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生殖器皰疹(genital herpes)是由單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)侵犯生殖器部位皮膚和黏膜引起的炎症性、複發性的性傳播疾病。

1病原學

生殖器皰疹約85%~90%由2型單純皰疹病毒(HSV-2)引起,10%~15%由1型單純皰疹病毒(HSV-1)引起。
HSV是一種DNA病毒,核心為線狀雙鏈DNA,分子量為160×10Da,其外為一立體對稱20面體的蛋白質衣殼,由162個殼粒所組成。衣殼外是脂質被膜。HSV基因組編碼病毒特異的核心蛋白及結構蛋白,包括存在於病毒表面的糖蛋白,它們能誘導機體產生中和抗體。兩型HSV相關糖蛋白中除HSV-1的gC和HSV-2的gG具有特異性抗原決定簇外,其它結構基本相似,所產生的抗體在型間有交叉反應性。HSV基因組還編碼非結構蛋白,如胸苷激酶(TK)、DNK聚合酶等,它們對病毒的複製是很重要的。由於這些病毒酶不同於細胞酶,一些能選擇性抑制病毒酶的抗病毒藥物如阿昔洛韋,就是據此而研製出來的。
原發性生殖器皰疹都是通過與皰疹病毒感染者通過性交直接接觸感染,HSV經過皮膚黏膜輕微的擦傷或裂口侵入上皮細胞,並在其中複製、繁殖,引起細胞的氣球變性及壞死,炎性細胞的浸潤等炎症反應,並刺激機體的免疫反應。侵入機體的病毒沿外周感覺神經向上進入脊髓背根的感覺或運動神經節,建立潛伏感染,潛伏感染是生殖器皰疹複發的根源。潛伏病毒的激活與病毒的胸苷激酶等和機體的免疫與非免疫因素有關。潛伏的病毒受激活后,沿周圍神經軸索下行至皮膚和黏膜,引起複發。

2臨床表現

一、初發感染 患者為初次發病,可分為原發感染及非原發感染兩種。
(一)原發感染 患者既往無單純皰疹的病史,血清中無HSV抗體。感染HSV后,臨床表現最重。患者是與有活動性單純皰疹損害者發生性接觸后發病的。潛伏期3~14天,平均6天左右。男性好發在龜頭、冠狀溝、包皮、陰莖;女性好發在外陰、宮頸、肛周及臀部,出現多數粟粒大丘疹、水皰,可彼此融合成片。2~4天後破潰成為糜爛或潰瘍,自覺灼癢、疼痛。損害侵及尿道上皮時患者出現尿痛、排尿困難、尿道口有黏液性分泌物。侵及宮頸上皮時,宮頸糜爛、潰瘍、白帶增多。患者腹股溝淋巴結腫大、壓痛,但不會發生化膿及破潰。發病1周內不時有新皮疹出現,7~10天時皮損達到高峰,之後逐漸消退結痂,一般需18~21天皮損完全消退,正常上皮長出。部分病例在發病的第1周可出現發熱、頭痛、噁心、畏光,甚至頸部僵直等病毒血症乃至腦膜刺激癥狀。
(二)非原發感染 患者初次出現生殖器皰疹的臨床表現,但以往曾有口唇部單純皰疹的病史。血清中有HSV-1抗體。由於HSV-1抗體對機體的保護作用,非原發性生殖器皰疹的臨床表現較原發性生殖器皰疹要輕,皮損限局,病程亦輕,一般在2周左右皮損完全結痂脫落。患者一般無全身癥狀,腹股溝淋巴結亦不腫大。
二、複發感染 首次複發多出現在原發性感染消退後半年至1年。複發次數平均3~4次/年,超過6次/年者為頻繁複發。複發誘因有免疫功能下降和非免疫因素和疲勞、精神緊張、外傷、月經及其它感染等。一般男性較女性複發多見,但女性複發后的癥狀較男性重。臨床表現和複發次數因人而異。
1.複發前數小時至1~2天常有先驅癥狀,如局部灼熱、感覺異常或刺痛等,個別有向臀部,股部的放射性疼痛。
2.患者的外陰部出現丘疹、水皰,與原發性比較損害限局,數量亦少。破潰后成點狀糜爛或淺潰瘍。
3.一般4~5天後結痂,10天左右皮損痊癒。
4.患者腹股溝淋巴結不腫大,亦不出現全身癥狀;外陰部複發性損害同時侵及宮頸的也較原發性時要少得多。
三、免疫缺陷及HIV感染 由於惡性腫瘤、器官移植等原因長期使用免疫抑製劑,致使機體免疫功能低下或有免疫缺陷者感染生殖器皰疹后,局部皮損重,病程長。可發生病毒血症,出現發熱、頭痛、噁心、畏光等全身性不適,皮疹可泛發。
HIV感染者常發生嚴重的HSV感染,患者的外陰部及肛周可出現大片狀的水皰、糜爛及潰瘍。皮損可持續數月,在潰瘍基礎上常繼發細菌或念珠菌感染。患者臨床表現的嚴重程度取決於患者免疫缺陷的程度。資料表明,生殖器皰疹與HIV的流行有關。首先生殖器皰疹時外陰部的潰瘍為HIV的入侵打開了大門,其次HSV感染時外陰部有多數浸潤的淋巴細胞,它們是HIV侵入機體后的靶細胞,因此有活動性生殖器皰疹損害者較易感染上HIV。
四、男性同性戀感染 通過肛交,有活動性生殖器皰疹的一方可造成另一方發生單純皰疹性直腸炎。急性發作,患者有嚴重的肛門直腸疼痛,肛門有血性或黏液性的分泌物,並有里急后重感。患者可有發熱、周身不適、肌痛等全身癥狀。約半數患者肛周有水皰或潰瘍。
五、妊娠期感染 妊娠期與非妊娠期生殖器皰疹的臨床表現相似,但孕婦感染HSV后對胎兒有影響。妊娠早期感染HSV可引起流產、早產、死胎。在分娩時新生兒可在經過產道或羊膜早破時感染上HSV,輕者無癥狀,重者發生播散性HSV感染,病死率很高,在妊娠期間患原發性生殖器皰疹的孕婦因病毒血症將HSV通過胎盤傳染給胎兒的可能性很小。但分娩時經產道傳染給胎兒的機會有20%~50%,這是因為患者的宮頸上皮不時有HSV脫落,使產道中常有HSV。妊娠期間生殖器皰疹易複發,複發性皰疹對胎兒的影響小,分娩時經產道傳染給胎兒的可能性也小,僅3%~5%。
六、亞臨床感染 指無生殖器皰疹臨床表現的HSV感染者。實際上血清HSV-2抗體陽性者大多數並沒有出現過可辨識的生殖器皰疹損害,僅20%曾有典型損害,還有20%為無癥狀的亞臨床感染。對原發性生殖器皰疹的女性患者作定期隨訪,取宮頸分泌物作病毒培養,經常出現陽性結果,這說明雖然臨床上無生殖器皰疹的表現,但皰疹病毒卻寄居在宮頸上皮細胞內,並不斷脫落下來。這種處於亞臨床感染的病毒攜帶者由於生殖道的皮膚黏膜能排出病毒,成為疾病的一個重要傳染原。

3實驗室檢查

一、病毒培養 自水皰底取標本,女性還可從宮頸部位取材,作組織培養分離病毒,此法敏感,結果特異,為診斷的金標準。但此法所需技術條件高,從接種到作出鑒定所需時間為3~5天。培養的陽性率為60%~90%。因此培養陰性不能除外生殖器皰疹。
二、直接檢測病毒抗原 皮損處細胞塗片,用標記的特異抗體作直接免疫熒光檢查。也可用免疫過氧化酶法,酶聯免疫吸附法(ELISA)等方法。其敏感性可達到培養法的80%。
三、細胞學檢查
(一)Tzanck塗片 從皰的基底印片,以瑞氏或吉姆薩染色找多核巨細胞。HSV及水痘帶狀皰疹病毒感染時均可出現特徵性的多核巨細胞。
(二)Papanicolaou塗片 以窺陰器暴露宮頸后,刮片在宮頸口取材塗片後作巴氏染色,檢查多核巨細胞。
細胞學檢查的敏感性低,為培養法的40%~50%,結果陽性有助於診斷,陰性不能否定診斷。
四、血清學方法檢測血清抗體 以HSV-1及HSV-2特異的抗血清進行檢測。尤其適於無癥狀HSV-2攜帶者的檢出。
五、分子生物學方法 檢測病毒的DNA常用的有酶鏈聚合反應(PCR)、原位雜交等,由於技術要求高,目前尚不宜在臨床上作檢測用。

4疾病診斷

一、病史 病人有非婚性接觸史、多性伴和不安全性接觸史。
二、臨床表現 典型損害為生殖器部位的群簇性粟粒大水皰、糜爛、潰瘍、自覺灼痛,近衛淋巴結腫大,診斷並不困難。但臨床表現不典型的相當多,應當認真詢問病史和細心觀察,有時可找到些線索。至於無癥狀的亞臨床感染者,只有依據特異的實驗檢查來確認。但目前臨床上尚缺少實用的檢測手段。

5鑒別診斷

生殖器皰疹尤其是原發性生殖器皰疹患者常在外陰部出現多個潰瘍,自覺疼痛,應注意與下列外陰潰瘍性疾病作鑒別。
一、硬下疳 由梅毒螺旋體在入侵部位引起的圓形潰瘍,常為單發,其基底觸診如軟骨樣硬度,無壓痛亦無自覺疼痛,潰瘍面分泌物塗片以暗視野顯微鏡檢查可見大量活動的螺旋體,可資鑒別。
二、軟下疳 由杜克雷嗜血桿菌引起的生殖器部位多個潰瘍,基部無硬性結節,有痛感。與生殖器皰疹鑒別困難時,需用病原體分離法(杜克雷嗜血桿菌培養和病毒分離)來鑒別。
三、其它皮膚病 白塞病可以出現多個生殖器部位的潰瘍、疼痛,常複發,可與生殖器皰疹混淆。但本病還有其它的體征如口腔、眼部損害,可鑒別。

6疾病治療

抗病毒藥物治療,可參照中國疾病預防控制中心性病控制中心2006年頒布《性傳播疾病臨床診療指南》,並作適當調整。除此以外,應配合心理治療和中醫藥治療。
一、抗病毒治療 阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等治療生殖器皰疹可以減輕癥狀,縮短病程,減少排毒。
(一)初發感染 阿昔洛韋200mg,5次/d,連服7~10d;或阿昔洛韋400mg,3次/d,連服7~10d;或伐昔洛韋300mg,2次/d,連服7~10d,或泛昔洛韋250mg,3次/d,連服7~10d。
(二)複發感染 最好在出現前驅癥狀或損害出現24h內開始治療。阿昔洛韋200mg,5次/d,連服5d;或阿昔洛韋400mg,3次/d,連服5d;或伐昔洛韋300mg,2次/d,連服5d;或泛昔洛韋125~250mg,3次/d,連服5d。
(三)頻繁複發(1年複發6次以上)患者 為減少複發次數,可用抑制療法。阿昔洛韋400mg,口服,2次/d;或伐昔洛韋300mg,口服,1次/d;或泛昔洛韋125~250mg,口服,2次/d。以上藥物均需長期服用,一般服用4個月到1年。
(四)嚴重感染 指原發感染癥狀嚴重或皮損廣泛者。阿昔洛韋每次5mg~10mg/kg體重,靜脈點滴,1次/8h,用5~7d或直至臨床癥狀消退。
(五)對發生於免疫缺陷者的生殖器皰疹可按上述方案治療,必要時可適當延長療程。
(六)妊娠期皰疹 需權衡母嬰的利弊選擇適當的抗病毒藥物和方案。目前主張,孕婦初發生殖器皰疹可以口服阿昔洛韋治療;有嚴重併發症可危及生命者,應靜脈滴注阿昔洛韋治療;對於頻繁複發或新近感染的孕婦生殖器皰疹患者,在足月時,可通過阿昔洛韋治療以減少活動性損害的出現,從而降低剖宮產率;對於以往有複發性生殖器皰疹病史但近足月時無複發跡象的孕婦,可以不進行阿昔洛韋治療。
(七)新生兒皰疹 阿昔洛韋30~60mg/(kg.d),靜脈滴注,療程為10~21天。
二、局部治療 保持患處清潔、乾燥。皮損處可外塗3%阿昔洛韋霜、1%噴昔洛韋乳膏和酞丁胺霜等。若有繼發細菌感染,應加用抗生素。
三、中醫藥治療 複發性生殖器皰疹患者往往具有勞累、心理焦慮等情況,因此在積極抗病毒治療的同時,可給予一些健脾利濕、清熱解毒和養肝滋腎、滋陰清熱的中藥,如參苓白朮散和知柏地黃丸等,對部分患者有效。
四、心理治療 由於本病很易複發,反覆發作常給患者帶來煩惱和焦慮,應耐心、細緻地對患者進行心理治療,鼓勵病人增強戰勝疾病的信心,積極配合治療。
五、預防 預防生殖器皰疹的傳播應從消滅傳染源、切斷傳播途徑和提高易感人群的免疫力三方面入手。提高易感人群保護性免疫力的方法是疫苗的使用,據目前資料,找到高效預防HSV感染的疫苗已為期不遠了。

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