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結胸證類型之一,是由邪熱與血結聚胸脘所致。主要癥狀有胸脘間滿而微硬,不可按,其人善忘,小便反利而口不渴。少陽病證屬外感熱病過程中的一個症候群。其致病之因,可由風寒、風熱所致。但不論風寒,還是風熱,邪入少陽經后,多漸從熱化,所以本證的性質是半表半里之熱證。

1 熱與血結證 -概述

熱與血結證熱與血結證
和解少陽是治療本證的大法。所謂「和解」乃是指和解表裡、疏利三焦、調暢氣機、扶正達邪之意。臨證選方用藥,不能只局限於《傷寒論》的小柴胡湯,應根據寒熱輕重,及兼夾癥狀的不同,隨機遣方用藥。

本證既不是表證,也不是里實及胸膈實邪之證,所以治療上禁用汗、吐、下三法,臨證應審慎。若汗下不當,少陽邪熱與水飲互結,症見胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,可予柴胡桂枝幹薑湯;誤下后,邪熱內陷,心下痞滿不痛者,宜用半夏瀉心湯;誤下后,正氣轉虛,表裡不和,症見胸滿,煩驚譫語,小便不利,一身盡重,不可轉側者,當用柴胡加龍骨牡蠣湯。尚有婦女外感風邪,經水適來適斷,熱與血結,症見寒熱如瘧、發作有時等少陽證表現者,可用小柴胡湯加桃仁、紅花、牛膝、丹皮等。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇》簡明扼要地指出了瘀血的證候特徵及治療大法:「病人胸滿唇痿,舌青口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血」。「病者如熱狀,煩滿,口乾燥而渴,其脈反無熱,此為陰伏,是瘀血也,當下之」。所以凡是血液運行不暢或血液外溢,停於體內者,皆稱為瘀血。張仲景尊奉經旨,根據瘀血的寒熱虛實、兼氣兼水及輕重緩急的具體情況,就瘀血的病因病機、證候特徵及治療大法作了詳細的闡發。本文擬對張仲景《傷寒論》、《金匱要略》有關瘀血因證脈治的條文作一討論。

2 熱與血結證 -病因病機及證候特徵

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中醫理論認為,血液在經脈之中應當是流行不止、環周不休以灌溉濡養全身,從而維持機體各種正常功能活動。如有某種原因使血液流行受阻或血液不循常道而溢於脈外,停於體內,即可形成瘀血。正如《內經》所言:「五臟之道,皆出於經隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生」。由此可知,所謂瘀血應包括離經之血和未離經之血,凡血液運行異常而出現的病變均稱瘀血。綜觀張仲景書中對瘀血形成因素及證候特徵的認識,大抵有以下幾個方面:

情志失調,氣滯血瘀

情志過極則令氣病,若傷於郁怒,則肝氣橫逆,氣失條達使血氣紊亂;若過於憂慮則令氣滯,氣病日久延及血分,則氣滯血瘀,脈絡瘀阻,正如《內經》曰:「大怒則形氣絕,而血菀於上」,「怒則氣逆,甚則嘔血飧泄」,「內傷於憂怒……凝血蘊里而不散」,在證候特徵上,則表現為「其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱」,即見胸脅痞悶不舒,甚或脹痛,常喜揉按或足蹈其胸上,以求氣機通暢,緩解其痛苦。

氣虛不足,血行不暢

中醫學認為,氣主煦之,血主濡之。血為氣之母,氣為血之帥,血之所以營運不休,權在氣之以運,氣行則血行,正如唐容川所說:「載氣者血也,而運血者氣也」。由於多種原因導致氣虛不足,則氣之運血無力,血則運行不暢而成瘀血。張仲景言:「夫尊榮人骨弱肌膚盛,重因疲勞汗出,卧不時動搖,加被微風,遂得之」即是指此。在證候特徵上,多見身體肌膚麻木不仁、脈微而澀,即張仲景所說:「血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀」,「但以脈自微澀」。

久病入絡,逐漸成瘀

病久纏身,耗傷正氣,正虛邪戀,輕則為氣虛血瘀,重則可致陽氣虛衰,陰寒內生,不能溫運血脈而成瘀。《內經》曰:「病久入深,營衛之行澀,經絡時疏,故不通」,張仲景亦言:「五勞極虛羸瘦,腹滿不能飲食,食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑」,「酒疸下之,久久為黑疸,目青面黑,心中如蒜齏狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱」,「其腹脹如水狀,大便必黑,時溏,此女勞之病,非水也」。在證候特徵上可歸納為肌膚粗糙,如鱗甲狀、麻木不仁、身發黃色、兩目周圍黯黑而無華、大便色黑時溏。

感受外邪

風寒暑濕燥火六淫之邪客於血脈亦可導致瘀血,張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中主要論述了寒凝血瘀、血熱瘀結、熱入血室和蘊毒成癰等4個證型。

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寒凝血瘀

寒凝血瘀最為常見。寒為陰邪,性主凝滯。感受寒邪之後,引起或加重了血脈凝滯的病變而成瘀證。《內經》曰:「寒氣入經而稽遲,泣而不行」。張仲景曰:「血寒積結,胞門寒傷,經絡凝堅」。其證候特徵可表現為暮即發熱、少腹里急、腹滿、手掌煩熱、唇口乾燥;或少腹寒久不受孕、崩中、月經過多及至期不來、脈細澀無力、舌淡;或手足厥寒、脈細欲絕、腹痛嘔吐、四肢疼痛、舌淡苔白等。

血熱瘀積

傷寒不解,郁而化熱,邪熱入里,熱與血結則為蓄血證,即「太陽隨經,瘀熱在里故也」。日·丹波元簡說:「瘀血者,血失常度,瘀蓄下焦是也」。其證候特徵可見少腹里急、或硬滿、下便自利、其人如狂、甚或發狂、善忘、脈沉結、屎雖硬、大便反易、其色必黑。

熱入血室

日·丹波元簡曰:「熱入血室者,婦人月事與邪相適,熱乘子戶是也」。今對熱入血室的部位雖有所爭議,但對其機制的認識多基本相同。醫家認為,婦女在行經前後,經血下注,血海空虛,熱邪乘虛侵入血室,與正氣相拒發為寒熱,邪熱與血結而致血行瘀結,發為經來中止,熱擾神明則「晝日明了,暮則譫語,如見鬼狀」。證候特徵可見寒熱如瘧,經來適斷,譫語狂妄,胸脅滿痛等。張仲景即言:「婦人中風七八日,續來寒熱,發作有時,經水適斷,此為熱入血室,其血必結」。

熱壅血瘀蘊毒成癰

外感疫毒,熏蒸於內,侵及營血,血脈瘀滯不通則肌膚髮斑,或為狐惑釀膿之變;若風熱毒邪侵襲於肺,損傷血絡,血為之凝滯,熱壅血瘀,蓄結成肺癰;若熱毒內聚,瘀血凝結於腸中,經脈不通,則發為腸癰。證候特徵主要可見面赤斑斑如錦紋、咽喉疼痛、咳唾膿血、面目青、身痛如被杖;或目四眥黑;或咳唾濁痰腥臭、甚或如米粥、胸痛;或少腹腫痞、身甲錯、腹皮急、脈數、小便自調,正如《聖濟總錄》曰:「毒熱內瘀,則變為瘀血」。

跌打損傷瘀血留滯

《內經》曰:「有所墮墜,惡血留內」,說明外傷常是產生瘀血的重要因素之一。由於金刃跌仆等外傷,使經脈肌膚斷傷,營衛氣血不能循經脈而運行則為瘀滯。在證候特徵上表現為局部紅腫刺痛。

瘀血留著積久成

瘀血既是一個病理產物,又是一個致病因素。瘀血留而不去,久則積成塊,塊不散,則瘀血不去,二者呈惡性循環,故經曰:「……血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣」,張仲景所言:「病瘧以月一日發……此結為瘕,名曰瘧母」,「婦人宿有病,經斷未及三月而得漏下不止,胎動在臍上者,為痼害……所以血不止者,其不去故也」,「產婦腹痛……此為腹中有干血蓄臍下」應屬此範圍。其證候特徵表現為瘧疾反覆發作、日久不愈、脅下痞塊;或見塊、腹痛如刺、痛而不脹、拒按、經水不利或漏下不止、肌膚甲錯、兩目黯黑、舌紫黯或見瘀斑、脈沉結。

經產留瘀

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婦女經期經血下注胞宮,全身陰血相對偏虛,或產後婦女處於多虛多瘀的生理狀態,均易致病邪侵入。各種因素導致經血排出不暢甚或閉阻不通以及產後惡露排出不暢,均可停積於少腹,形成瘀血。張仲景曰:「婦人經水不利,臟堅癖不止,中有干血,下白物」、「產後七八日,無太陽證,少腹堅痛此惡露不盡」。《聖濟總錄》曰:「若月水不通,產後惡露未盡,或因他病,使血不行,皆致氣血凝滯」。其證候特徵可歸納為少腹堅硬疼痛、或按之有硬塊、月經量少、甚或經閉;或淋漓不斷、色紫有塊、白帶增多;或產惡露排出不暢、大便色黃、小便自利、舌質紫黯、脈澀等。

血瘀水蓄,水血互結

瘀和水常常互為因果,瘀血不去,則使津液敷布及排泄受阻,而蓄水不除則又阻礙脈絡之通暢,使血行遲滯,終致瘀血難消,蓄水難去為水瘀互阻,即張仲景之「婦人少腹滿如敦狀,小便微難而不渴,生後者,此為水與血俱結在血室也」「經水前斷,后病水,名曰血分」。在證侯特徵可見少腹痛隆起、小便微難而不渴、癃閉、脈沉弦或澀等。此外,張仲景尚闡發了兩種瘀血與它邪合而致病的致病機制。一種是血瘀濕停。經曰:「諸濕腫滿,皆屬於脾」。因脾為中州,主運化水濕,若肝氣橫逆,乘犯脾土,使水濕內停,久則阻礙血行而為瘀。此條與上條之血瘀水蓄、水血互結有程度上的不同。在證候特徵上可見腹中拘急疼痛,小便不利,浮腫,下利,月經不調,悸眩等;另一種是瘀血兼風。張仲景言:「婦人六十二種風,及腹中血氣刺痛」。所謂六十二種風泛指一切風邪而言,風為百病之長,善行數變,易於依附它邪而共同致病,婦人經后或產後絡脈空虛,風邪乘虛侵入腹中與血氣相搏以致風襲血滯而發腹中疼痛。

總之,張仲景認為,瘀血的致病因素主要有以上幾個方面,且始終不離「千般難,不越三條」這一病因分類之綱領。他認為,瘀血病變機制主要是致病因素導致機體陰陽失調,升降失職,氣血紊亂,使脈管內的血液運行不暢或離經外溢,停留於體內造成了血液「不通」這一病變,隨之而形成瘀血。在其臨床表現上除各有其獨特見證外,尚有一些共有的特徵,即疼痛如刺,積包塊,青紫腫痛,部位固定,肌膚甲錯,舌質青紫或有瘀斑、瘀點、脈澀等。

3 熱與血結證 -治療法則

熱與血結證張仲景
張仲景治療瘀血一證的根據是《內經》之「血實宜決之」這一基本治療原則,以活血化瘀為主,結合瘀血部位不同,瘀血形成的時間長短、程度輕重以及個體體質差異而採用不同的治療法則。

行氣活血

張仲景宗「疏其血氣,令其條達而致和平」之旨而立行氣活血一法,用旋覆花湯治療氣血瘀滯之肝著;用枳實芍藥散治療產後氣滯血瘀、氣機不通之腹痛。

補氣活血

以「虛則補之」、「逸者行之」為指導立本法,方用黃芪桂枝五物湯治療氣虛血瘀之血痹。

緩中補虛,祛瘀生新

張仲景以大黃庶蟲丸為本法之代表方,採取攻補兼施,峻劑丸服之法,達到扶正而不留瘀,祛瘀而不傷正,使干血去而新血生,用以治療瘀血成勞之證。

溫經活血

張仲景宗「寒者熱之」立本法,方用溫經湯和當歸四逆湯。以溫經湯治療婦人沖任虛寒而兼瘀血之證;用當歸四逆湯治療血虛寒凝血滯之證。

瀉熱逐瘀

根據「熱者寒之」、「留者攻之」確立本法。以桃核承氣湯治療太陽蓄血輕證,緩攻瘀血;用抵當湯治療蓄血重證以及瘀血內結之婦人經水不利下,為逐瘀之峻劑;抵當丸用以治療蓄血重證而勢緩者,峻葯制丸,為重葯緩投之法。

解毒活血

熱與血結證中藥材
體現本法的選方較多,一是以赤小豆當歸散治狐惑病已成膿之變;二是以升麻鱉甲湯治療陰陽毒(肌膚髮斑);三是以桔梗湯治療風熱郁肺,熱壅血腐之肺癰;四是以大黃牡丹皮湯治療未成膿之腸癰實熱證;五是以薏苡附子敗醬散治療腸癰膿已成而屬體虛邪戀者。

清解肝熱,針刺期門

本法專用治婦人熱入血室之證。因熱入血室一證屬血結之輕證,血室又與肝緊密相關,故張仲景以小柴胡湯配以針刺期門(肝經之募穴),針葯並進,清解內陷之熱,從而散血室之結。日·丹波元簡曰:「適斷,則雖屬血結,而不敢攻之者,以僅是血道為邪澀滯,非有瘀蓄,故小柴胡湯以清其熱則結自散也」。尤在涇曰:「仲景單用小柴胡湯,不雜血葯一味,意謂熱邪解而乍結之血自行耳」。

活血止血

張仲景以王不留行散為代表方,因本方具有行氣活血止血之效,使血止而不留瘀。

化瘀消

張仲景以「堅者削之」為指導,立化瘀消之法,用鱉甲煎丸活血化瘀,軟堅消,以治療瘧母;以桂枝茯苓丸緩消塊,治療塊輕證,本虛標實或孕婦有塊之證;用下瘀血湯峻逐塊,治療瘕較深、標本俱實之證。

祛瘀通經

根據「逸者行之」法則確立本法,以礬石丸外用治療婦人內有干血,瘀滯不通之經閉,下白物之證;用土瓜根散治療瘀血經閉;以膠艾湯治療婦人沖任脈虛,陰血不能內守之崩漏、胞阻、胞漏等證。

祛瘀逐水

張仲景宗「留者行之」、「去菀陳痤」之旨而立本法,以大黃甘遂湯攻瘀逐水兼以養血,用以治療血瘀水蓄,水與血結之證。

此外,張仲景根據瘀血兼證不同又確立活血化濕和活血祛風法。活血化濕法以當歸芍藥散治療氣滯血瘀而兼水濕之證,活血與化濕並進;以硝石礬石散祛瘀逐濕,治療女勞疸兼瘀血之證。活血祛風法以紅藍花酒治療婦人經行產後氣滯血瘀腹痛而兼感風邪之證。

熱與血結證中藥鋪
總之,張仲景認為,瘀血的形成主要是由於血液「不通」所致。因此,在治療法則上著重以「通」為主,常選用大黃、桃仁、當歸、蟲、丹皮、芍藥、川芎、水蛭、虻蟲等活血化瘀之品。據不完全統計,《傷寒論》與《金匱要略》兩書中共選用25種活血化瘀之品。其中,蟲類達8種,以大黃、桃仁被選用次數最多(7處),當歸5處,蟲4處次之。在用藥上亦有許多獨特之處:

首先,張仲景根據瘀血性質的不同在使用活血化瘀藥物時有輕重緩急之別,對瘀結深而甚的用大黃攻下逐瘀,用水蛭、虻蟲、蟲、蠐螬等破瘀祛瘀,如抵當湯;對瘀結淺而輕的用桃仁、紅花活血化瘀,用當歸、芍藥、川芎等活血行血,如桃核承氣湯等;同為蓄血證,根據病變之輕重緩急,則又有桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸之別。

其次,對瘀結成塊,則用蟲、水蛭等蟲類葯以祛瘀破,削其堅積,如鱉甲煎丸、大黃蟲丸。

其三,對於邪盛而入血引起瘀血、瘀結輕微的則單祛其邪,邪去而瘀散,不必見瘀治瘀,如桃核承氣湯;對於瘀結較久,正氣耗傷的,則扶正祛瘀同時並進,如鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸等,並且根據病因不同,每於活血化瘀藥物中配以補氣行氣,或配以清熱瀉火,或配以溫經通絡等藥物取效,如黃芪桂枝五物湯、旋覆花湯、大黃牡丹湯、溫經湯分別體現了上述不同的配伍方法。

其四,張仲景對活血化瘀藥物的使用,或以煎劑,或以制丸,或以制丸煎服,並常以酒代水煎藥,或以外用,方法不一,體現了其依證立法、制方嚴謹、用藥精當的特點。

其五,針葯並進,為針刺治療瘀血開創了一條新的途徑,如針刺期門治療婦人熱入血室證。

綜上所述,張仲景所謂之瘀血就是血液運行不暢或血液外溢停於體內而出現的一系列癥狀之總稱。其病因主要包括了氣行不暢、感受外邪、跌仆損傷、止血不當、久病正虛等,主要病變機制就在於機體經脈「不通」,血行不暢,甚或瘀塞不通,在治療法則上以「通」為主。由此可見,張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》可謂瘀血學說之典範,無論是在病因病機的認識上,還是在治療法則上都有一套比較完整、獨特的理論。其具體的治療方法及豐富的臨床經驗,對今天瘀血學說的研究仍有重要的指導意義。

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