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產前出血是指懷孕28周后,產前發生陰道出血。也就是當妊娠晚期子宮不規則收縮,或臨產後子宮下段擴張,可使覆蓋於子宮頸內口上的胎盤與子宮分離而引起的出血。孕婦受到創傷、催產過度、難產、子宮接受過手術、多胞胎、羊水過多、胎位不正等,都容易造成產前出血。此外,孕婦本身出現下列問題,也容易導致產前出血:出現陰道疾患,如陰道外傷、靜脈曲張破裂;胎盤及子宮出現異常的情況,例如子宮破裂,子宮頸糜爛或腫瘤;患血液病等。而當中最常見的原因是胎盤早期剝離和前置胎盤。

1 產前出血 -原因

  正常的胎盤應該是附著在子宮上段的體部,如果附著於子宮下段或直接掩蓋子宮頸內口上,就稱前置胎盤。當妊娠晚期子宮不規則收縮,或臨產後子宮下段擴張,可使覆蓋於子宮頸內口上的胎盤與子宮分離而引起出血。前置胎盤常見於多次流產、子宮內膜炎症或萎縮性病變的婦女,其出血是不痛的,孕婦往往沒有什麼感覺或僅有輕度的腰酸或下墜感。陰道出血可反覆、多次、少量,使孕婦發生嚴重貧血,也可一次性大出血,使孕婦陷入休克,處理不及時會導致母兒死亡。
  這兩種疾病引起的產前出血,無論出血量的多少,均需及時就醫,否則可導致胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內,還可引起凝血功能障礙致產後出血難以止住,並誘發急性腎功能衰竭等病變。
  妊娠晚期出現陰道流血,無論伴隨腹痛與否,不管是什麼原因引起的,都是不良現象,如果不及時就醫,任其繼續發展,後果將十分嚴重。因此,當發現妊娠晚期陰道流血時,應給予高度重視,千萬不可掉以輕心,以免追悔莫及。
  前置胎盤(placenta prevail)是妊娠晚期產前出血的主要原因之一。它是指胎盤附著於子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處,位置低於胎兒先露部。近年來,由於B超技術的發展,發現妊娠中期位置較低的胎盤至妊娠晚期絕大多數上升至正常位置。故多數學者認為在孕28周以後,經超聲、陰道檢查、剖宮產或陰道產後確定胎盤種植異常者,方可診斷為前置胎盤。孕中期出血患者,雖經超聲發現胎盤位置異常,仍診斷為晚期流產,其病因可能與胎盤位置異常有關。現代超聲發現孕中期胎盤位置的異常較孕晚期為多,故引產時需注意前置胎盤的存在。前置胎盤的發生率為1/200次妊娠,國外發生率0.26%~0.9%,國內發生率0.24%~1.57%。

2 產前出血 -癥狀

  為無痛性的陰道出血,常在夜晚睡覺時突然發現,出血量或多或少,常會反覆發生。由於出血來自胎盤的開放性血管,是屬於母親的血,少量時並不會對胎兒有立即的影響。要注意的是完全性的前置胎盤與部份性的前置胎盤在陣痛時會導致大量出血,故生產宜接受剖腹生產,並且常在產後容易引起產後大出血,有部分案例可能需要立即施行子宮切除以止血,特別是合併植入性胎盤者。若發生出血時胎兒尚未成熟,孕婦宜完全卧床休息,若出血不多且胎兒與母親皆未受影響則可等待到胎兒成熟再行生產。
  產前出血的原因是胎盤早期剝離,原本胎盤應在胎兒出生后才與子宮剝離而娩出,然而胎盤早期剝離卻是在胎兒未出生前即已剝離,由於胎盤是胎兒在子宮內生命維繫的所在,故發生胎盤早期剝離是很嚴重的情況。胎盤早期剝離發生的原因至今不是很清楚,但若懷孕合併有子癇前症,則發生率會增加,另極少數與外傷有關。胎盤早期剝離的處理原則是儘快將胎兒生出來,若是子宮頸口已適合立即生產,則也是可以經由陰道生產,否則應立即剖腹生產。胎盤早期剝離所引起的出血常比陰道的出血量多很多,故輸血設備是不可缺少的。若是發生胎盤早期剝離時已引起胎兒窘迫,則胎兒的死亡率也會增高。 當然除了以上兩種原因外,包括早產、子宮頸靡爛、子宮頸息肉或子宮頸癌等原因皆有可能引起懷孕中後期的出血。總之,在發現有產前出血現象時,應立即就醫。在確定無胎兒窘迫及母親的生命現象穩定時,絕對的卧床休息是有很大幫助的。

3 產前出血 -治療

  產前出血為產科急症,如就診或處理不及時則後果嚴重,常危及母兒生命。引起產前出血的原因很多,常見對母兒影響最 大的是前置胎盤和胎盤早剝。
  1.前置胎盤 前置胎盤是胎盤附著於子宮的位置異常,胎盤附著於子宮的下段。如完全蓋住宮口,甚至從一側越過宮口卷到另一側,為中央性前置胎盤。未完全蓋過宮口為部分性前置胎盤。
  前置胎盤
  前置胎盤的出血往往是無誘因、無痛性、反覆發生的陰道出血。也有第一次大出血即引起休克者,此種出血往往是發生於不自覺中。有時患者半夜醒來,發現自身已卧於血泊中,此種出血比較嚴重,多發生於中央性前置胎盤,需馬上手術結束妊娠。手術中出血較多,如胎盤有粘連,止血困難時有切除子宮之可能。
  2.胎盤早剝 胎盤早剝是胎盤位置正常,於胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。
  多表現為有痛性陰道出血。胎盤早剝出血可有隱性出血,顯性出血和混合性出血。隱性出血是陰道無明顯出血,出盤胎早期剝離的類型血積於子宮腔內,有明顯的腹部內出血癥狀,有明顯腹痛。這是因為胎盤剝離多從靠近中央,或從中央部位剝離,胎盤邊緣仍附著於子宮壁,致使血液未能流出而積於胎盤與子宮壁之間,成為胎盤后血腫,刺激子宮,子宮發硬,不能放鬆。顯性出而是胎盤從邊緣剝離,血液能沿胎膜與宮壁之間流出,無胎盤后血腫,故無內出血存在,往往腹痛不明顯,但臨床較易發現。混合性出血,即既有胎盤后血腫又有陰道出血。
  嚴重的胎盤早剝多見於隱性和混合性陰道出血,常有產科併發症如妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、外傷史等。表現為突然的劇烈腹痛。持續性疼痛,伴有陣發性絞痛,有的腹脹、伴噁心、嘔吐、嚴重者面色蒼白、頭暈眼花、出冷汗、血壓下降出現休克,可致胎兒死亡,此種情況需馬上剖宮產,否則母子有生命危險。
  在妊娠期,尤其妊娠晚期,即使陰道有少量出血或有外傷時,應及時去醫院檢查,不要耽誤治療時機。如輕型胎盤早剝早期發現,治療及時可母子平安。
  還有一種是在臨產前後陰道有少許血性粘性分泌物,這種現象叫見紅,應與陰道出血相區別,見紅是分娩前的癥狀屬正常現象。

4 產前出血 -病因

  前置胎盤的病因尚不清楚,可能與下列因素有關:
  1、子宮內膜病變及發育不良:據統計85~95%為經產婦,如人工流產、剖宮產、多產或子宮內膜感染等因素,使子宮蛻膜血管發育不全;
  2、受精卵發育遲緩;
  3、胎盤發育異常:如多胎、局部或全身營養不良、副胎盤或膜狀胎盤等;
  4、宮腔形態異常;
  5、其他:有認為吸煙和吸毒引起胎盤血流減少、缺氧而代償性增大。

5 產前出血 -分類

  根據胎盤邊緣與子宮頸內口關係,可分為3類:
  1、完全性前置胎盤(complete placenta prevail),又稱中央性前置胎盤,胎盤完全覆蓋子宮頸內口;
  2、部分性前置胎盤(partial placenta prevail),胎盤部分覆蓋子宮頸內口;
  3、邊緣性前置胎盤(marginal placenta prevail),胎盤附著於子宮下段,邊緣不超過子宮頸內口,包括低置胎盤,即胎盤邊緣距內口不足7cra。
  在前置胎盤診斷分類時,尚需注意以下問題:
  1、診斷時機:尚無統一意見。一般認為在孕34~36周時,胎盤基本已定位,如在34孕周后處理應以此時胎盤位置診斷;
  2、分類有變化,孕中期5.3%前置,孕足月僅其中不足10%仍維持前置狀態;
  3、國外分為低置、邊緣性和完全性前置胎盤。

6 產前出血 -診斷

臨床表現

  典型癥狀是孕晚期或臨產時無痛性、無誘因的反覆陰道出血。可分為完全性,出血早可在孕20~30周左右開始;邊緣性,多在孕36周以後或臨產時;部分性介乎兩者之間。少數特例孕期均無出血,需注意合併胎盤嚴重粘連或植入可能。查體時,病人貧血面容與出血量成正比,如胎盤位於前壁,可在恥骨聯合處聽到與母體脈搏一致的胎盤雜音。常伴有胎位異常如臀位,頭先露時往往頭高浮不入盆。陰道檢查

  需謹慎,可引起大出血,應在配血、輸液和做好剖宮產手術準備情況下進行。B超檢查

  診斷前置胎盤的主要手段。簡單、經濟、無創,準確率達90%以上。檢查時,病人需膀胱中度充盈,方容易明確胎盤位置。如合併植入,有時可見胎盤附著部位子宮肌層內有胎盤聲像。有5%~10%的假陽性或假陰性。

7 產前出血 -處理

  近年積極的期待療法和適時的剖宮產明顯降低了孕產婦和圍產兒死亡率。
  1、積極期待療法:在不影響孕婦生命安全時,盡量使胎兒達到成熟。期待過程中,須對母體進行各種有效治療並密切監護胎兒。
  ①卧床休息和左側卧位:前置胎盤隨時有出血可能,應住院觀察,出血期間,需絕對卧床休息;止血后,只能輕微活動。採用左側卧位,可減少增大的子宮對下腔靜脈的壓迫,改善子宮胎盤的血液循環。孕婦應保持精神安靜,可給予適當的鎮靜劑。
  ②避免局部刺激:疑有前置胎盤者,應禁止性生活和陰道檢查。應先行B超檢查,必要時考慮作陰道檢查。檢查時,一般僅用窺器。暴露觀察,除外宮頸、陰道壁疾患,如確需行宮頸內口檢查,須補液、配血、作好剖宮產準備,並由有經驗醫師進行。
  ③吸氧、糾正貧血:前置胎盤孕婦有不同程度貧血,胎盤附著於子宮下段或胎盤薄而種植面大,其血循環較差,間歇吸氧可提高孕婦及胎兒血氧濃度。輕度貧血的孕婦飲食富含營養外,應給予補血藥物。中度以上貧血者,需多次輸血。
  ④宮縮抑製劑:前置胎盤出血是由於子宮下段伸張,與附著胎盤發生錯位,宮縮時錯位更明顯,故在出血期間,應用宮縮抑製劑能有效減少出血,延長孕周。
  2、終止妊娠的時機:下列情況應考慮終止妊娠。
  ①有條件進行胎兒肺成熟度檢查者,一旦胎肺成熟可考慮終止妊娠;
  ②不能進行胎兒肺成熟度檢查者,孕35周后胎兒基本成熟,也可終止妊娠;
  ③反覆出血量多致孕婦貧血休克者。
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