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醫學,是處理健康相關問題的一種科學,以治療和預防生理和心理疾病和提高人體自身素質為目的。 現代醫學是在長期的醫療實踐中總結出來的,主要包括醫藥學概述、醫學倫理學、社會醫學、流行學、急症醫學、法醫學、生物醫學工程、超生醫學、航海醫學、航空航天醫學、潛水醫學、精神病學 。

1 現代醫學 -起源與發展

人類防治疾病、保障健康的社會實踐,在文明古國中已有幾千年的歷史。人們在長期的醫療實踐中積累了豐富的經驗,這些經驗的系統總結便形成醫學。

在文明出現的初期,許多醫療活動是由神職人員兼任的,對疾病的解釋和治療往往帶有宗教迷信的色彩。後來,逐漸分化出以醫療為專業的醫務人員。隨著文明的進展,哲學思想逐漸替代神學的解釋,疾病不再被視為鬼怪的加害或神明的懲罰。

急性的時令病常被聯繫到天氣的異常變化,而慢性緩發的全身性疾病則多被解釋為人體內某些假想成分的過剩、不足或這些成分間失去平衡。治療方法中既有經驗證明有效的措施,又夾雜著許多基於臆想的成分。在人類文明史中,這兩個階段延續了數千年之久,現代醫學只是近幾百年才逐漸建立起來的。

在古代醫學中,古埃及醫學和古印度醫學都曾輝煌一時,但綿延至今而且影響仍在擴大的卻只有中國傳統醫學。中國傳統醫學建立在中國各民族醫療實踐的廣闊基礎上,在長期的發展過程中還和希臘-阿拉伯醫學以及印度醫學有過交流。

古代醫學中另一個對後世有重大影響的部分是古希臘醫學。在一定意義上講,羅馬醫學和中世紀阿拉伯醫學都是它的延續,而現代醫學則是對它揚棄的結果。

古希臘以希波克拉底為代表的學派拋棄神學解釋,而力求在自然界和人體中尋求疾病的原因;這個學派重視臨床觀察,推崇預防,強調採取有助於機體自然愈復的措施。這些思想是現代臨床醫學的重要歷史根源,希波克拉底誓詞中闡述的一些倫理學原則也仍為今日醫生所信奉。

另一方面,亞歷山大學派的人體研究,則代表了早期的科學探索。但西方進入中世紀之後,迷信和封建窒息了包括醫學在內的學術的發展,新的探索往往被視為離經叛道,而傳統的東西,即便一再被實踐證明為謬誤,卻仍被奉為神聖,不容置疑,這種情況一直延續到文藝復興時代。

14世紀首先出現在義大利的文藝復興運動,不僅僅表示古希臘文化的復興,實際上反映了更深刻的社會變革。工商貿易的發展動搖了封建和神權的統治;人們擺脫神學的束縛后,思想得到解放;知識逐漸普及到廣大的世俗人群,過去受鄙視的工藝技術得到新興知識階層的關注。這一切為現代科學的發展鋪平了道路。

在醫學領域中,先是科學觀察和實驗使人們開始對人體的結構和功能有了比較正確的認識,繼而臨床觀察結合病人屍體解剖所見,又把對疾病的理解置於人體病理的基礎上,從此醫學進入科學化的時代。

醫學包括許多科學門類,它們的共同之處都是為人類醫療保健服務。醫學的範圍還在不斷擴大,一切有助於診斷、治療和預防疾病的物理學、化學和生物學知識和技術,都會成為醫學的內容。然而作為醫學的核心,還是分別以個體和群體為對象的臨床醫學和群體醫學。

醫學的另一個組成部分是基礎醫學,它包括研究人體的結構、功能、遺傳和發育的一些學科,以及研究病原體、免疫及病理過程、藥物作用等內容的一些學科。基礎醫學也是一般生命科學的組成部分,正是基礎醫學近年取得的飛躍發展,帶動了整個醫學的闊步前進。

從根本上講,廣大人群的健康幸福是一切社會實踐的終極目的,而人群的健康同時又是人類一切實踐活動的必要保證。所以世界各國都在大力發展醫學,而一個國家的醫學發展水平也被視為衡量這個國家現代化程度的重要標誌。  

2 現代醫學 -研究對象和方法

醫學是古老的學術領域,但它的科學化卻起步得很晚。時至今日,同數理化等精確科學比較起來,臨床醫學還常常被視為是實用技藝而非嚴密科學,或至多是「軟科學」。

人們都有這樣的體驗,正常和異常的分界是模糊的,特別是主觀感覺。比如說,疲勞感的正常上限在什麼地方,到什麼程度才可以肯定為病態,就很難回答。於是現代醫學力求尋找客觀的指標,現在的種種化驗和特殊檢查都屬這方面的努力。

一種病和另一種病之間的界線常常也很模糊。同一種癥狀可能源於多種疾病,而患同一疾病的人的癥狀卻可能有很大的個體差異。在古代,許多種感染性疾病就因為區分不開,而被籠統稱為「熱病」。微生物學的發展提供了許多檢驗方法,但這些方法也頗有問題。有些方法比較靈敏但特異性卻不高,也就是說一部分沒有患這種病的人也當成患這種病了;有的方法的特異性雖高卻不靈敏,以致一部分有病的人未被發現(假陰性)。靈敏性和特異性很難兩全。

自然現象的變異度隨物質結構的複雜程度而增加。一般說,化學現象比物理現象的變異度大,而生命現象的變異度則更大。醫學的對象是人,是人的異常現象,包括體質和心理兩方面,變異度自然就更大了。

影響疾病的表現和演變的因素很多,同一類致病因素間也有質的區分,每個人接受的致病因素的量不同,每個人的反應性也不同,疾病的表現當然也就不同了。而到了治療階段,致病因素和具體病人對藥物的反應又有不同,治療的結局自然存在差異。

在古代,沒有現在這樣的特異診斷方法,可能需要長期追隨觀察一個病人直到終局,才能得出一個比較肯定的結論。那時,理解一種疾病要對大量病人進行觀察;要從同種病人中找出共性,還要對比他種疾病以明確本病的個性。到了現代,診斷的方法增多了,方法的特異性也比較高,特別是因為有統計方法幫助我們設計和分析實驗,我們可以很快得出明確的結論。

同物理、化學實驗不同,醫學實驗由於大量無關因子無法一一控制,主要依靠對照組的設置來顯示實驗因子的效應。現在已為此研究出多種有效的設計方案和分析方法。在這種意義上可以說,醫學正在由「軟」的技藝發展為「硬」的科學。

醫學的研究對象是人,對人是不能隨意進行實驗的,這是醫學有別於其他學科的一個重要特點。在迷信靈魂存在的時代,屍體解剖也是禁止的。後來屍解解禁了,但要研究活體的功能還是受到限制的,於是醫學家轉而研究動物,特別是與人較為接近的哺乳動物。

動物同人之間雖然存在種屬差異,但基本的生命過程相同,因此動物實驗提供了大量的生理學知識。早期的動物實驗沒有止痛、抗感染和維持生命的種種措施,取得的資料常只是垂死狀態的反映。隨著技術的進步,對動物已能在接近生理狀態的情況下進行實驗了。因為人類的許多疾病在動物身上不存在,這時可以用人工方法在動物身上可以製造出類似病態(病理模型),用這種病理模型做實驗,其結果可以在多大程度上適用於人體,還要另行驗證。

事實上,醫學的進展畢竟離不開人身實驗,自古至今一切療法都是人身實驗的產物。古代創製新葯的醫家確信某種藥物對病體有益無害或益遠大於害,就在病人身上試用,被認為有效就留傳下來。後人接著使用,其實也帶有實驗性質,因為個別人可能出現異乎尋常的反應,所謂根據具體反應來調整劑量的作法就是實驗的過程。這裡的關鍵在於確保無害或益遠大於害。

現代醫學把這種實驗過程納入科學規範。仍以藥物實驗為例,就是把動物實驗和臨床的人身實驗結合起來現代新葯不外來自兩個途徑:天然產物的篩選和已知藥物的化學改造。

當發現有治療功效苗頭的藥物后,首先是用狗鼠之類哺乳動物進行實驗,明確其藥效範圍和毒性情況。測出能引起不良反應的最低劑量,取其百分之一或稍大些的劑量作為在人體測試的首次劑量。一般在作過急性和亞急性實驗之後就可以在少數正常人身上進行實驗,確定藥效與劑量的關係,研究藥物在人體內吸收、利用和代謝的情況。然後再到病人中做實驗,人數可由幾十直到過百。

這種實驗常設置只給安慰劑和使用目前常用藥物的兩個對照組,進一步觀察療效和毒性反應。這兩個階段的實驗一般在專門研究中心進行。最後還要擴大到更多的病人中實驗,人數可達千人,實驗地點設在將來會使用這種藥物的一般類型的醫院,但要有專家的指導。一般說從幾千種類似的合成藥物中選出一種成功的藥物,經過實驗獲得批准並投放市場,通常要經過許多年,花費巨額資金。這一切都是為了保證安全。

病人有活的思想和情緒;病人生活在一定的社會環境中,許多種疾病就是不良行為習慣或惡劣社會條件造成的後果;醫生診治病人的過程也是一個心理交流和社會交往的過程,這一切構成醫學的另一個重要特點。就是說,疾病不僅有生物基礎,另外還有心理、行為和社會等方面的原因。

疾病常給病人造成一些心理反應,如抑鬱、焦慮和煩躁,這會影響病人對癥狀的描述和對治療的反應。體質的原因還可以造成精神上的癥狀,反過來說,心理的原因也可以致病。精神障礙的發作就常因某種精神刺激而引起。

精神病學在醫學中一直佔有特殊的地位。在大部分精神障礙中找不出特異性原因和明確的病理改變,而癥狀本身又模糊多變,再加上精神癥狀與正常心理之間是漸變過渡,以致連發病的時間都難以確定。20世紀上半葉流行的解釋,如弗洛伊德學說,其中頗多思辨臆測的成分,因而許多學者視精神病學為不成熟的科學。

到了20世紀下半葉,這種情況起了變化。一方面是發現了一些有效的精神作用藥物,能夠控制精神分裂症、躁鬱症等主要精神病的癥狀。進一步研究發現,這些藥物的作用與腦內固有的神經遞質有關,這反過來說明這些病有其生物學基礎,可能是神經遞質的代射發生障礙。

另一方面,有些學者用心理量表等方法對精神病的表現作定量分析,在診斷分類上強調對精神現象的客觀描述,而排除主觀的「理論」解釋。其成果是制定出《精神障礙診斷統計手冊》這樣比較客觀的診斷分類系統,有利於臨床和科研工作的開展。

內科疾病也有心理因素。臨床觀察表明,精神刺激可以加重或誘發高血壓、消化性潰瘍、哮喘、甲狀腺機能亢進等疾病。實驗證明,情緒可通過植物神經影響內臟活動。因此有人提出心身性疾病的概念。目前對於心理因素能否獨立地引起這些內臟疾病還有爭議,但心理因素的部分作用則是可以肯定的。

在現代社會中,生活和工作的節奏不斷加速,各種矛盾和壓力給現代人帶來越來越沉重的精神負荷。研究表明,很多疾病同適應不良性的行為有關,由此引發出一門眼界更寬廣的新學科——行為醫學。它力求從矯正行為入手來解決醫學問題。

醫學統計顯示,隨著社會的富裕、公共衛生的改善以及疫苗和抗感染藥物的不斷湧現,感染性疾病的比重大幅度地下降,而冠心病、癌症、中風和創傷等成為致死的主要原因。這些疾病和個人的生活方式有密切關係。例如高膽固醇飲食同動脈粥樣硬化、吸煙同肺癌、飲酒同交通事故和暴力損傷之間都顯示有高度相關。矯正這些行為就成為行為醫學要著手解決的一個主題。

20世紀中葉以來,生物醫學的光輝成就吸引了社會的注意力。在醫學教育中,生物醫學佔用了主要的學時,造成新一代醫生對心理、行為和社會等方面的相對忽視和無知。臨床訓練過分專業技藝化,病人在醫生的眼目中變得有若待修理的機器。在醫院裡,病人像在工廠傳送帶上的工件一樣,在各科室間輪轉。大夫在診斷上一味依賴化驗和特殊檢查,在治療上只在個人專業範圍內考慮,治病不治人。這種偏向引起了醫學界的警覺,首先由精神科醫生在1977年提出生物心理社會醫學模式,得到醫學界的普遍贊同。

現在許多醫學院校增添了心理學、行為科學和社會學方面的課程,加強了以病人為中心的臨床訓練。40年代出現的臨床社會工作和50~60年代出現的會診聯絡精神病學,一直致力在社會和心理方面提高醫療服務的質量,目前也受到更大的重視。

由上述可以看出,醫學涉及多層次和多因素,而且其中許多因素是難以客觀定量測查的(如心理因素),另一些因素(社會因素)則要求大範圍長時間的調查,這就造成研究上的困難。此外還有一個情況更是臨床研究所特有的,就是醫生和病人之間的關係(醫患關係)。他們之間是人與人的關係,這種關係會影響醫生對病人的理解,也會影響治療和諮詢的效果。

 一般說,醫生要有豐富的臨床經驗和深厚的同情心,醫生自己可能也得過類似的疾病,他能「投入」到對象中去,能設身處地去理解病人的感受。他能取得病人的信任,使病人感到溫暖和安慰而願意同他合作。但在作臨床判斷和決策時,他又要能「跳出」,能客觀而冷靜地思考和分析。在進行臨床研究時也需要這種「投入」和「跳出」的本領。

伴隨醫學研究而來的這許多複雜問題現在已得到初步的解決,在解決的過程中,醫學借鑒了心理學和社會學方法,這也說明多學科綜合研究的重要性。  

3 現代醫學 -內容

現代醫學基本上是在近一二百年形成的,如果溯源求本,應該說它脫胎於古代醫術。醫術重在實踐,它的分科反映技藝的分工,不同專業人員承襲不同的專業技藝。

今日的內外科之分就是本著這種精神,熟悉使用藥物的和精通手術操作的人分別處理不同的醫學問題。在醫學科學化的過程中,學科傾向於按研究對象來劃分,內科下再分為心血管、呼吸和胃腸等科。20世紀50年代以來,學科相互交叉滲透,又呈現重新組合的趨勢,出現如性醫學和腫瘤醫學這樣跨學科的研究領域。

下面按照臨床醫學、群體醫學、基礎醫學的順序介紹現代醫學的三個組成部分。

臨床醫學主要以求診病人為對象,探討疾病的診斷和治療問題。雖然有時也承擔常人體檢工作,但並非主要任務。臨床醫學是傳統醫學的主體,也是現代醫學科學的核心。

古代以藥物為治療手段的部分,演化為今日的大內科。古代以手法操作為治療手段的部分,即今日大外科的前身,情況則比較複雜。這一部分大多以專項技藝的形式單獨出現,有的出現極早,如產婆助產;而有些技藝通常並無專業人員,如由理髮師兼拔牙、搓澡師兼按摩、木匠兼骨折和脫臼的複位等。但某些技術要求較高而且風險較大的技藝,如處理創傷、撥障(白內障)和取石(膀胱結石),則有賴於專業人員。這些技藝到了18~19世紀才逐漸演化為類似今日大外科的各分支。這時,各個學科才初具規模並各自形成一套系統的方法。

 內科是大內科中最大的科。內科現在常按疾病侵犯的器官系統或病原體的類型分為心血管、呼吸、腎、胃腸、肝膽、血液、腫瘤、營養、代謝、內分泌、感染性疾病、寄生蟲病、免疫、風濕(結締組織)病等科。

兒科的許多疾病和內科是相同的,但在兒科,營養問題、感染性疾病、先天性疾病等較為突出。另一方面,新生兒的問題又同產婦密切相關。所以新出現的圍產醫學就是兒科和婦產科兩者之間的邊緣學科,它的研究對象還包括未娩的胎兒。

皮膚科處理的疾病包括具有明顯皮膚表現的系統病,因而與內科和兒科都有重疊。梅毒可有複雜多變的皮膚表現,傳統上把性病(花柳病)和皮膚病合在一起,稱皮膚花柳科。

臨床神經學到19世紀末才有較大發展,才逐漸有醫院成立專科。精神病科的情況最為特殊。在古代,精神病人曾被視為鬼怪附體而受虐待或被驅逐,后又被視為社會不安定分子而被拘禁,直到19世紀才逐漸被當作病人對待,所以精神科形成也較晚。神經科和精神科一度合在一起,后精神科獨立出來並有很大的發展。此外還有急症醫學,它是高技術的產物,專門負責處理危重病情,如心肺功能衰竭等。

在大外科中,專門化的技藝常成為分科的基礎。一般外科經歷了由處理體表和四肢而逐漸深入到體腔的發展過程。腹部手術目前仍歸屬於普通外科,但顱腔和胸腔手術則分屬神經外科和胸部外科。其他歷史悠久的技藝分別演化為產科、口腔科、矯形科、泌尿科、眼科等。婦科是隨著外科技術的進步才獨立成科的。耳鼻喉科出現較晚,整形外科和血管外科出現則更晚。

在臨床醫學中,護理學有著重要的位置,對病人身心的細緻護理是促進康復的必要保證,其中有技術也有科學。此外還有許多輔助診斷和治療的學科,如醫學影像學、實驗室醫學、放射治療學、核醫學等部門。物理治療科也在擴大,並傾向融合於範圍更廣的康復醫學。

從20世紀初特別是中葉以來,學科又有新的分化和組合,這些新學科常和原有學科並存。如醫學按對象的年齡和性別進一步分化和組合。在年齡方面,除了兒科學外又出現了老年醫學、青春期醫學和畢生醫學。按年齡區分的學科分別側重於生命不同階段的特點,畢生醫學則著眼於從生到死連續發育的整個過程。在性別方面,出現了男科學,它包容原泌尿科中與男性生殖系統有關的部分,而同廣義的婦科學(包括產科學)相對應。

此外還有不少學科的內容發生了質的變化。例如在過去一提到風濕一語,便會聯想到關節病,但現在的風濕病學已擴大到一般的結締組織病了。而且由於許多結締組織病的發病涉及免疫機制,風濕病的研究以及診斷和治療都不可避免地要應用免疫學的方法,這樣就使風濕病學包含有大量免疫學的內容。

群體醫學以一定的社群為對象,研究人群的健康情況和疾病在人群中的分佈,著重探討致病原因及相應的預防措施。這門學科脫胎於過去的公共衛生學。公共衛生學產生的背景是:都市化造成嚴重的衛生問題,醫學家進行調查並提出建議,最後市政部門著手改善衛生條件,包括興建衛生工程等。因而群體醫學有著濃厚的社會實踐性,同衛生行政部門關係密切。

相對而言,臨床醫學曾被稱為治療醫學,而群體醫學則被稱為預防醫學。在長期的醫療實踐中,人們早就認識到預防的重要性。例如中國傳統醫學就是一直在強調「治未病」。不僅如此,中醫的「既病防變」的提法早已預示了現代的預防概念。

現代的預防工作包括三個層次:初級預防指預防疾病的發生,也就是中醫的「未病先防」;二級預防著重於對疾病的早期發現和早期治療,其目的是預防病程綿延,預防病情惡化,預防傳染病的波及他人以及預防併發症和後遺症,這相當於中醫的「既病防變」;三級預防則著眼於康復,力求減輕疾病的不良後果,預防後遺症的發展。這后兩級預防實際上包含了治療的內容。由此看來,治療和預防兩者是互相交錯的,彼此存在著漸變過渡的關係,臨床醫學和群體醫學也只是各有側重而已。

流行學調查是群體醫學的主要研究方法,探索致病因素從而制定預防措施是流行學的一個主要目的,這部分工作特稱為分析流行學。對於社會群體,在多數情況下是無法進行實驗的,只能依靠對照觀察。作為例外的是預防實驗和治療實驗,這兩類大規模的實驗現在做得比以前多了。

早期的群體醫學側重於感染性疾病,隨後才把視野擴大到其他疾病。目前連創傷、毒癮,甚至污染事件都在調查之列。在已有的成功事例中,吸煙同肺癌的關係是靠對照觀察查明的;而水源加氟能有效防齲則是用實驗法確定的。有很多資料說明,群體健康水平的提高主要應歸功於預防。目前的預防工作範圍很廣,包括環境醫學和行為醫學的內容,由衛生工程、防污染工作直到健康教育。

此外,還有一些學科包含臨床醫學和群體醫學兩方面的內容。這是些研究特殊環境和特殊職業背景的醫學問題的學科,如工業醫學、軍事醫學、航海醫學、航空醫學、航天醫學等。

基礎醫學包含許多基礎學科與醫學結合的內容,因而可視為是一類邊緣學科。如基於數學的醫學統計學、基於物理學的醫學物理學、基於化學的藥物化學、基於心理學的醫學心理學、基於社會學和人類學的醫學社會學和醫學人類學、結合法學的法醫學,以及基於工程技術的生物醫學工程等等。此外還有起步較晚的醫學倫理學、醫學情報學等。

在基礎醫學中,基於生物學的部分是核心,這包括以正常人體為對象的生物學科,其中傳統的學科有生物化學、細胞學、組織學、解剖學、生理學、免疫學、遺傳學和胚胎學等。20世紀50年代起,學科有新的分化和組合。新出現的分子生物學、細胞生物學和發育生物學等的內容都比傳統學科廣得多,例如分子生物學就包括分子遺傳學和分子免疫學的內容。

以異常人體為對象的生物學科主要有病理形態學和病理生理學,目前常把一切疾病過程的研究都歸入病理生理學的範圍內。研究藥物作用機理的藥理學主要是探討藥物對人體的作用機理,它也是基礎醫學的傳統內容。

以群體為對象的生物學科主要是醫學生態學,它把人、病原體,以及其他環境因子,統一放在環境大系統中加以考察。另一方面,以病原體、媒介生物為對象的生物學科也是基礎醫學的重要組成部分,其中包括病毒學、細菌學、真菌學、寄生蟲學和醫學節肢動物學等。

這裡舉出的是基礎醫學的主要學科,但基礎醫學的範圍並不是固定的,隨著醫學的需要和條件的成熟還會出現新的分支學科。

回顧現代醫學的發展歷程可以看出,以基礎醫學為主導的多學科綜合研究是現代醫學取得巨大成就的一個重要關鍵,這個經驗已受到現代化國家的重視。另一方面,在現代醫療實踐上也可以看出一個整體化發展的趨向。以現代化醫院為例,許多科系都設置了基礎研究室經驗證明,科研工作的開展提高了醫療服務的質量。醫院還承擔了越來越多的社會保健工作,正在逐漸變成一個群體醫學的工作基地,一個社區保健網的重要環節。

4 現代醫學 -模式

醫學模式是對人類健康與疾病的特點和本質的哲學概括,是在不同的社會經濟發展時期和醫學科學發展階段,認識和解決醫學遇見看問題的思考。古代主要是神明模式和自然哲學模式。而現代醫學起源於生物醫學模式,從純生物學角度研究宿主、環境和病因三大因素的動態平衡。隨著人類社會發展和疾病譜的變化,人們逐漸認識到原有醫學模式的不足,提出了生物-心理-社會醫學模式。為現代醫學開拓了廣闊的空間,賦予了更豐富的內涵,拓展了醫學的境界。強調關心病人,關注社會,注重技術與服務的共同提高。並且在一定程度上與中國傳統醫學有趨於一致之處。提示了現代醫學的發展方向。

醫學的進展越來越快,在職醫生也要不斷學習才能跟上時代。因而醫院不僅要承擔醫學院校學生的臨床培訓任務,還要組織醫生的繼續教育。於是現代化醫院就成了集治療、預防、科研和教學四項任務於一體的綜合性醫務單位。這種有分有合、分而再合的變化正反映了醫學發展的辯證法。 

5 現代醫學 -分支學科

醫藥學概述、醫學倫理學、社會醫學、流行學、急症醫學、法醫學、生物醫學工程、超生醫學、航海醫學、航空航天醫學、潛水醫學、精神病學

6 現代醫學 -刊物《現代醫學》

《現代醫學》前身為《鐵道醫學》,原由鐵道部主管、南京鐵道醫學院和中國鐵道學會醫學委員會共同主辦出版。創刊於1964年,1966年停刊,1976年復刊。2000年4月,南京鐵道醫學院併入東南大學,經國家教育部、科技部和新聞出版署批准,《鐵道醫學》從2002年第2期起更名為《現代醫學》,新刊號為CN32-1659/R。

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