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營養支持是指為治療或緩解疾病,增強治療的臨床效果,而根據營養學原理採取的膳食營養措施,又稱治療營養。所採用的膳食稱治療膳食,其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營養。是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝,防止多器官功能衰竭發生的主重要措施。

1臨床資料

1 一般資料 本組共15例,男性12例,女性3例,年齡17~44(平均36.5)歲。其中肝破裂合併肋骨骨折、血氣胸3例,行肝破裂修補,血氣胸引流,肋骨骨折胸帶固定;肝破裂合併左股骨骨折1例,行肝右前葉切除,左股骨內固定;小腸破裂、瀰漫性腹膜炎、股骨骨折2例,行破裂小腸段切除,腹腔引流,股骨內固定;脾破裂、左肱骨骨折1例,行脾切除,左肱骨外固定;脾破裂合併肋骨多發性骨折1例,行脾切除,血氣胸引流,胸帶固定;脾破裂,后腹膜巨大血腫,骨盆骨折2例,行脾切除;小腸破裂,合併脛腓骨骨折1例,行小腸破裂段切除,脛腓骨骨折外固定;脾破裂、腦外傷、顱內血腫1例,行脾切除術;小腸破裂、膀胱破裂、骨盆骨折,后腹膜血腫2例,行小腸修補,膀胱造瘺;小腸、結腸多處破裂,后腹膜血腫,骨盆骨折1例,行小腸穿孔修補,右半結腸切除術。
2 營養支持
腸外營養 非蛋白能源根據病情需要給予146~188 kJ(35~45 kcal/kg.d),由25%葡萄糖和20%脂肪乳劑(SSPC)提供,糖脂能量比為2∶1,氮量0.30~0.40 g/(kg.d),選擇7%Vamin(SSPC)氨基酸溶液和支鏈氨基酸溶液,並按糖∶胰島素=8∶1加入正規胰島素;適量給予微量元素Addamel,維生素(Soluvite和Vitaliid);水與電解質按出入平衡供給。所有成分配製成全營養混合液(TNA),持續12~14 h輸完。輸入途徑為鎖骨下靜脈6例、頸內靜脈5例和外周靜脈4例。抗生素等其他藥物另外選擇周圍靜脈途徑輸入。隔日檢測肝腎功能、電解質、血糖和血脂,根據檢測結果調整電解質、補液量,並適量輸入人體白蛋白和血漿;低血容量者予以全血。TPN時間最長9天,最短5天,平均6.5天,逐漸過渡到腸內營養(EN)。
3.腸內營養 根據病情及胃腸功能恢復情況,儘早由PN改為EN。本組經鼻胃管8例,經空腸造口管3例,用福爾凱微量泵緩慢注入安素(雅培公司產品)溶液和能全力(Nutricia公司產品),另4例經口服營養。腸內營養支持維持到經口服可維持基本生理需要為止。平均腸內營養時間為10天。
4.結果
所有病例在PN期間均無輸液反應,無導管感染或其它導管併發症;EN期間,無腹脹、脹瀉、腹痛現象發生。12例在術后第一天肝功能無異常。3例肝破裂病人,膽紅素平均升高達201 μmol/L,其中直接膽紅素升高達97 μmol/L;肝臟酶學指標也有升高,ALT平均高達261 U/L,AST為201 U/L。15例尿尿素氮(UUN)濃度明顯升高,平均為265 mmol/L。血電解質以K+變化尤為明顯,平均達7.1 mmol/L;血糖變化在術前、術后不明顯,可能與及時使用胰島素有關。在營養液輸注過程中,血脂並無明顯變化。本組痊癒14例,死亡1例。平均住院日21.2天。
4.討論
嚴重創傷常表現為代謝率明顯升高,能量消耗增加,蛋白分解大於合成,呈現明顯負氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。這些代謝改變使機體對能量、蛋白質的需求明顯增加。有研究表明,創傷程度越重,蛋白質合成低於分解的情況越嚴重。整體蛋白質分解增加可達40%~50%,尤其是骨骼肌,其分解率可提高到68%~113%。本組病例在內臟損傷的同時,還合併各部位的骨折、皮膚和肌肉組織的挫裂傷,均有不同程度的高分解代謝狀態出現。有3例病人術后24 h尿尿素氮濃度上升高達310 mmol/L,15例病人尿尿素氮(UUN)濃度均值為265 mmol/L,血K+平均為7.1 mmol/L,提示有大量組織蛋白的分解。此時用於手術、創傷后的恢復及骨折的癒合的氮量要比非多發性創傷大得多。若營養支持不當,可影響重要臟器功能,並可影響骨折的癒合。因此,我們在PN期間,調整總氮量為0.3~0.4 g/(kg.d),並注意微量元素、維生素的補充。Berry〔2〕的研究表明,微量元素及維生素應2倍於常規量。如每天給予鋅400 mg,能促進傷口的癒合,速度加快2倍〔3〕。因此,我們在PN中,每天輸入Addamel、Soluvita和九維他各2支,並予以維生素C 3~5 g,並注意電解質的補充。我們在術后2周骨折處攝片複查,發現骨折斷端顯著增生,癒合良好。雖然這些研究的病例數較少,倘缺乏前瞻性對照研究,但結果提示恰當的營養支持促進了機體蛋白的合成,加快了骨折的癒合。有研究表明,傷情越重,能量消耗值越高。本組資料中根據Harris-Bendict公式計算出基礎能量消耗(BEE)〔1〕,再乘上能量的臨床校正係數2.0,約每日每千克體重146~188 kJ(35~45 kcal),從而初步制訂病人的能量需要,為臨床營養支持提供參考依據。我們的病例資料表明,採用充足的能量補給,才使病人贏得了進一步治療的時間和臟器功能恢復的機會。
曾有實驗和臨床研究表明,長鏈脂肪乳劑體內代謝可影響膽紅素代謝,可能機制是,外源性輸入脂肪乳劑,可導致血漿遊離脂肪酸(FFA)含量升高,而FFA再經白蛋白轉運后才能在體內氧化代謝〔4〕。而遊離脂肪酸就會與膽紅素髮生競爭結合,並將膽紅素置換出來。因此,對已存在高膽紅素血症的病人給予脂肪乳劑補充時就受到了限制。但也有研究表明,脂肪乳劑對已有肝臟損害的病人並無明顯影響。本組有3例肝破裂合併多根肋骨骨折,曾一度出現肝功能損害,ALT和AST分別為261 U/L、201 U/L;總膽紅素201 μmol/L,直接膽紅素97 μmol/L。在含有脂肪乳劑的PN期間,我們對3例病人進行監測血脂和肝功能的變化,結果顯示,膽紅素有明顯下降,肝臟酶學指標也有顯著改善,提示適量脂肪乳劑在肝臟損害病人中的短期PN支持,是安全的,但應注意定期監測血脂和肝功能的變化。
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