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無排卵性功血

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無排卵性功能失調性子宮出血,簡稱「無排卵性功血」,是指由於調節生殖的神經內分泌系統功能紊亂所導致的不規則子宮出血。多見於青春期和更年期。青春期功血是由於下丘腦一垂體一卵巢軸發育不成熟或延遲,導致卵巢中雖有卵泡生長發育,但不能出現排卵所致。更年期功血是由於卵巢自然衰老,卵泡缺乏,卵巢功能減退,對垂體促性腺激素敏感性降低,以致無法排卵而引起不規則的陰道出血。中醫學將本病稱之為「崩漏」。

1 無排卵性功血 -概述

無排卵性功血是指由於神經內分泌系統功能紊亂所導致的不規則子宮出血,多見於青春期和更年期。正常月經周期是下丘腦產生促性腺激素釋放激素(Gn-RH),刺激垂體前葉分泌促卵泡生成激素及促黃體生成素。促卵泡生成激素使卵泡開始發育,在少量促黃體生成素作用下,使卵泡分泌雌激素。雌激素作用於子宮內膜而有增殖期變化。   

當卵泡成熟時,分泌大量雌激素,使垂體釋放大量促黃體生成素,形成促黃體生成素高峰,它能使成熟的卵泡破裂,排卵。破裂的卵泡在促黃體生成素及促卵泡生成激素作用下,形成黃體。黃體分泌孕激素和雌激素,孕激素可使增殖期的子宮內膜轉變為分泌期。 由於黃體分泌大量孕激素和雌激素,反過來抑制下丘腦,使促黃體生成素及促卵泡生成素下降,黃體萎縮,孕激素及雌激素分泌減少,子宮內膜得不到雌孕激素的支持,發生壞死、脫落、月經來潮。   

如果卵泡只發育到一定程度,但不成熟,可分泌一定量的雌激素,但達不到雌激素分泌高峰,導致卵巢不能排卵。不排卵則無黃體形成,也就沒有孕激素的分泌,這樣,子宮內膜就一直停留在增殖期而不能轉變為分泌期,雖然子宮按時出血,但不是真正的月經,而是無排卵月經,因無排卵,所以必將導致不孕。

2 無排卵性功血 -病因

無排卵性功血病理圖 
無排卵性功血病理圖

是促性腺激素或卵巢激素在釋出或調節方面的暫時性變化,機體內部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境和氣候驟變以及全身性疾病,均可通過大腦皮層和中樞神經系統影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調節,營養不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應而導致月經失調。

青春期女孩的卵巢發育不成熟,常常出現排卵障礙、甚至不排卵,因而不斷分泌雌激素。子宮內膜在雌激素的長期作用下,會過度增生、變厚。但是青春期,雌激素分泌的量,又具有很大的波動性。當某一時期,雌激素分泌水平下降時,子宮內膜失去激素支持,而脫落出血;當雌激素分泌水平上升時,子宮出血又停止,這就發生了無排卵型功血。因此,無排卵型功血在臨床,常表現為:經血量多、月經不規則。

一、全身性因素 包括不良精神創傷、應激、營養不良、內分泌和代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。   

二、HPO軸功能失調 包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。   

三、子宮和子宮內膜因素 包括螺旋小動脈、微循環血管床結構和功能異常,內膜甾體受體和溶酶體功能障礙,局部凝血機制異常,和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。   

四、醫源性因素 包括甾體類避孕藥、宮內節育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神、神經系)可經神經內分泌機轉影響正常月經功能。

3 無排卵性功血 -臨床表現

典型無排卵性功血是在月經前有數周或數月的閉經,繼而出現陰道大量出血,持續數日後常轉為陰道淋漓出血,或時多時少,時流時止,持續時間長短不一,短則幾天,長則數十天或數月不止。伴有繼發貧血,頭暈心慌,氣短乏力,浮腫,食欲不振等。或伴有乳房脹痛,下腹墜脹,情緒激動等。

4 無排卵性功血 -診斷

1.具有典型癥狀,月經無規律,時而閉經不行,時而出血不止,或量多如崩,或量少如漏,崩漏交替。
2.婦科檢查子宮稍大而軟,無器質性病變。
3.基礎體溫單相。
4.宮頸黏液結晶為羊齒狀結晶,無橢圓體。
5.激素測定:田H、LH的測定可了解下丘腦一垂體一卵巢軸功能狀態;雌孕激素測定可了解卵巢功能狀態和有無排卵。
6.診斷性刮宮:子宮內膜病理檢查出現不同程度的增殖期子宮內膜:如增殖期、增生期、增生過長、囊腺性增生過長、腺瘤性增生過長或非典型增生。
7.B超檢查盆腔正常,監測排卵雖有卵泡發育,但無優勢卵泡形成,無排卵徵象。
8.鑒別診斷
(1)與妊娠有關的出血:功血常有一段時間停經而出血,而與妊娠有關的各種出血如流產、異位妊娠、葡萄胎流產等也有停經史,但同時具有妊娠反應,且妊娠試驗陽性,B超檢查有助於鑒別。如鑒別困難可藉助診斷性刮宮鑒別。
(2)絨毛膜癌:多繼發於流產或分娩后,陰道持續不規則出血,早早孕陽性或血H(X)持續陽性。B超、宮腔鏡、盆腔動脈造影等均有助於鑒別。
(3)子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤:表現為經量增多、經期延長,但周期正常,基礎體溫雙相,子宮輸卵管碘油造影和官腔鏡檢查可鑒別。
(4)子宮頸癌:也表現為陰道不規則出血,常為接觸性出血和血性白帶,藉助婦科檢查、宮頸刮片和阻道鏡檢查可明確診斷。
(5)子宮內膜癌:子宮不規則出血,量時多時少,經官腔鏡檢查及診斷性刮宮可確診。
(6)全身性疾病:如血液病、肝臟疾病及甲狀腺疾病等也可伴有陰道不規則出血,經詢問病史、體格檢查及實驗室檢查可確診。

5 無排卵性功血 -治療

1.西醫藥治療
(1)止血
①孕酮類藥物:黃體酮20mg/日,肌注3天;安宮黃體酮8—16mg/日、婦寧片4-8mg/日或婦康片2.5-5.Omg/日,共5天,口服。對閉經較久,內膜較厚者,同時並用丙酸睾丸酮,年輕者25mg/日,年長者50mg/日,肌注3-5天。適用於血色素大於6克及更年期功血患者。
②雌激素製劑:己烯雌酚2mg,每6-8小時1次,血止后3天遞減1/3量,維持量O.5mg/日,至血止后20天。或用苯甲酸雌二醇2n氓,每6—8小時肌注1次,遞減法同上,血止后改用口服己烯雌酚。適用於急性大出血而有明顯貧血的青春期功血患者。
③其他止血藥物:如安絡血、止血敏、止血芳酸、維生素K等,但效果不理想,故僅作為止血的輔助措施。
(1)調整月經周期(血止后應用)。
①人工周期治療(見月經稀發)。
②雌孕激素聯合治療:一般用口服避孕藥,服法同避孕,適用於生育年齡而無生育要求者。
③孕激素治療:下次出血前1—2天或見血后肌注黃體酮20mg/日,共3天,或口服安宮黃體酮、婦摩片等。用於更年期功血,連用3個周期。
(3)恢復排卵功能,是治療青春期和生育期五排卵性功血的根本措施。
①克羅米酚(見月經頻發)。
②三苯氧胺(見月經頻發)。
③絨毛膜促性腺激素;於月經周期第16-18天,每次5000-10000IU,隔日肌拄1次,共2次。
④促性腺激素釋放激素:於月經中期連續脈衝式給葯,每天5mg,共3天。
(4)誘導閉經:對更年期及老年婦女用甲基睾丸素5-10mg/日,或棉酚類葯抑制子宮內膜,使月經漸少直至閉經。
(5)子宮切除術:用於保守治療無效及無需生育的重症患者。
2.中醫藥治療
(1)止血
①腎陽虛:月經周期紊亂,陰道出血量多,或淋漓不凈,色淡黯、質稀,
①肝腎不足:經治療出血已止,頭暈耳鳴,手足心熱,腰膝酸軟,口乾咽燥,舌質紅、少苔,脈細數。
治法:滋補肝腎,養血調經。
方葯:生地、山藥、女貞子、枸杞於、白芍、早蓮草、山萸肉、紫河車、制香附各15克。
中成藥:茸坤丸。
②脾腎陽虛:陰道出血乾淨,腰脊酸冷,四肢不溫,納呆便溏,帶下質稀如水,小便清長,夜尿頻多,面色晦暗,舌質淡、邊有齒痕、苔白,脈沉細無力、尺脈尤弱。
治法:溫腎健脾,養血調經。
方葯:仙茅、仙靈脾、紫河車、乾薑、制香附、炙甘草、巴戟天各10克,構杞子、首烏、黃精、党參、白朮,茯苓各15克。
中成藥:參桂鹿茸丸。
③氣血虛弱:陰道出血已止,神疲氣短,乏力嗜睡,頭暈眼花,心悸多夢,面色萎黃,舌質淡、苔薄白,脈細弱。
治法:益氣養血調經。
方葯:党參、炙黃芪、白朮、茯苓、熟地、白芍、首烏各15克,當歸、阿膠
(烊化)、炙甘草各10克,川芎、肉桂各6克。
中成藥:婦科養榮丸。
(3)促排卵
治法:補腎溫陽活血。
方葯:巴戟天、仙靈脾、仙茅、肉桂、羌活各10克,丹參、菟絲子、女貞子、枸杞於、當歸、党參、首烏各15克,川斷30克。

6 無排卵性功血 -預防與調養

I.避免過度精神刺激,注意勞逸結合。
2.出血多時卧床休息,避免勞倦。
3.出血期間保持外陰清潔,禁止性交。
4.飲食有節,少食辛辣或生冷之晶。
5.搞好計劃生育,採取有效的避孕措施。
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