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特異性感染括結核、破傷風、氣性壞疽、念珠菌病等。病情較輕者,使用鎮靜劑和安眠藥物,以減少病人對外來刺激的敏感性。

特異性感染

1 特異性感染 -內容

特異性感染

一、破傷風

病因破傷風是由破傷風桿菌侵入體傷口,生長繁殖,產生毒素,所引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜,故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷,甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷,均有可能發生破傷風。破傷風也見於新生兒未經消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產;並偶可發生的胃腸道手術后摘除留在體內多年的異物后。傷口內有破傷風桿菌,並不一定發病;破傷風的發生除了和細菌毒力強、數量多,或缺乏免疫力等情況有關外,局部傷口的缺氧是一個有利於發病的因素。因此,當傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢,並混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時,破傷風便容易發生。泥土內含有的氯化鈣能促使組織壞死,有利於厭氧菌繁殖,故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。

病理生理破傷風桿菌只要傷口的局部生長繁殖,產生的外毒素才是造成破傷風的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種,前者是引起癥狀的主要毒素,對神經有特殊的親和力,能引起肌痙攣;後者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風的痙攣毒素由血液循環和淋巴系統,並附合在血清球蛋白上到達脊髓前角灰質或腦幹的運動神經核。到達中樞神經系統后的毒素,主要結合在灰質中突觸小體膜的神經節甙脂上,使其不能釋放抑制性遞質(甘氨酸或氨基丁酸),以致α運動神經系統失去正常的抑制性,引起特徵性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發性痙攣。毒素也能影響交感神經,導致大汗、血壓不穩定和心率增速等。所以,破傷風是一種毒血症。

臨床表現 破傷風的潛伏期平均為6~10日,亦有短於24小時或長達20~30日,甚至數月,或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片后,才發生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶后7月左右發病,故俗稱「七日風」。一般來說,潛伏期或前驅癥狀持續時間越短,癥狀越嚴重,死亡率越高。

病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續12~24小時,接著出現典型的肌強烈收縮,最初是咬肌,以後順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便,張口困難,隨後有牙關緊閉;面部表情肌群呈陣發性痙攣,使病人具有獨特的「苦笑」表情。頸項肌痙攣時,出現頸項強直,頭略向後仰,不能做點頭動作。背腹肌同時收縮,但背肌力量較強,以致腰部前凸,頭及足后屈,形成背弓,稱為「角弓反張」狀。四肢肌收縮時,因屈肌經伸肌有力,肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。在持續緊張收縮的基礎上,任何輕微刺激,如光線、聲響、震動或觸碰病人身體,均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘,病人面色紫紺,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,頭頻頻後仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦。發作的間歇期間,疼痛稍減,但肌肉仍不能完全鬆弛。強烈的肌痙攣,有時可使肌斷裂,甚至發生骨折。膀胱手括約肌痙攣又可引起尿瀦留。持續性呼吸肌群和膈肌痙攣,可以造成呼吸停止,以致病人死亡。疾病期間,病人神志始終清楚,一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發生。病程一般為3~4周。自第二周后,隨病程的延長,癥狀逐漸減輕。但在痊癒后的一個較長時間內,某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現象。

少數病人表現為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續懷強直,可持續數周至數月,以後逐漸消退。但有時也可發展為全身性破傷風。局部破傷風的預后較佳。

併發症除可發生上述的骨折、尿瀦留和呼吸停止外,尚可發生以下併發症:①窒息:由於喉頭、呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致。②肺部感染:喉頭痙攣、呼吸道不暢,支氣管分泌物鬱積,不能經常翻身等,都是導致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒:呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強烈收縮,禁食后體內脂肪不全分解,使酸性代謝產物增加,造成代謝性酸中毒。④循環衰竭:由於缺氧、中毒,可發生心動過速,時間過長后可形成心力衰竭,甚至發生休克或心搏驟停。這些併發症往往是造成病人死亡的重要原因,應加強防治。

診斷和鑒別診斷根據受傷史和臨床表現,一般可及時作出診斷,但對僅有某些前驅癥狀的病人,診斷即比較困難,需提高警惕,密切觀察病情,以免延誤診斷。

破傷風與下列疾病相鑒別:

1.化膿性腦膜炎雖有「角弓反張」狀和頸項強直等癥狀,但無陣發性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等,神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數增多等。

2.狂犬病有被瘋狗、貓咬傷史,以吞咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強,病人聽見水聲或看見水,咽骨立即發生痙攣,劇痛,喝水不能下咽,併流大量口涎。

3.其他 如顳頜關節炎、子癇、癔病等。

預防破傷風是可以預防的,最可靠的預防方法是注射破傷風類毒素。通過類毒素的注射,人體內產生了抗體,並在較長時間內保持一定的濃度,可以中和進入體內的破傷風毒素,不致發病。加強工農業生產的勞動保護,避免創傷,普及新法接生,正確而及時地處理傷口等,也都是重要的預防措施。

1.自動免疫應用類毒素注射,可以使人獲得自動免疫。中國有些地區已在小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風混合疫苗注射。「基礎注射」共需皮下注射類毒素三次:第一次0.5ml,以後第次1ml,兩次注射之間須間隔4~6周。第二年再注射1ml,作為「強化注射」。這樣,體內所產生的抗毒素濃度可達具有保護作用的0.01U/ml,並能操持此水平5~10年。以後,每5~10年重複強化注射1ml。因此,凡10年內作過自動免疫者,傷后僅需注射類毒素0.5ml,即可預防破傷風;自動免疫注射已超過10年者,如傷口污染不重,也僅需注射類毒素0.5ml;如傷口污染嚴重,則在注射類毒素0.5ml 3~4小時后,再於其他部位肌肉注射人體破傷風免疫球蛋白250~500U,使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫,可在抗毒素作用消失前後接著發揮其預防作用。

2.正確處理傷口,及時徹底清創所有傷口都應進行清創。對於污染嚴重的傷口,特別是戰傷,要切除一切壞死及無活力的組織,清除異物,切開死腔,敞開傷口,充分引流,不予縫合。如發現接生消毒不嚴時,須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部,然後塗以碘酊消毒。

3.被動免疫一般適用於以前未注射過類毒素而有下列情況之一者:①污染明顯的傷口;②細而深的刺傷;③嚴重的開放性損傷,如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷;④未能及時清創或處理欠當的傷口;⑤因某些陳舊性創傷而施行手術(如異物摘除)前。

現在慣用的被動免疫法是注射從動物(牛或馬)血清中精製所得的破傷風抗毒素(TAT)。它是一種異種蛋白,有抗原性,可導致過敏反應,而且在人體內存留的時間不長,6日後即開始被人體除去。因此,這種破傷風抗毒素還不理想。理想的製品是人體破傷風免疫球蛋白,它無過敏反應,1次注射后在人體內可存留4~5周,免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250~500U,肌肉注射。人體破傷風免疫蛋白來源較少,製備複雜,在目前尚不能普遍應用的情況下,注射破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

傷后儘早肌肉注射破傷風抗生素1 500IU(1ml)。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時,劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2~3日後再注射1次。

每次注射抗毒素前,應詢問有無過敏史,並作皮內過敏試驗:用0.1ml抗毒素,加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈麵皮內注射稀釋液0.1ml;另在對側前臂相同部位,用等潮紅、微隆起的硬塊,則為陽性,應進行脫敏法注射。但此法並不能完全避免過敏反應的發生,故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍,分為1、2、3、4ml,每半小時依次皮下注射一次。每次注射后,注意觀察有無反應。如病人發生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關節疼痛甚至休克者,應立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg(成人劑量),並停止抗毒素注射。

治療破傷風是一種極為嚴重的疾病,要採取積極的綜合治療措施,包括消除毒素來源,中和遊離毒素,控制和解除痙攣,保持呼吸道通暢和防治併發症等。破傷風的殘廢率約為10%。

(一)消除毒素來源(處理傷口)有傷口者,均需在控制痙攣下,進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物后,敞開傷口以利引流,並用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經常濕敷。如原發傷口在發病時已癒合,則一般不需進行清創。

(二)使用破傷風抗毒素中和遊離的毒素因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用,故應儘早使用,以中和遊離的毒素。一般用2萬~5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000ml內,由靜脈緩慢滴入:劑量不宜過大,以免引起血清反應。對清創不夠徹底的病人及嚴重病人,以後每日再用1萬~2萬IU抗毒素,作肌肉注射或靜脈滴注,共3~5日。新生??臍周注射。還有將抗毒素5000~1000IU作蛛網膜下腔注射的治療方法,認為可使抗毒素直接進入腦組織內,效果較好,並可不再全身應用抗毒素。如同時加用強的松龍12.5mg,可減少這種注射所引起的炎症和水腫反應。

如有人體破傷風免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清,則完全可以代替破傷風抗毒素。人體破傷風免疫球蛋白一般只需注射一次,劑量為3000~6000U。

(三)控制和解除痙攣病人應住單人病室,環境應盡量安靜,防止光聲刺激。注意防止發生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環,如能做好,在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生,減少死亡。

1.病情較輕者,使用鎮靜劑和安眠藥物,以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量,以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服,10mg靜脈注射,每日3~4次)控制和解除痙攣,效果較好。也可用巴比妥鈉(0.1~0.2g,肌肉注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直腸灌注,每日3次)。

2.病情較重者,可用氯丙嗪50~100mg,加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入,每日4次。

3.抽搐嚴重,甚至不能作治療和護理者,可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射(要警惕發生喉頭痙攣,用於已作氣管切開的病人,比較安全),副醛2~4ml,肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的副作用,有肺部感染者不宜使用),或肌鬆弛劑,如氯化琥珀膽鹼,氯化筒箭毒鹼、三磺秀銨酚、氨醯膽鹼等(在氣管切開及控制呼吸的條件下使用)。如併發高熱、昏迷,可加用腎上腺皮質激素:強的松30mg口服或氫化可的松200~400mg,靜脈滴注,每日1次。

給予各種藥物時,應盡量減少肌肉注射的次數,能混合者可混合一次注射,或由靜脈滴入;可口服的病人盡量改口服,以減少對病人的刺激。

(四)防治併發症補充水和電解質,以糾正強烈的肌痙攣、出汗及不能進食等所引志的水與電解質代謝失調,如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人,就爭取在痙攣發作的間歇期間自己進食。對癥狀嚴重、不能進食或拒食者,應在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術后,放置胃管進行管飼。也可作全胃腸外營養。

青霉素(80萬~100萬U,肌內注射,每4~6小時1次)可抑制破傷風桿菌,並有助於其他感染的預防,可及早使用。也可給甲硝唑500mg,口服,每6小時1次,或1g,直腸內給葯,每8小時1次,持續7~10日。據文獻報道,甲硝唑對破傷風的療效優於青霉素。此外,還應保持呼吸道通暢,對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人,尖早期作氣管切開術;病床旁應備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等,以便急救。

二、氣性壞疽

病因氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌,以產氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要,其次為產芽胞桿菌和溶組織桿菌等,臨床上見到的氣性壞疽,常是兩種以上致病菌的混合感染。

梭狀芽胞桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,所以易進入傷口,但並不一定致病。氣性壞疽的發生,並不單純地決定於氣性壞疽桿菌的存在,而更決定於人體抵抗力和傷口的情況,即需要一個利於氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此,失水、大量失血或休克,而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等情況,容易發生氣性壞疽。

病理生理氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖,很少侵入血液循環引起敗血症。產氣夾膜桿菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等,紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化,肌肉大片壞死,使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體,使組織膨脹;蛋白質的分解和明膠的液化,產生硫化氫,使傷口發生惡臭。由於局部缺血,血漿滲出,及各種毒素的作用,傷口內的組織和肌肉,進一步壞死和腐化,更利於細菌的繁殖,使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,可引起嚴重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,造成局灶性壞死,引起這些器官的功能減退。

臨床表現 潛伏期可短至6~8h,但一般為1~4天。

局部表現病人自覺患部沉重,有包紮過緊感。以後,突然出現患部「脹裂樣」劇痛,不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯,壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張,蒼白、發亮,很快變為紫紅色,進而變為紫黑色,並出現大小不等的水泡。傷口內肌肉由於壞死,呈暗紅色或土灰色,失去彈性,刀割時不收縮,也不出血,猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發音,表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,常有氣泡從傷口逸出,並有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。

全身癥狀早期病人表情淡漠,有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,並有進行性貧血。晚期有嚴重中毒癥狀,血壓下降,最後出現黃疸、譫妄和昏迷。

診斷和鑒別診斷早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵。所以,要儘早作出診斷。診斷主要依據臨床表現、傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術后,傷口出現不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚有捻發音,並有嚴重的全身中毒癥狀,如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血,即應考慮有氣性壞疽的可能;傷口內的分泌物塗片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養和病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結果,以免延誤治療。

氣性壞疽需與下列疾病相鑒別:

1.芽胞菌性蜂窩織炎感染局限於皮下蜂窩組織,沿筋膜間隙迅速擴散,但不侵犯肌肉。一般起病較慢,潛伏期為3~5天。雖然也以傷口疼痛開始,傷口周圍也有捻發音,但局部疼痛和全身癥狀較輕,皮膚很少變色,水腫也很輕。

2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發病較緩慢,往往在傷后3天才出現癥狀。毒血症、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現,但氣腫僅局限於皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性,塗片檢查有鏈球菌。

3.大腸桿菌性蜂窩織炎可出現組織間氣腫,且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發展較慢,膿液具有大腸桿菌感染的膿液特徵,即膿液稀薄,呈漿液性。膿液塗片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。

預防徹底清創是預防創傷后發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內清創,幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6h,在大量抗生素的使用下,清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷,特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者,都應及時進行徹底的清創術,戰傷傷口,在清創后,一般應敞開引流,不作縫合。

對疑有氣性壞疽的傷口,可用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口,應將縫線拆去,敞開傷口。

青霉素和四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用,可根據創傷情況在清創前後應用。但不能代替清創術。

應將病人隔離,病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集,進行消毒。煮沸消毒應在1h以上,最好用高壓蒸氣滅菌,換下的敷料應行銷毀,以防交叉感染。

治療氣性壞疽發展迅速,如不及時處理,病人常喪失肢體,甚至死亡。故一旦確診,應立即積極治療。

1.緊急手術處理在搶救嚴重休克或其他嚴重併發症的同時,須緊急進行局部手術處理,手術前靜脈滴注青霉素200萬U和四環素0.5g。一般應採用全身麻醉,不用止血帶。術中應注意給氧,繼續輸血,輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區),切除已無生活力的肌組織,直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1:4000高錳酸鉀溶液反覆沖洗。術后保持傷口開放,用過氧化氫液濕敷,每日更換敷料數次。

有下列情況者應考慮截肢:a、傷肢各層組織均已受累且發展迅速;b、肢體損傷嚴重,合併粉碎性開放骨折或伴大血管損傷;c、經清創處理感染仍不能控制,有嚴重毒血症者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合,用過氧化氫液濕敷,待傷口癒合后再修整。

2.高壓氧療法 在3個大氣壓純氧下,以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右,可提高組織的氧含量,抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖,並使其停止產生α毒素,一般在3天內進行7次治療,1次/2h,間隔6~8h。其中第一天作3次,第二、第三天各2次,在第1次治療后,檢查傷口,並將已壞死的組織切除,但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以後,根據病情需要,可重複進行清創。通過這種治療方法,不少患肢的功能可得以保留。還觀察到,凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人,幾乎都能存活,但需要有高壓氧艙的設備,野戰條件下難於應用。

3.抗生素 大劑量使用青霉素(1000萬U/d)和四環素(2g/d),兼可控制化膿性感染,減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血癥狀和局部情況好轉后,即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者,可改用紅霉素,1.5~1.8g/d,靜脈滴注。
4.全身支持療法少量多次輸血,糾正水與電解質代謝失調,給予高氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳,僅能起到暫時緩解毒血症的作用,而且還有使病人發生過敏反應的危險,現已很少應用。


2 特異性感染 -配圖





3 特異性感染 -所屬分類


肺部疾病
呼吸系統

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