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無菌性股骨頭壞死

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1 無菌性股骨頭壞死 -  概述


  股骨頭壞死,又稱股骨頭缺血性壞死,為常見的骨關節病之一。大多因風濕病、血液病、潛水病、燒傷等疾患引起,先破壞鄰近關節面組織的血液供應,進而造成壞死。其主要癥狀,從間斷性疼痛逐漸發展到持續性疼痛,再由疼痛引發肌肉痙攣、關節活動受到限制,最後造成嚴重致殘而跛行。無菌性股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死,又名股骨頭缺血性壞死,或股骨頭骨軟骨炎,或股骨頭扁平症。

  股骨頭壞死是一種常見的骨科疾病,嚴重威脅著患者的身體健康。著名的中國骨與關節研究所的侯樹勛專家曾介紹到:股骨頭壞死又稱「無菌性股骨頭壞死」。引發股骨頭無菌性壞死的病因有很多。分析股骨頭無菌性壞死的病因除皮質激素所致外,還應結合病史,考慮腎臟病變和血管病變與股骨頭無菌性壞死的關係。

2 無菌性股骨頭壞死 - 病因


  1、腎病:腎性骨病也是引起股骨頭無菌性壞死的病因。近年來發現腎臟產生維生素D活性產物鈣三醇,由甲狀旁腺激素(PTH)刺激近端腎小管I―α羥化酶而生成,活性產物產生后又反饋抑制PTH的合成和分泌,它們之間成為軸心關係,在慢性腎病患者體內缺乏維生素D活性產物,反饋抑制作用消失,致發生甲狀旁腺功能亢進,PTH過度產生,由於慢性腎病患者這兩種激素髮生明顯變化,故影響骨礦物質代謝,導致骨病。

  2、引起股骨頭無菌性壞死的病因包括血管炎:免疫複合物的沉積可導致血管內炎症介質增多,從而血管內膜損傷,血管內血小板聚集,血栓形成,患者體內常存在抗心磷脂抗體,抗心磷脂抗體可導致皮膚和內臟血栓形成、動脈栓塞和壞疽。

3 無菌性股骨頭壞死 - 癥狀


  1、跛行。為進行性短縮性跛行,由於髖痛及股骨頭塌陷,或晚期出現髖關節半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行,兒童患者則更為明顯。

  2、疼痛。疼痛可為間歇性或持續性,行走活動后加重,有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等,常向腹股溝區,大腿內側,臀后側和膝內側放射,並有該區麻木感。

  3、體征。局部深壓痛,內收肌止點壓痛,無菌性股骨頭壞死的癥狀還會有外展、外旋或內旋活動受限,患肢可縮短,肌肉萎縮,甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。

  4、關節僵硬與活動受限。患髖關節屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期無菌性股骨頭壞死的癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

  無菌性股骨頭壞死是股骨頭壞死的一種,具有自己的特徵,所以在治療的時候,和股骨頭壞死的治療方法也不完全一樣,有不同。因此患者在選擇治療方法前,一定要到正規的骨科醫院接受檢查治療,以免導致誤診漏診的情況。專家提示,無菌性股骨頭壞死是一種頑固的疾病,治療越早進行,效果越好。

4 無菌性股骨頭壞死 -  治療


  1、改善股骨頭的血運。股骨頭無菌性壞死是由於外傷或長期使用激素,或酒精中毒等原因,使供應股骨頭血運的血管發生損傷,或是由於股骨頭壓力過高,股骨頭血運受阻而減少,而使股骨頭骨組織等失去正常的血夜營養而發生壞死。

  2、減少負重:股骨頭無菌性壞死是由於長期應用激素類要物或長期飲酒等原因引起股骨頭內壓力增高,使進入股骨頭的血運減少,出現骨組織壞死。股骨頭組織壞死後,正常骨組織自行發生壞死組織修復,也就是說,股骨頭無菌性壞死是一邊壞死,一邊進行壞死組織的修復與癒合。而減輕股骨頭壓力會促進股骨頭的骨組織修復,使骨修復大於骨壞死,在減少對股骨頭壓力的同時,又能促進股骨頭血夜循環,防止股骨頭塌陷。

5 無菌性股骨頭壞死 -  科研技術


  DSA介入融通療法運用高超的動脈插管技術,採取將藥物直接注入供應股骨頭的血管,使血管擴張、痙攣解除,並溶通血栓阻塞,從根本上解決股骨頭的血運問題。DSA介入融通療法為中國骨與關節研究所股骨頭壞死專項研究組研發的技術,成功突破了股骨頭壞死這個世界醫學難題。DSA介入融通療法能使病變血管變得通暢、應急血管開放,血供從而達到增多的效果,繼而增加側支循環和疏通股骨頭營養血管,並促進代謝產物的清除,使壞死骨質逐漸被吸收,藥物也使新骨慢慢形成,從而壞死的骨頭得以修復,疼痛緩解,癥狀改善。這一技術誕生多年來成功地使數千名股骨頭壞死患者得到有效治療。

6 無菌性股骨頭壞死 -預防保健


  ㈠、注意天氣變化、風寒濕邪、再次損傷。

  ㈡、忌酒、激素類、消炎鎮痛類藥物。

  ㈢、忌水產品。因水產品可引起體內代謝物質紊亂,引發痛風性關節炎、關節無名性腫痛。

  ㈣、腋下架雙拐減輕負重。

  ㈤、加強室內功能鍛煉(如內旋、外旋、空蹬等)。

  ㈥、補鈣加服維生素D,增強鈣吸收(醫生指導下服用)

  ㈦、控制飲食,不要使體重持續增加。

  ㈧、預防骨折,防止骨關節面塌陷。

7 無菌性股骨頭壞死 -分期 

 目前使用較多的三種方法為Ficat分期、Steinberg分期與ARCO分期。

  一 Ficat分期:Ficat等(1980)根據X線表現和骨的功能性檢查(包括測量股骨轉子間髓內壓、髓內靜脈造影和髓芯活檢),提出了完善的四期分期體系。1985年該體系又進行了改良。

  0期:患者無癥狀,X線片正常;

  Ⅰ期:X線片表現正常,或有輕度瀰漫性骨質疏鬆,患者有疼痛和髖關節活動受限癥狀,骨的功能性檢查可能檢測出陽性結果;

  Ⅱ期:X線片示廣泛的骨質疏鬆,有骨硬化或囊性變,股骨頭的輪廓正常,髓芯活檢有組織病理學的改變,臨床癥狀明顯;

  Ⅲ期:X線片示股骨頭內硬化、囊變,股骨頭塌陷,有新月征,關節間隙正常,臨床癥狀明顯加重;

  Ⅳ期:骨關節炎期,X片示股骨頭塌陷,關節間隙變窄,臨床癥狀疼痛明顯,髖關節各向活動明顯受限。

  股骨頭壞死的分期方法較多,70年代Ficat提出成人股骨壞死的四期分法,Marcus也提出四期六型分期法,但多局限於臨床癥狀和X線改變,對於早期診斷有一定局限性。我們根據長期臨床觀察總結,以臨床、X線片、CT、ECT、MRI為依據,提出綜合分期法,此法能早期發現可疑病例,並有利於指導臨床治療方案的選擇及對疾病預后的估計。

  Ⅰ期:臨床表現,髖膝關節進行性疼痛,髖關節活動輕度受限,X線表現,股骨頭外觀正常,軟骨、骨小梁結構稍模糊,或呈斑點狀骨質疏鬆,CT、股骨頭中部骨小梁輕度增粗,呈星狀結構,向股骨頭軟同部放射狀或或偽足樣分支排列,軟骨下區可見部分小的囊性改變,ECT有早期濃集,動脈血供低,MRI示低信號,異常改變。

  Ⅱ期:髖關節疼痛為主,外展內旋輕度受限,X線表現為軟骨下囊性變,骨組織有破壞與疏鬆交織現象,也可見軟骨區半月形透亮區,稱為"新月征",CT下可見頭下骨髓腔部分骨小梁硬人改變。軟肌下骨髓腕部分骨小梁硬化改變。軟骨下骨髓腔內0.5cm以上囊性變,ECT表現為靜息相呈大塊"熱區"(鬱血)或大塊"冷區"(缺血),並有冷熱交雜的中間階段,MRI,大塊低信號區。

  Ⅲ期:髖膝疼痛加重,負重耐力下降,跛行。X線表現軟骨下微型骨折,部分骨小梁連續性中斷,股骨頭外上方負重區塌陷變平或軟骨下有碎骨片,CT表現為股骨頭內骨小梁紊亂,囊性變區擴大,骨質碎裂,股骨頭變形,部分區域增生硬化,髖臼骨質增生,ECT和MRI表現比Ⅱ期更明顯。

  Ⅳ期:髖關節活動受限,嚴重者行走困難,或喪失勞動能力,X線表現為關節間隙狹窄,股骨頭扁平塌陷畸形,髖臼緣增生變形,髖臼緣增生變形,呈骨關節炎改變,CT表現股骨頭輪廓畸形,關節間隙狹窄,股骨頭硬化和囊變相交融,骨結構碎裂等。ECT表現出局部濃集於臼頭交界處,血池相斜率降低,MRI低信號區比Ⅱ Ⅲ期更明顯。

  二 Steinberg分期(賓夕法尼亞大學分期法)

  2002年,賓夕法尼亞大學(The University of Pennsylvania)的學者們依據股骨頭壞死的X射線平片、骨掃描檢查方法並結合MRI表現,提出了他們的分期方法——賓夕法尼亞大學分期

  0期平片、骨掃描與磁共振正常

  I期平片正常,骨掃描或/和磁共振出現異常

  A-輕度股骨頭病變範圍<15%

  B-中度15-30%

  C-重度:>30%

  II期股骨頭出現透光和硬化改變

  A輕度:<15%

  B中度:15-30%

  C重度:>30%

  III期軟骨下塌陷(新月征),股骨頭沒有變扁

  A輕度:<關節面長度15%

  B中度:關節面長度15-30%

  C重度:>關節面長度30%

  IV期股骨頭變扁

  A輕度:<15%關節面或塌陷<2-mm

  B中度:15-30%關節面或塌陷2-4-mm

  C重度:>30%關節面或塌陷>4-mm

  V期關節狹窄或髖臼病變

  A 輕度

  B 中度

  C 重度

  VI期嚴重退行性改變

  三 股骨頭壞死國際分期(ARCO)

  1期 骨掃描或/和磁共振陽性

  A磁共振股骨頭病變範圍<15%

  B股骨頭病變範圍15-30%

  c股骨頭病變範圍>30%

  2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成,平片與CT沒有塌陷表現,磁共振與骨掃描陽性,髖臼無變化

  A磁共振股骨頭病變範圍<15%

  B磁共振股骨頭病變範圍15-30%

  C磁共振股骨頭病變範圍>30%

  3期 正側位照片上出現新月征

  A新月征長度<15%關節面或塌陷小於<2-mm

  B新月征長度-占關節面長度15-30%或塌陷2-4mm

  C新月征長度>30%關節面長度或塌陷>4-mm

  4期 關節面塌陷變扁、關節間隙狹窄、髖臼出現壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺

  事實上股骨頭壞死病變範圍越大,預后越差,Ficat分期的一個缺點是沒有定量標準,病變範圍大小、程度與分期之間沒有聯繫。在用記分法判斷治療效果時通常使用Ficat分期判斷影象學得分,即使病變範圍加大也不會減少得分,會出現照片上病變範圍加大,評分不減少的矛盾現象。

  ARCO分期把軟骨下骨折和股骨頭塌陷分在一個期,把輕度關節間隙狹窄與嚴重骨關節病也放在同一個期,我們在日常工作中發現軟骨下骨折和股骨頭塌陷的治療效果有比較大的差別,輕度和重度骨關節炎治療效果也不同。Steinberg分期比較合理,用它判斷我們的治療效果。


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