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熱郁少陽證證見往來寒熱,胸脅滿悶,心煩嘔吐,不欲飲食,口苦,咽干,目眩,苔薄黃,脈弦等。將外感溫熱病發展過程中的臨床表現成份為衛分證、氣分證、營分證、血分證、心包證等多種證候,反映了外感溫熱病不同階段的不同證型,以及邪正鬥爭的形勢,揭示了外感溫熱病由表入里、由淺入深的一般規律,從而為治療提供依據。

1 熱郁少陽證 -分類

熱郁少陽證中醫號脈
營分證
營分證是溫熱之邪進入營分,營行脈中,內通於心,熱入營分則營陰受損,心神被擾,從而出現一系列病理變化,為外感溫熱病的嚴重階段,屬里熱實證,但已兼有虛象。血,便血;熱邪極盛,則舌深降暗紫;脈細數為實中有虛;熱盛動風則抽搐;熱郁於里,陽氣不達四肢則四肢厥冷。

相似證候的辨別:本證當與營分證相辨別。兩者均有營分證的臨床表現,但營分證以熱人營分的表現為主,一般無血分證癥狀。本證可在營分證的基礎上又見出血癥狀,如斑疹顯露、吐血、衄血等。

辨證注意點:抓住熱入營血,耗血動血,心神被擾的特徵。

衛分證
衛分證是外感溫熱病的初期,溫熱之邪侵襲衛表。肺主氣屬衛,與皮毛相表裡,外邪上受,首先犯肺,肺氣失宣,衛氣被遏,出現一系列衛表癥狀,為表熱實證。

主要臨床表現:發熱,微惡風寒,口微渴,無汗或少汗,頭痛,身痛,咳嗽,咽紅腫痛,舌邊尖紅,脈浮數。

病機分析:本證以溫熱之邪侵襲,衛表受邪為特徵。溫熱之邪侵襲體表,衛氣抗爭於肌表故發熱;溫熱侵襲,衛氣被遏,溫煦失司故惡風寒,由於感受的是溫熱之邪,故惡風寒程度輕,時間短;溫熱之邪傷津測口微渴;衛表受邪,開合失司測無汗或少汗;溫熱之邪上擾清竅壩頭痛;溫熱之邪侵襲,經脈不利則身痛;溫熱犯肺,肺氣失宣則咳嗽;咽喉為肺之門戶,溫熱之邪侵襲則咽紅腫痛。舌邊尖紅,脈浮數,為溫熱之象。

相似證候的辨別:本證當與表寒證、太陽病等區別。表寒證、太陽病均為感受風寒之邪,以寒邪致病特徵為主,表現為惡寒嚴重,頭痛身痛較為明顯,無口渴、咽紅腫痛、舌邊尖紅等熱象。本證為感受溫熱之邪,表現為惡風寒輕,口渴、咽紅腫痛等熱象為主。

辨證注意點:抓住溫熱之邪侵襲,衛表受邪的特。由於溫熱之邪常兼夾其他病邪一起侵襲體表,衛分證可表現為風熱衛分證、暑熱衛分證、濕熱衛分證、燥熱衛分證等,各以所兼夾的病邪致病特點為辨證依據。

氣分證
氣分證是指溫熱病邪由衛人氣,邪正鬥爭激烈,臟腑功能失調所致的病證。是外感溫熱病的中期,屬里熱實證。氣分證因病邪性質不同及侵襲臟腑的不同,可有不同證型。

主要臨床表現:發熱不惡寒反惡熱,心煩,汗出,口渴,舌紅,苔黃,脈數。著熱擾胸隔,表現為心煩懊(忄農),卧起不安;若熱壅於肺,表現為咳喘,胸痛,咯吐黃稠痰;若熱結腸胃,表現為日哺潮熱,譫語,腹滿脹痛,便秘,脈沉實有力;著熱郁少陽,表現為身熱起伏,口苦,咽於,胸脅脹滿疼痛。

熱郁少陽證熱郁少陽證
病機分析:本證以溫熱之邪侵入氣分,邪正鬥爭激烈為特徵。溫熱之邪由衛入氣,由表入里,邪正鬥爭激烈,故發熱不惡寒反惡熱;熱盛迫津外泄則汗出;熱盛傷津則口渴,心煩;舌紅,苔黃,脈數為里熱熾盛之象。熱擾胸隔,氣機不暢,影響心神,則心煩懊(忄農),卧起不安;熱壅於肺,肺失宣肅,肺氣不利,則咳喘,胸痛,咯吐黃調痰;熱結腸胃,腑氣壅滯,胃熱熏心,則日哺潮熱,譫語,腹滿脹痛,便秘,脈沉實有力;熱郁少陽,正邪分爭,則身熱起伏,口苦,咽干,胸脅脹滿疼痛。

相似證候的辨別:本證與六經辨證中的陽明病相似,如發熱不惡寒反惡熱、心煩、汗出、口渴與陽明經證相似,熱結腸胃型與陽明腑證相似,但傳入途徑有所不同,陽明病可由太陽病傳入,本證則由衛分證傳入。本證的熱郁少陽型當與少陽病區別,兩者臨床表現可相似,但傳入途徑不一。

辨證注意點:抓住外感溫熱病里熱熾盛的特徵。

心包證
心包證是邪入心包出現神志癥狀的病證,是外感溫熱病中的危重病證。常由熱邪和痰熱或濕濁蒙閉等引起。

主要臨床表現:發熱,神志昏迷,或譫語,或神志時明時昧,或舌謇肢厥,或喉間痰聲漉漉。

病機分析:熱邪熾盛則發熱;邪入心包,心主神明功能失司,則神志昏迷或譫語;濕濁蒙蔽心包則神志時明時昧;舌為心之苗,心神被找則舌謇;熱邪郁於里,陽氣不達四肢則肢厥;痰濕內盛或邪熱煎煉痰液。則喉間痰聲漉漉。
辨證注意點:抓住發熱神昏的主要癥狀,同時要辨清熱閉與痰蒙之區別,熱鬧以熱盛、舌紅等為特徵;痰蒙以苔白膩或白滑,喉間痰聲漉漉為特徵。

血分證
血分證是熱邪深入血分,耗血動血,擾動心神,出現一系列病理變化,是外感溫熱病的極盛階段,既可表現為里實熱證,也可兼有虛象,而成為虛實夾雜。

主要臨床表現:發熱夜甚,肌膚灼熱,煩躁不眠,甚則發狂,神昏;斑疹顯露,吐血,衄血,尿血,便血,舌深絳暗紫,脈細數;或抽搐,四肢厥冷。

病機分析:熱入營血,營陰蒸騰測發熱夜甚,肌膚灼熱;熱擾心神則煩躁不眠,發狂,神昏;熱入血分,血熱妄行,損傷脈絡,則斑疹顯露,吐血,衄血,尿在臨床表現及疾病的發生髮展過程中既有區別又有聯繫,並有一定的傳變規律。溫熱病初起首見於衛分證,若衛分證不解,既可以順傳發展為氣分證,也可以逆傳轉變為心包證。氣分證又可傳入營血,形成營分證及血分證。也可由衛分證直接進入營血而出現營分證血分證。而營分證又可轉出氣分而復變為氣分證。可見其傳變既有一般規律,又有特殊形式。

熱郁少陽證張仲景
臨床也常常見到兩證同病者,如衛氣同病,既可出現發熱,微惡風寒之衛分證,又可出現心煩、口渴、汗多、溲黃等氣分有熱之癥狀。氣營兩播證,既可出現高熱,心煩等氣分證,又可出現斑疹隱隱、即可出營分證。氣血兩燔證,既可見高熱、心煩等氣分熱盛的表現,又可見斑疹顯露或出血等血分證。因而臨床上有時難以用衛氣營血四種證型來劃分,往往錯綜複雜,互相兼夾,當知常達變,方能準確辨證。

衛氣營血證的傳變
衛氣營血證作為外感溫熱病的四種不同證候,主要臨床表現:身熱夜甚,口渴,心煩不寐,甚或神昏譫語,斑疹隱隱,舌紅絳,脈細數。

病機分析:本證以熱入營分,營陰受損,心神被擾為特徵。溫熱之邪侵入營分,營陰受損,故表現為身熱夜甚,為營分證之主要熱型;熱盛傷津則口渴,但由於營陰蒸騰,其口渴一般不欲飲,或少飲;營陰通於心,熱入營分,心神被擾則心煩不寐,甚或神昏譫語;營分之熱波及血分,則斑疹隱隱;熱入營分,營陰蒸騰則舌紅絳;脈細數為熱實之中已有虛象。

相似證候的辨別:本證當與氣分證相辨別。兩者均有里熱熾盛的表現,氣分證以發熱不惡寒反惡熱、汗出等里熱癥狀為主。本證則表現為身熱夜甚,舌絳,斑疹隱隱等為特徵。

辨證注意點:抓住營分證的熱型、舌質、斑疹等特徵。

2 熱郁少陽證 -治療

張仲景《傷寒雜病論》中記載有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯,五方均可用以治療發熱。惜書中言症隱理,且癥狀繁多難記,故不易被醫生正確使用於臨床。從醫理入手,明確各方之適應證及其之間的聯繫,使後學易記易用,應用於外感熱證每顯佳效。結合病案,將其經驗概述如下:

熱郁少陽證小柴胡
一、邪入少陽,選小柴胡湯和解樞機
傷寒邪入少陽是由於正氣虧虛而不能驅邪外出,致使邪陷半表半里。此時病機特點是:邪證相持,各無進退。證侯特徵為:往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,手足溫,口苦,咽干,目眩,舌上白苔,脈沉緊或弦。治宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以小柴胡湯化裁常獲良效。常用柴胡10-20克,疏解少陽半表之邪,黃芩10-15克清解少陽在里之熱,半夏10-15克、生薑10-20克、大棗4-8枚、人蔘5-10克(或党參10-15克)和中補虛以驅邪還表,共奏和解少陽樞機之效而使邪去正安。

按語:患者素體脾胃虧虛,氣血不足,不勝風寒,故偶傷風寒,邪即侵入少陽,出現少陽樞機不利,胃失和降。初診用小柴胡湯和解少陽樞機,並加入白芍,合參棗益氣養血以固根本。《別錄》載「竹茹主嘔噦溫氣寒熱」,《神農本草經》述「石膏味辛微寒,主中風寒熱,心下逆氣」,入此二味,加強小柴胡湯除寒熱和胃氣之力。

二、少陽熱化,取大柴胡湯清泄邪熱
傷寒外感變化多端,若因過用熱葯,或由陽熱體質,傷寒邪入少陽多從熱化。此時的病機特點是:熱郁少陽陽明。證候特點為:往來寒熱,鬱郁微煩,心下急或心下痞硬,嘔吐,口渴,便秘,或下利而肛門灼熱,舌苔黃,脈弦滑。治療上於小柴胡湯中除去人蔘甘草助陽之味,疏解少陽熱郁;加芍藥枳實大黃之沉降以滌陽明之熱滯。常見藥物計量為:柴胡10-20克,黃芩10-20克,半夏10-15克,白芍5-10克,亦可仿柴胡加芒硝湯加芒硝3-5克。案2.菅

按語:久病體虛,再加化療,正氣每況愈下,極易感受外邪。起初患者惡寒發熱,頭身痛,似屬風寒外感,然與祛風散寒解表中藥不效。爾後所見口苦咽干,耳鳴目弦,不欲飲食,舌胖暗淡,苔白膩,又類小柴胡湯證。抓住大便乾結,脈弦數主症,辨證為少陽陽明合病,投以大柴胡湯四劑應手而效。再診時大便通常,脈弦略數,認為是陽明之熱已挫,少陽之熱未罷,投以小柴胡湯和解少陽為主兼清陽明,二劑后熱罷,諸症明顯好轉。

三、少陽寒化,用柴胡桂枝幹薑湯清郁溫中
若患者素體中寒,或過用寒涼,均可因寒滯中焦而致已入少陽之邪寒化。此種情況下的病機特點為:邪入少陽寒化。證候特點為:往來寒熱,心煩,胸脅滿微結,渴而不嘔,或不渴,頭汗出,小便不利,大便溏薄,脈弦而緩,苔薄白。治療上寒熱並用,既用柴胡黃芩疏解少陽鬱熱,用天花粉牡蠣熱傷之津,有用桂枝幹姜甘草辛散溫中,除太陰之寒滯。常用劑量為:柴胡10-20克,桂枝10-15克,牡蠣5-10克,乾薑5-10克,天花粉10-20克,黃芩10-15克,甘草5-10克。

按語:該患者久病體虛,正不內存,邪熱湊侵,直入少陽,故在長期低熱乏力的基礎上出現惡寒發熱間作、口乾口苦、耳鳴、大便干。雖然少陽鬱熱比較明顯,抓住反映中焦虛寒的納差、舌淡胖紫暗、脈細弱癥狀,斷定是少陽寒化症,葯僅兩劑即顯佳效。

熱郁少陽證大柴胡
四、太陽少陽合病,投柴胡桂枝湯和營衛利樞機
若正氣已虛,營衛欠和,太陽傷寒之邪極易傳入少陽,此時病機特點為:營衛不和,邪郁少陽。證候特點為:發熱微惡風寒,頭暈頭痛,肢節煩痛,微嘔,心下支結,脈浮弦,苔薄白。此時當選桂枝湯半量調和營衛,疏散太陽之表邪,用小柴胡湯半量和解少陽以除少陽之鬱熱。常用劑量為:桂枝3-9克,芍藥3-9克,黃芩3-9克,人蔘3-9克,或党參5-15克,甘草2-5克,半夏3-9克,柴胡6-15克,大棗4枚、生薑3-10克。

按語:《傷寒論》第151條「傷寒六七日,發熱微惡寒,肢節煩痛,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之」。患者每次發病均惡寒發熱、咽痛身痛、汗出,此為邪犯太陽之外征:雖然未見「微嘔、心下支結」少陽樞機不利膽胃不和之症,但寒熱往來間斷髮生,亦是邪入少陽之象。

五、少陽邪滿周身,用柴胡加龍骨牡蠣湯
傷寒不但有少陽寒化熱化之分,兼表兼里之別,而且尚有邪郁少陽瀰漫周身之證。史教授認為,其形成機理一因邪氣太盛,二因正氣太虛,致使正不勝邪,邪氣瀰漫,故此時以半表半里為中心,形成邪郁少陽瀰漫周身的病機特點。其證候特徵為:寒熱往來,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重不可轉側,舌苔黃膩,脈弦滑或弦數。方中柴胡桂枝以解其外而除身重,龍骨牡蠣鉛丹以鎮其內而止煩驚,半夏大黃和胃氣以止譫語,茯苓以泄膀胱利小便,人蔘姜棗益氣養營衛以固驅邪之本,如此表裡虛實泛應曲當,錯雜散漫之邪庶可得解。常用劑量為:柴胡10-15克、龍骨10-30克、黃芩3-9克、生薑3-10克、鉛丹3-9克、人蔘或党參10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黃5-10克、牡蠣10-30克、大棗3-5枚。

按語:該病理屬西醫疑難病症,癥狀繁多,錯綜複雜,辨證甚是困難。寒熱往來、口苦口乾、苔黃膩是邪郁少陽之症;汗出由衛表不固,脈沉細里虛已明;頭暈、心煩、心悸、胸痛為邪犯上焦之症;腹脹不欲飲食,尿頻是邪入中下二焦之象。邪郁少陽邪漫周身與仲景所屬癥狀不盡相同,然病機則無異。

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