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特發性瀰漫性肺纖維化

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肺纖維化是一組疾病,分為病因明確和原因不明者兩類。後者稱特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis),亦名隱源性纖維化肺泡炎,或特發性間質性肺炎。其發病可能與自身免疫有關。多數起病隱潛呈進行性加重,瀰漫性肺纖維化最終可導致肺、心功能衰竭。少數可急性起病或呈暴發性。

1 特發性瀰漫性肺纖維化 -簡介

特發性瀰漫性肺纖維化特發性瀰漫性肺纖維化
特發性肺纖維化是一種原因不明、以瀰漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特徵的疾病。主要病理特點為肺間質和肺泡腔內纖維化和炎細胞浸潤混合存在。儘管該病的發病機制還沒有完全闡明,就其臨床特徵和病理足以說明這是一種特徵性的疾病。IPF的治療尚缺乏客觀的、決定性的預后因素或治療反應,皮質激素(以下簡稱激素)或免疫抑製劑、細胞毒藥物仍是其主要的治療藥物,但不足30%的病人有治療反應,且可表現毒副反應。

2 特發性瀰漫性肺纖維化 -疾病概述

特發性瀰漫性肺纖維化特發性瀰漫性肺纖維化

特發性肺纖維化是一種原因不明、以瀰漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特徵的疾病。按病程有急性、亞急性和慢性之分,所謂Hamman-Rich綜合征屬急性型,臨床更多見的則是亞急性和慢性型。歐洲學者多稱本病為隱源性致纖維性肺泡炎。美國慣用IPF。

中國一度盛行CFA的名稱,近來卻多用IPF。本病多為散發,估計發病率3~5/10萬,占所有間質性肺病的65%左右。見於各年齡組,而作出診斷常在50~70歲之間,男女比例1.5~2∶1。預后不良,早期病例即使對激素治療有反應,生存期一般也僅有5年。

3 特發性瀰漫性肺纖維化 -癥狀體征

特發性瀰漫性肺纖維化發病過程
1.癥狀進行性加重的呼吸困難為最主要癥狀,佔84%~100%。呼吸困難的進展速度常因人而異,一般進入呼吸功能不全,影響活動多在1~3年。另一常見癥狀是刺激性乾咳,常較為嚴重。伴有肺部感染時可有發熱咳黏痰、膿痰等。常伴有乏力、畏食、消瘦等,有時也出現關節痛。

2.體征兩側胸腔對稱性縮小,胸部扁平,膈肌上抬。多數病人中下肺部可聽到連續、高調的爆裂音(velcro啰音)。杵狀指、趾出現較早。晚期出現缺氧和發紺,氧療對缺氧的改善並不明顯。病人有側卧或仰卧位較坐立或直立時舒適及呼吸困難減輕的特點,與慢阻肺引起的缺氧顯然不同。

4 特發性瀰漫性肺纖維化 -疾病病因

詢問有無類風濕性關節炎和其他免疫性疾病史、長期應用抗癌藥物和異煙肼病史,外源性過敏性肺泡炎、慢性支氣管炎和家族中類似疾病史。

5 特發性瀰漫性肺纖維化 -疾病生理

特發性瀰漫性肺纖維化發病機理
肺活檢標本的組織學對排除其他診斷及纖維化和炎症程度的定量是很重要的。IPF的主要病理學特徵包括肺泡間隔(間質)和肺泡不同程度的纖維化和炎症。因為許多炎症性肺疾病可有相似的表現,所以必須排除肉芽腫、血管炎、無機肺塵埃沉著病或有機肺塵埃沉著病。IPF的病理改變是多種多樣的,且呈片狀分佈,多位於肺外周(胸膜下)。即使在嚴重病變的肺葉,有些肺泡也可免於受累。在疾病早期,肺泡結構可保持完整,但肺泡壁水腫增厚、間質內炎症細胞聚集,以單核細胞為主(如淋巴細胞、漿細胞、單核細胞、巨噬細胞),但也可見散在的多核中性粒細胞和嗜酸細胞。

疾病早期階段,可見肺泡巨噬細胞呈灶性聚集,中度或進展期IPF的肺泡內巨噬細胞缺如。隨著疾病進展,慢性炎症浸潤愈來愈不明顯,肺泡結構被緻密的纖維組織代替,肺泡壁斷裂破壞,導致氣道囊性擴張(蜂窩肺)。疾病晚期,肺間質內大量肺膠原、細胞內基質、成纖維細胞、炎症細胞很少甚至缺如。病程較長者,可見肺泡上皮增生、鱗狀化生。有些病人可發生平滑肌反應性增生,肺動脈擴張,繼發性肺動脈高壓等改變。氣道可發生扭曲變形,導致「牽拉性支氣管擴張」。如吸煙的IPF患者可見肺氣腫改變。依據蜂窩囊腔周圍是否存在纖維組織可區分肺氣腫和蜂窩肺。瀰漫性肺泡損害不是早期IPF的特徵,也可見於許多其他肺疾病,如成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)、吸入性肺損傷、放射性肺損傷、藥物性肺損傷、膠原血管疾病、感染等。以前曾主觀地將IPF分為幾個病理亞型,認為脫屑性間質性肺炎(DIP)和普通型間質性肺炎(UIP)是IPF不同病程階段的病理類型。而根據美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)對IPF的診斷提出了嶄新的國際共識:將UIP歸結為IPF的特異病理表現,而DIP、呼吸性支氣管炎性肺病(RBILD)、非特異性間質性肺炎(NSIP)、淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)、急性間質性肺炎(AIP)、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)均不屬於IPF。

6 特發性瀰漫性肺纖維化 -診斷檢查

特發性瀰漫性肺纖維化診斷
1.胸部X線檢查可見兩側散在小斑片狀影,主要位於中下肺野,或呈均勻散布的小圓形影,有無明顯纖維化、蜂窩狀影和胸膜增厚。胸部CT檢查,特別是薄層肺掃描,具有重要的診斷價值。

2.肺功能檢查通氣功能是否呈限制性減退,有無肺彌散功能降低,血液氣體分析有無低氧血症、正常或低碳酸血症(晚期高碳酸血症)。

3.檢驗①血液常規;②血沉;③免疫球蛋白(1gG、IgM、IgA);④類風濕因子、抗核抗體(ANA)、狼瘡細胞、抗補體抗體、血清補體、冷免疫球蛋白;⑤經纖維支氣管鏡肺泡灌洗查中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞計數及其百分比,特別是T細胞亞群對本病的診斷具有重要的意義。

4.肺放射性核素掃描用99mTc標記大聚合白蛋白、133Xe和67Ga分別檢查肺的血流灌注、通氣功能和炎症程度。

5.活體組織檢查可開胸、經胸腔鏡、經纖維支氣管鏡和經皮穿刺肺活檢取標本作病理檢查和免疫熒光檢查。以開胸和經胸腔鏡活檢取材最滿意,但肺功能差的重症患者忌用。

6.鑒別診斷注意與粟粒型肺結核、細支氣管肺泡癌和腫瘤淋巴管浸潤、結節病、結締組織病、藥物引起的肺病變、肺塵埃沉著症(塵肺)、外源性過敏性肺泡炎、慢性支氣管炎及肺泡蛋白沉著症等相鑒別。

7 特發性瀰漫性肺纖維化 -治療方案

特發性瀰漫性肺纖維化藥物治療
1.糖皮質激素早期以肺間質浸潤為主的病例,可用潑尼松,1mg/(kg·d)口服,連續兩個月,其後每周減量0.05mg/(kg·d),直至用維持量0.25mg/(kg·d)。本葯減量應緩慢,以免出現「反跳」,致病情加重。潑尼松療效不佳時,可考慮加用免疫抑製劑如硫唑嘌呤、環磷醯胺及環孢黴素A等。

2.其他重症有呼吸衰竭者,按呼吸衰竭治療,低氧血症需用氧療。終末期右心衰竭應以地高辛和利尿劑治療。有感染者用抗生素。

出院標準及隨訪:

癥狀改善,糖皮質激素用至最小劑量而病情穩定者,可出院在門診長期隨訪和治療。

8 特發性瀰漫性肺纖維化 -預后預防

特發性瀰漫性肺纖維化增強體制
預后:

特發性瀰漫性肺纖維化的自然病史特徵是經數月或數年肺功能不可逆的進行性損害,極少數病人呈暴發性,有時,疾病經過最初的消退期后可穩定下來,但自發性緩解相當罕見(<1%)。從出現癥狀到死亡,平均存活率3~5年。IPF的5年死亡率超過40%。呼吸衰竭是死亡的主要原因。支氣管肺泡灌洗液(BAL)中淋巴細胞增多提示對糖皮質激素治療有較高的反應率;若BAL淋巴細胞低則死亡率高。治療的目的是最大限度地防止進行性纖維化和呼吸衰竭。IPF的其他死亡原因有缺血性心臟病、腦血管意外、肺栓塞、惡性腫瘤和感染。9%~10%的IPF患者合併肺癌。

預防:

應鼓勵病人參加肺康復鍛煉項目如每天散步、踩固定腳踏車等,雖不能增加肺活量,但可以改變活動耐受性,使呼吸困難癥狀減輕,改善生活質量。

9 特發性瀰漫性肺纖維化 -流行病學

特發性瀰漫性肺纖維化流行病學
特發性瀰漫性肺纖維化是遍布全世界的常見病,其精確的發病率目前尚無確切資料證實。過去的數字認為3/10萬~6/10萬,最近的資料認為男性病人20.2/10萬,女性13.2/10萬。因為大多數IPF病人未經開胸肺活檢確診,因之統計數字很難準確。IPF的發病率有逐年增加的趨勢,已從20世紀60年代的少見病發展成為目前的常見病。其死亡率隨年齡的增長而增加,在日本每年男女死亡數為3/10萬。另外的統計數字男性死亡率為3.3/10萬,女性死亡率為2.5/10萬。1988年英國統計IPF的死亡例數為1979年的2倍,也反映出發病率的增加。男性患病率略高於女性,多在中年後發病40~70歲,約2/3在60歲后出現癥狀,平均診斷年齡為66歲,患病率隨年齡增長而增加,70~80歲達高峰。35~44歲患病率2.7/10萬。>75歲時患病率為175/10萬。兒童或青年很少患病。種族、地理環境和職業沒有明顯的相關性。

10 特發性瀰漫性肺纖維化 -保健貼士

特發性瀰漫性肺纖維化補充營養
本病多在40-50歲發病,男性稍多於女性。

1、注意避寒保暖,防止受涼感冒。

2、避免接觸病因明確的異物。

3、注意飲食營養。

老年病人,發紺、杵狀指、低氧血症,胸片示廣泛肺纖維化,蜂窩肺者,只對症治療,吸氧,不宜用糖皮質激素。皮質激素無效或不能接受者,可應用免疫抑製劑如小劑量硫唑嘌呤。繼發感染常是病情惡化、導致死亡的因素,故預防和及時控制呼吸道感染是治療中不可忽視的環節。

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