞),應高度警惕惡性腫瘤的可能;胸液間皮細胞1%時,常為結核性胸膜炎。
六、其它檢查:
1.T淋巴細胞亞群分析:結核性胸液中T細胞含量、CD3、CD4細胞百分數和絕對數明顯高於外周血;而惡性胸液中CD3、CD4及CD8細胞的絕對數和CD8細胞百分數顯著低於外周血。
2.胸液染色體檢查:惡性胸液中,細胞染色體以超二倍體及多倍體為主,多數為非整倍體,且常伴有特殊形態的染色體,如巨大染色體、線狀染色體、微小染色體等。若以出現10%超二倍體為診斷標準,惡性胸液的確診率可達81%。
3.多聚酶鏈反應(PCR)和核酸探針技術:PCR技術是一種高效的DNA體外擴增技術,可用於檢測體外難於培養和生長緩慢的病原微生物,如結核桿菌,因此對結核性胸膜炎的診斷很有意義。但目前試驗標本易污染,影響到診斷的特異性。
附:漏出液和滲出液的診斷標準
一般說來,明確胸液的滲、漏性質,是確定胸液病因的基礎。既往區分兩者的標準包括胸液的比重、細胞數、蛋白定量以及粘蛋白定量(Rivalta試驗)等,但根據上述指標確定漏出液和滲出液的敏感性和特異性均不高,有時結果還自相矛盾,出現所謂滲、漏之間的胸液,這給臨床確定胸液病因帶來困難。
目前通用的區別漏出液和滲出液的指標為測定胸液中蛋白和LDH含量,即Light標準,經過30年的臨床應用,該標準的敏感性、特異性均大於99%。Light標準具體如下:符合以下一個或一個以上標準的為滲出液:
①胸液蛋白與血清蛋白的比值大於0.5;
②胸液LDH與血清LDH的比值大於0.6;
③胸液LDH大於正常血清LDH的2/3上限。
Light標準存在的最主要問題是部分CHF導致的漏出液,也可能符合滲出液標準。因此,CHF導致的胸液,如符合滲出液標準,應同時檢測血清和胸液的白蛋白水平。如血清與胸液白蛋白差值大於1.2g/dl,仍考慮為漏出液。
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