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甲狀旁腺功能亢進症

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1甲狀旁腺的生理結構

一般人有4個狀旁腺,左、右各側均有上、下兩個腺體。上甲狀旁腺一般在甲狀腺側葉的後面靠內側,環狀軟骨水平,近喉返神經進入喉部處。下甲狀旁腺在甲狀腺側葉後面靠外仙,近甲狀腺下動脈與喉返神經相交處水平。少數人只有3個甲狀旁腺(13%,一側的2個腺休合併為一)或多至5個甲狀旁腺(6%,多餘的一個腺體常在縱隔內)。
上甲狀旁腺與甲狀腺共同起源於第4對咽囊。下甲狀旁腺與胸腺共同起源於第3對咽囊。胚胎期上甲狀腺與甲狀腺體胚原基一起下降至頸部;下甲狀旁腺與胸腺的胚原基一起下降至頸部甲狀腺下極水平后,下甲狀旁腺的胚原基即停留在此水平,而胸朱的胚原基與之分離,繼續下降至胸縱隔。下降過程中甲狀旁腺的胚原基若在中途停止或伴隨胸腺胚原基一起繼續下降就會引起甲狀旁腺位置變異。即使位置變異 ,上甲狀旁腺一般總是在甲狀腺的鄰近,而下甲狀旁腺的位置變化較大,可能在從下頜角至胸腺的任何水平。常見的變異位置:上甲狀旁腺可在甲狀腺上極之一,甲狀膽小鬼血管旁;食管氣管溝內;咽及食管之後。下甲狀旁腺在頜骨角;頸動脈分叉旁;頸動脈鞘中部;甲狀腺下極下的脂肪組織內;胸腺舌部內,胸縱隔大血管旁;心包旁。如果甲狀腺包埋在甲狀腺或胸腺內手術時即尋找困難。如果甲狀旁腺在縱隔內,上甲狀腺一般在後縱隔而下甲狀旁腺在前縱隔。
上甲狀旁腺由上或下甲狀腺動脈供血,下甲狀旁腺由下甲狀腺動脈供血。若下甲狀旁腺生腺瘤,因重量關係下降至胸縱隔,在甲狀腺後面找不到下甲狀旁腺時,沿下甲狀腺動脈分支追索常可找到下甲狀旁腺。但在胚胎期下降至胸縱隔的下甲狀旁腺由內乳動脈或主動脈分支供血。
正常的甲狀旁腺形狀多樣,可如卵圓、棒、球、圓盤或葉片。大小平均為5X3X1mm,最小2X2X1mm,最大12X2X1mm。形狀長的一般狹而薄,短的寬而厚。重量平均為35~40mg。顏色根據其血供和脂肪的含量而異,可以呈紅棕色或黃褐色。質地軟,切面與雞肝的切片相似,這一點可資與淋巴結相區別。正常甲狀旁腺是可活動的,易與周圍的脂肪組織分離,若固定或與周圍組織粘連應懷疑癌腫。
甲狀旁腺主要由大量的主細胞、少量的嗜酸性細胞和基質所構成。主細胞分泌甲狀旁腺素。嗜酸性細胞可能是老化的主細胞,正常情況下無分泌功能。主細胞內有脂肪顆粒,基質中有脂肪細胞。功能亢進的甲狀旁腺主細胞中消失,所以功能亢進的腺體(增生或生腺瘤)比重比正常的腺體要高,用比重法可以鑒別正常與功能亢進的甲狀旁腺。
甲狀旁腺分泌甲狀腺素(PTH)。甲狀旁腺有以下的作用:   1.促進近側腎小管對鈣的重吸收,使尿鈣減少,血鈣增加。
2.抑制近側腎小管對磷的吸收,使尿磷增加,血磷減少。
3.促進破骨細胞的脫鈣作用,沽姿岣艭a3PO4自骨基質釋放,提高血鈣和血磷的濃度。
4.促使維生D的羥化作用,生成具有活性的1,25二羥D3,後者促進腸道對食物中鈣的吸收。
甲狀旁腺素的合成和釋放受血清鈣離子濃度的控制,二者間呈負反饋性關係。血鈣過低刺激甲狀旁腺素的合成和釋放,使血鈣上升,血鈣過高抑制甲狀旁腺素的合成和釋放使血鈣向骨骼轉移,降低血鈣。上述作用使正常人的血鈣維持在正常範圍。
正常人的血鈣與血磷間呈相反的關係,血鈣高則血磷低,血鈣與血磷的乘積衡定,維持在35-40。

2疾病名稱

甲狀旁腺功能亢進症

3疾病概述

甲狀旁腺功能亢進症,可分為原發性、繼發性、三發性三種。原發性甲旁亢是由於甲狀旁腺本身病變(腫瘤或增生)引起的甲狀旁腺素(PTH)分泌過多,通過對骨和腎的作用,導致高鈣血症和低磷血症。繼發性甲旁亢由於甲狀腺以外的各種其他原因導致的低血鈣,繼發引起甲狀旁腺增生,分泌過多PTH。三發性甲旁亢在繼發性甲旁亢的基礎上,由於甲狀旁腺受到持久性刺激,過度甲狀旁腺增生轉變成能自主分泌PTH的腺瘤這種情況稱為三發性甲旁亢。臨床上極為少見,本節著重介紹原發性甲狀旁腺功能亢進症。
臨床表現:1.骨系統癥狀2.腎臟病變3.高鈣血症與高鈣尿癥狀。
治療:1.手術 2.西咪替丁:試用於有手術禁忌症的患者,西咪替丁阻滯PTH的合成和分泌,但停葯后出現反跳升高。可的松、光輝黴素等也可應用,但停葯后均可出現反跳,血鈣升高。3.高血鈣危象:生理鹽水靜滴每日4~6L。呋塞米40~60mg靜脈注射。

4疾病分類

內分泌科

5疾病描述

常由良性甲狀旁腺腺瘤引起高鈣血症而出現多種臨床癥狀。

6癥狀體征

檢查
血鈣常超過12mg%,血磷多降至2~3mg%,血中礆性磷酸酶增高;尿中鈣排出量顯著增高,每24小時可超過20mg。據此可以明確診斷。
精神癥狀常見,主要為類似抑鬱的表現:情緒低落、乏力、缺乏主動性和易激惹等,也可出現記憶減退和思維遲緩。若起病隱匿,癥狀可能被忽略而漏診。
「甲狀旁腺危象」可出現急性器質性精神障礙,表現為意識渾濁、幻覺妄想和攻擊行為等。病人可反覆抽搐、出現昏睡和昏迷。

7疾病病因

甲狀旁腺功能亢進有原發和繼發的兩種。
原發性甲狀旁腺功能亢進是由於甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌過多的PTH,不受血鈣的反饋作用,使血鈣持續增高所致。
繼發性甲狀旁腺功能亢進一般因嚴重腎功能不全,維生素D缺乏、骨病變、胃腸道吸收不良等原因引起的低血鈣所致的甲狀旁腺代償性肥大和功能亢進。
以上兩種情況均有骨骼脫鈣現象,但原發性甲旁亢時血鈣增高,而繼發性甲旁亢時則血鈣降低。
原發性甲旁亢可由增生(12%)、腺瘤(80%)或腺癌所引起。
(一)增生 增生的主要是主細胞。一般同時累及四個腺體,但四個腺體增生的程度並不相同。有的腺體可僅比正常略大,所以不能以腺體的大小判斷其是否正常。有時四個腺體中有一個增生特別明顯,常被誤診為腺瘤。
(二)腺瘤 可占腺體的全部或部分。一般僅累及一個腺體,兩個腺體同時有腺瘤的極為少見。無論是增生或腺瘤都是細胞成堆排列緊密,病理切片檢查有時很難區別,但腺體大小超過2cm者腺瘤可能較大。
(三)腺癌 從細胞形成上很難區別腺瘤或腺癌,遇下列情況應考慮是腺癌:①腺體與周圍組織粘連。②有轉移。③切除后複發。

8鑒別診斷

1.應與其他原因引起的高鈣血症鑒別
(1)噻嗪類利尿劑:該葯可增加PTH對骨和腎的作用,並降低尿鈣的排泄,因而可引起輕度的高血鈣。但若用藥后血鈣顯著增高,停葯后血鈣又不能迅速降低,應疑有輕度的甲旁亢存在。
(2)維生素D中毒:維生素D中毒可促進腸鈣及骨的吸收而引起高血鈣。診斷有賴於維生素D的攝入史(一般>1萬U/d)、伴高血磷及輕度代謝性鹼中毒,糖皮質激素抑制試驗有助於鑒別;有條件時可測定維生素D或其羥化物的血中濃度。
(3)惡性腫瘤引起的高鈣血症:惡性腫瘤引起的高鈣血症,是甲旁亢鑒別診斷中最多見的一類高鈣血症。其中尤以多發性骨髓瘤最易與PHPT混淆,患者有廣泛的溶骨性骨破壞、骨痛、高血鈣、高尿鈣及腎功能損害,但鹼性磷酸酶正常或僅輕度增高,血磷正常,血中PTH正常或降低,且有特異性的免疫球蛋白增高、尿中本周蛋白大多陽性,血沉增快,骨髓活檢有骨髓瘤細胞。其他許多惡性腫瘤(常見的有肺、乳腺、肝、腎、腎上腺、前列腺、卵巢等惡性腫瘤)可發生溶骨性轉移,也易發生血鈣增高,但四肢尤其遠端罕有受侵犯者。此外,還有一類假性甲旁亢,系由於腫瘤細胞分泌PTH樣物質(測iPTH增高)、生長轉化因子(TGF8)、前列腺素、白介素-2(IL-2)、破骨細胞激活因子(OAF)或1,25-(OH)2D3等體液因子,引起高血鈣,而非溶骨性骨轉移,一般血氯正常或降低,可呈輕度代謝性鹼中毒,常有貧血及血沉增快,病程進展快,有原發腫瘤的局部及全身癥狀,切除原發腫瘤后血鈣可恢復正常。
(4)特發性高尿鈣症:此症尿鈣明顯增高,但血鈣正常。
(5)家族性良性高鈣血症:其特徵是無癥狀或輕度高鈣血症、高鎂血症、低鈣尿症,血清PTH正常或低水平。近年來發現本病並不少見,屬常染色體顯性遺傳性疾病。本病由於腎源性cAMP對PTH高敏,可能是功能性甲旁亢的一種形式。臨床上雖有酷似PHPT的高血鈣、低血磷、尿磷及尿中cAMP增高,但患者的鈣與鎂清除率低於PHPT時,尿鈣大多<2.5mmol/24h(100mg/24h);僅少數患者尿鈣因繼發於高血鈣而偏高,並可有多發性草酸鈣結合,但很少有高血鈣綜合征,也無甲旁亢的骨損害,血中PTH正常或降低,甲狀旁腺正常或增生,不應誤行甲狀旁腺切除術治療。
(6)應與有關骨病鑒別:代謝性骨症 如骨質疏鬆症、軟骨症、腎性骨營養不良、骨纖維異常增殖症(fibrous dysplasia of bone)、變形性骨炎(Paget病)等,可藉助生化及X線的特徵加以鑒別。
(7)應與其他原因所致的有關腎臟表現或腎臟本身疾病鑒別。
2.排除繼發性甲旁亢(表1) 一般不難。
甲狀旁腺功能亢進症

9治療方案

甲狀旁腺腺瘤切除后,軀體和精神癥狀常可緩解,恢復的程度與血清鈣水平的下降相平行。對嚴重抑鬱的病人,應予抗抑鬱。
一、手術  甲狀旁腺功能亢進一旦診斷確定儘可能在術前對病變腺體進行定位檢查。位於頸部的腫瘤一般均不能捫及。B超可以發現位於頸部的腫瘤,CT可以發現位於頸部和縱隔的腫瘤,但陽性率均不高。自股靜脈插管至上腔靜脈、無名靜脈及引流甲狀旁腺的甲狀腺上、中、下靜脈,從各個靜脈抽取血樣,測定PTH濃度可以診斷是增生還是腫瘤,並確定腫瘤的部位。但本法所需要的設備複雜、技術困難,並有一定的危險,所以一般不列為常規檢查,僅在第一次手術在頸部未發現腫瘤時,在第二次術前進行檢查。
原發性甲狀旁腺功能亢進需要手術治療。若為腫瘤應將病變腺體切除,若為增生應作甲狀腺大部分莭切除,即將三個腺體的全部和一個腺體的部分切除,保留約正常大小的部分腺體(約重30~50mg)。必須保證保留腺體的血供不受損傷。若為腺癌位將該腺體以及與之粘連的周圍組織(如甲狀腺葉、喉返神經)一起整塊切除。癌腫不宜作用活檢,否則癌細胞極易在局部擴散,引起複發。
因為98%甲狀旁腺在頸部所以手術先探查頸部。腫瘤在右側的機會高於左側,所以如果術前未能定位者先探查右側。一般先從甲狀腺側葉後面代到該側的上、下甲狀旁腺。明顯腫大的腺體肯定有病變,但不腫大的腺體不一定正常無病變。正常的腺體和病變(腺瘤或增生)的腺體在密度(比重)上有差別,所以可用密度差試驗予以鑒別。其方法即從上、下兩個腺體各切取1~2mm厚薄片,放入盛有20%甘露醇的試管中。最初兩個標本均浮在溶液頂部。逐沒加水搖勻,將溶液稀釋,直到有標本下沉至管底。若只有一個標本下沉則表示只有一個腺體有病變,是腺瘤,不必再探查對側甲狀旁腺;若兩個標本同時下沉則表示兩者密度相似,或者兩個腺體均正常,或者兩個腺體均有增生病變,必須再探查對側兩上甲狀旁腺。
若在甲狀旁腺側葉後面找不到上、下兩個甲狀旁腺,則應顯露氣管食管溝及咽和食管后尋找上甲狀旁腺。10~20%的甲狀旁腺瘤在胸縱隔內,但幾乎都能通過頸部切口將胸腺從胸骨后提到頸部予以切除,在胸腺內找到下甲狀旁腺。若從上述部位仍找不到所缺的甲狀旁腺,有人主張將同側的甲狀腺內,盲目切除甲狀腺葉,成功的機會太小。若從頸部探查結果仍未見下甲狀旁腺,一般不主張一期部開胸骨探查胸縱隔,而主張術後作選擇性靜脈插管,從甲狀旁腺迴流的靜脈血中測PTH含量定位,再作第二次手術重新探查頸部或剖開胸骨探查胸縱隔。  
甲狀旁腺瘤病人其無病變的甲狀旁腺功能受抑制,腺瘤切除后第2~3天會出現低血鈣癥狀。但這種低血鈣情況是暫時的,即使不補充鈣劑血鈣也能恢復正常,癥狀緩解。增生病人術后低血鈣癥狀一般不明顯。腺瘤若未切除或增生腺體切除不夠,術后血鈣下降均不多。診斷為腺瘤的病人術后若無低血鈣癥狀,提示誤診,可能實際是增生。
如手術成功,血清甲狀旁腺激素濃度及血、尿鈣、磷異常代謝可獲得糾正,血磷可於術后迅速升至正常,而血鈣亦可在1~3天後下降至正常範圍內。在伴有明顯骨病者,則因術后鈣、磷大量沉積於脫鈣的骨骼,血鈣可於術后1~3天內降至過低水平(5~8mg/dl),反覆出現口唇麻木和手足搐搦,可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml,每日2~3次,有時每日需要量可多至100ml或30~50ml溶於500~1000ml5%葡萄糖液內靜脈點滴,癥狀於3~5天內可得改善。如低鈣持續1月以上,提示有永久性甲狀旁腺功能減退可能,需補充維生素D。如補鈣后,血鈣正常而仍有搐搦,尚需考慮補鎂(詳見甲狀旁腺功能減退症)。手術成功后血鈣、磷多數可望在一周內恢復正常,但鹼性磷酸酶則在骨骼修補期間,可長期持續升高。手術后如有複發、則需再次手術。
二、藥物
西咪替丁 可阻滯PTH的合成和/或分泌,故iPTH濃度可降低,血鈣也可降至正常,但停葯后可出現反跳升高。用量每次300mg,每日3次。
三、其他
術后,對骨病及尿結石仍需進一步處理,以期恢復勞動力:①骨病變於術后宜進高蛋白,高鈣,磷飲食,並補充鈣鹽,每日3~4g。②尿路結石應積極排石或於必要時作手術摘除。
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