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現病史(history of present illness)是記述患者病後的全過程,即發生、發展、演變和診治經過。

1詢問內容和程序

可按以下內容和程序詢問:
①起病情況與患病的時間。包括起病時間,發病急緩,原因或誘因,均與疾病的診斷有關,如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等,均起病急驟,而腫瘤、風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素,如激動或勞累可誘發心絞痛,進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因,均應注意分析辨別。如果先後出現數個癥狀或體征,則應按順序記錄,如心悸3個月,勞累后呼吸困難2周,下肢浮腫3日。
②主要癥狀的特點:同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有,也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應全面記述,包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人,菌痢為左下腹痛,大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛,大便為果醬色。又如消化性潰瘍,其主要癥狀為上腹部疼痛,可持續數日或數周,在幾年之中可以時而發作、時而緩解,與進食有一定關係,有秋末春初加重等特點。因此,弄清主要癥狀的特點,對診斷與鑒別診斷十分重要。  
③病因與誘因:儘可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史,支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關;慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因,而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素,有助於明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因複雜,病人不可能提供明確病因與誘因,並可能提出一些似是而非的因素,醫師不可不加分析而完全記入病史中。

2病情的發展與演變

④病情的發展與演變:在疾病過程中,主要癥狀的變化或新癥狀的出現,都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、噁心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀,可能是發生了慢性腎功能衰竭(尿毒症期);心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時,則應考慮發生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人,可進一步發展為肺氣腫和肺心病,出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此,問清楚疾病的發展與演變有助於診斷與鑒別診斷。
⑤伴隨病狀:是指在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀,伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起,單憑此癥狀則難於明確診斷,問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反覆發熱、咳嗽、吐膿臭痰,則可能為支氣管擴張症;如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀者,應考慮肺結核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者,應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之,按一般規律應出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時,也應記錄於現病史中,以備進一步觀察,因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀,因為這往往是明確診斷的重要線索。

3診治經過

⑥診治經過:本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果,治療所用藥物的名稱、劑量、給葯途徑、療程及療效,應記述清楚,以備制定診斷治療方案時參考。
⑦病程中的一般情況:病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等,對評價病人的一般全身情況,採取何種輔助治療也十分有用。
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