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理賠是保險公司執行保險合同,履行保險義務,承擔保險責任的具體體現。一方面,理賠工作做得好,被保人的損失才可能得到應有的補償,保險的職能作用才可能發揮,社會再生產的順利運行和人民生活的正常安定才可能得到保障,保險公司的信譽才可能提高;另一方面,通過保險理賠,可以檢驗承保業務的質量,暴露防災防損工作中的薄弱環節,便於公司進一步掌握災害事故發生的規律,總結和吸取經驗教訓,進一步改進和提高公司的經營管理工作。

1簡介

理賠(settlement of claims)是指違約方受理受損方提出的賠償要求。可見,索賠和理賠是同一個問題的兩個方面。
方式
保險公司在出險后依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式:賠償和給付。
賠償與財產保險對應,指保險公司根據保險財產出險時的受損情況,在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的,即它只對實際損失的部分進行賠償,最多與受損財產的價值相當,而永遠不會多於其價值。
而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的的,因人的生命和身體是不能用金錢衡量的,所以,人身保險出險而使生命或身體所受到的損害,是不能用金錢賠償的了的。故在出險時,保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

2程序

審核證明
保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核,以確定保險合同是否有效,保險期限是否屆滿,受損失的是否是保險財產,索賠人是否有權主張賠付,事故發生的地點是否在承保範圍內等。
履行賠付
保險人在核定責任的基礎上,對屬於保險責任的,在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議后十日內,履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的,保險人應當依照保險合同的約定,履行賠償或者給付保險金義務。
保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務后,保險理賠就告結束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的,就構成一種違約行為,按照規定應當承擔相應的責任,即「除支付保險金外,應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失」,這裡的賠償損失,是指保險人應當支付的保險金的利息損失。為了保證保險人依法履行賠付義務,同時保護被保險人或者受益人的合法權益,明確規定,任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務,也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

3原則

重合同,守信用。保險合同所規定的權利和義務關係,受法律保護,因此,壽險公司必須重合同、守信用,正確維護保戶的權益。
堅持實事求是。在處理賠案過程中,要實事求是地進行處理,根據具體情況,正確確定保險責任、給付標準、給付金額。
主動,迅速,準確,合理。要讓保戶感覺到保得放心,賠得心服。

4時效

保險索賠必須在索賠時效內提出,超過時效,被保險人或受益人不向保險人提出索賠,不提供必要單證和不領取保險金,視為放棄權利。險種不同,時效也不同。壽險的索賠時效一般為 5 年,財險(如車輛保險)的索賠時效一般為2年。
索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發生之日算起。保險事故發生后,投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案,然後提出索賠請求。

5申請資料

索賠時應提供的單證主要包括:保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、有關能證明保險標的或當事人身份的原始文本、索賠清單、出險檢驗證明、其他根據保險合同規定應當提供的文件。
其中出險檢驗證明經常涉及的有:
因發生火災而索賠的,應提供公安消防部門出具的證明文件。由於保險範圍內的火災具有特定性質──失去控制的異常性燃燒造成經濟損失的才為火災。短時間的明火,不救自滅的,因烘、烤、燙、烙而造成焦糊變質損失的,電機、電器設備因使用過度、超電壓、碰線、弧花、走電、自身發熱所造成其本身損毀的,均不屬火災。所以,公安消防部門的證明文件應當說明此災害是火災。
因發生暴風、暴雨、雷擊、雪災、雹災而索賠的,應由氣象部門出具證明。在保險領域內,構成保險人承擔保險責任的這些災害,應當達到一定的嚴重程度。例如,暴風要達到 17.2 米/秒以上的風速,暴雨則應當是降水量在每小時 16mm 以上, 12 小時 30mm 以上, 24 小時 50mm 以上。
因發生爆炸事故而索賠的,一般應由勞動部門出具證明文件。因發生盜竊案件而索賠的,應由公安機關出具證明。該證明文件應當證明盜竊發生的時間、地點、失竊財產的種類和數額等。
因陸路交通事故而索賠的,應當由陸路公安交通管理部門出具證明材料,證明陸路交通事故發生的地點、時間及其損害後果。如果涉及第三者傷亡的,還要提供醫藥費發票、傷殘證明和補貼費用收據等。如果涉及第三者的財產損失或本車所載貨物損失的,則應當提供財產損失清單、發票及支出其他費用的發票或單據等。
因被保險人的人身傷殘、死亡而索賠的,應由醫院出具死亡證明或傷殘證明。若死亡的,還須提供戶籍所在地派出所出具的銷戶證明。如果被保險人依保險合同要求保險人給付醫療、醫藥費用時,還須向保險人提供有關部門的事故證明,醫院的治療診斷證明及醫療、醫藥費用原始憑證。

6流程

客戶出險報案
客服受理客戶報案
派員現場查勘
確定是否為保險責任事故
損失核定
客戶提交索賠資料
公司審核賠案
客戶領取賠

7索賠資料

多方事故:保單複印件,索賠申請書(被保人為單位的需蓋公章)、損失清單、保險公司估損單(含第三者)、行駛證複印件、駕駛證複印件(身體條件證明複印件)、有效操作證及營運許可證複印件、修車發票(含第三者)、施救費發票(僅限合理的施救費含第三者)、事故責任認定書、事故協調書。單證無比提交齊全,含第三者有效票據,儘早申請索賠。
人身傷殘事故:保單複印件,索賠申請書(被保人為單位的需蓋公章)、損失清單、身份證複印件、行駛證複印件、駕駛證複印件(身體條件證明複印件)、有效操作證及營運許可證複印件、事故責任認定書、事故協調書、傷者診斷證明、殘疾鑒定報告、出院小結、醫療病例、經濟賠償憑證、醫療費、交通費、住宿費等票據,被撫養人的戶籍證明(限傷殘致喪失勞動能力者)、誤工證明、傷者戶口首頁及含傷者頁複印件。單證無比提供齊全,尤其第三者相關有效票據,儘早申請索賠。

8流程

車輛發生保險事故后,要立即保護現場,搶救傷員和財產,保留相關證據,並立即向公安機關交通管理部門報案。電話通知保險公司報案(車輛保險卡上有保險公司的報案電話),48小時內攜帶保險單正本、駕駛證、行駛證、被保險人的身份證到保險公司正式報案。
對於水淹車,車主應先向保險公司報案,然後將事故車輛拖至定損中心進行拆解定損,並修復車輛,隨後向保險公司提交索賠材料,等待保險公司支付賠款。保險公司定損完成之前,車主請不要自行清洗車輛外觀。

9要點

要點一:明確保險責任
保險單是契約,有法律約束力。保險單背面一般都清楚地印著哪些災害、事故屬於保險責任,哪些不屬於保險責任。如果保戶入保后,保險財產遭受災害、事故的損失屬於保險責任,可以向保險公司索賠,不屬於保險責任的則不能賠償。比如:一位保戶為自己擁有產權的單元樓房投保了家庭財產保險,由於在裝修中違背了城市房屋建築的有關規定,房管部門依法要求其將已拆改的房屋結構復原,自然損失了經濟費用。保戶誤認為上了保險就可以索賠,到保險公司報案並要求賠償,保險員工耐心地將保險責任一項項講清楚,這位保戶方知,個人裝修破壞房屋不屬於保險責任,自釀的苦酒只有自己喝。
保險險種較多,像機動車輛保險、家庭財產保險等,除了基本險種之外,還有附加險種。如機動車輛保險除車輛損失險、第三者責任險這些基本險外,還有玻璃單獨破碎險、車上責任險、全車盜搶險、自燃損失險、無過失責任險、車載貨物掉落責任險等附加險種;而家庭財產保險除基本險外,附加險包括家庭管道破裂及水漬險、家用電器用電安全險、現金首飾盜搶險、計算機硬體損失險、家用燃氣器具責任險、自行車第三者責任險、家庭賠償責任險、家庭治安險,涵蓋了家庭生活的許多方面。
由於基本險、附加險有各自承擔的保險責任,因而保戶在出險索賠時,必須確認出險是否在你投保的範圍內。再說得明確點,得什麼病吃什麼葯,只有發生的災害、事故在你投保的範圍內,才能得到賠償。所以,保戶在投保時要選擇好險種,日後才能得到可靠保障。
要點三:弄清保險知識
保險單是一種契約,擔負著保障財產的責任,保戶應妥善保管保險單。作為一名入保的保戶,對於相關的保險知識應該清楚,比如保險的期限、保險財產的內容、保險賠償責任的範圍、保險金額與實際賠償額的關係、家財保險期限內如果搬家變更住址如何辦理手續、賠償后找回的保險財產權益屬於誰等。只有「知其然,還要知其所以然」,才能更好地在出險時維護自己的正當權益,否則不但白白耗費人力、物力,還會鬧出笑話。
要點四:明白賠償手續
保險索賠是體現保險經濟補償職能的最明顯特徵,許多單位和個人都是看到別人出險后獲得科學、及時、合理的賠償才成為保戶的。但保險索賠要經過必要的程序,按照有關規定履行必要的手續,還要提供必須的單證,缺一不可。像機動車保險,發生事故后,保戶應立即向保險公司報案,如實反映事故的情況,填寫出險報告,協助保險公司查勘事故現場。待公安交管部門結案后,保戶辦理索賠時還應提供保險單、事故責任認定書、事故調解書、判決書、損失清單和有關費用單據,保險公司才能按規定賠償處理。

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