標籤:結節內分泌腺疾病甲狀腺病治療療法

甲狀腺結節(thyroid nodules)是外科醫師經常碰到的一個問題,曾估計成人中約4%可發生甲狀腺結節。甲狀腺結節有良性與惡性之分。良性中主要包括結節性甲狀腺腫(nodular goiter)、甲狀腺腺瘤(thyroid adenomas)等;惡性的甲狀腺結節則以甲狀腺癌(thyroid carcinoma)為主,另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉移瘤等。惡性病變雖然不常見,但是術前難以鑒別,最重要的是如何避免漏診癌腫。據屍體解剖材料報道,在甲狀腺中,組織學上的微小惡性腫瘤的發病率可高達17%。在臨床上,甲狀腺癌的發病數每年每百萬人中有39例(3.9/10萬人口)。

1解剖要點

甲狀腺是位於人體頸部甲狀軟骨下方,氣管兩旁,形狀似蝴蝶,猶如盾甲,所以稱之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部。左右兩葉位於喉下部與器官上部的兩側面。上端自甲狀軟骨的中點,下端至第6氣管軟骨環,有時達胸骨上窩或胸骨后。
本文主要介紹結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌,其他種類因比較少見,僅作簡要介紹。

2結節性甲狀腺腫

發病原因
結節性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種,多由瀰漫性甲狀腺腫演變而成,屬於單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個方面:
1、缺碘:是地方性甲狀腺腫的主要原因之一。流行地區的土壤、水和食物中的碘含量和甲狀腺腫的發病率成反比,碘化食鹽可以預防甲狀腺腫大等事實均可證明缺碘是引起甲狀腺腫的重要原因。另外,機體對甲狀腺激素的需要量增多可引起相對性碘不足,比如生長發育期、懷孕、哺乳、寒冷、感染、創傷和精神刺激等,可加重或誘發甲狀腺腫。
2、致甲狀腺腫物質:蘿蔔族食物含有硫脲類致甲狀腺腫物質,黃豆、白菜中也有某些可以阻止甲狀腺激素合成的物質,引起甲狀腺腫大。土壤、飲水中鈣、鎂、鋅等礦物質含量,對甲狀腺腫的發生也有關係,有的流行地區除了碘以外,也缺少上述各種元素,也有些地區甲狀腺腫的發生率和飲水的硬度成正比。藥物如硫氰化鉀、過氯酸鉀、對氨基水楊酸、硫脲嘧啶類、磺胺類、保泰松、秋水仙素等,可妨礙甲狀腺素合成和釋放,從而引起甲狀腺腫。
3、激素合成障礙:家族性甲狀腺腫的致病原因在於遺傳性酶的缺陷,造成激素合成障礙,如缺乏過氧化酶、脫碘酶,影響甲狀腺素的合成,或缺乏水解酶,使甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發生困難,均可導致甲狀腺腫。這種先天性缺陷屬於隱性遺傳。
4、高碘:少見,可呈地方性或散發性分佈,其發病機製為過量攝入的碘導致TPO的功能基因過多佔用,從而影響酪氨酸碘化,碘的有機化過程受阻,甲狀腺代償性腫大。
5、基因突變:此類異常包括甲狀腺球蛋白基因外顯子10的點突變等。
臨床表現
結節性甲狀腺腫的女性發病數較男性高。一般都發生在青春期,在流行地區常出現於入學年齡。甲狀腺腫大小不等,形態不同。初期瀰漫性腫大,兩側常對稱;後期形成結節時,雙側常不對稱。結節性甲狀腺腫可伴發囊性變,若併發囊內出血,結節可在短期內迅速增大而引起疼痛。腺體表面一般較平坦,質軟;吞咽時,腺體隨著喉和氣管上下移動。
結節性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變,患者基礎代謝率正常;但當結節較大時,可壓迫氣管、食管、血管、神經等而引起下列各種癥狀:
1)    壓迫氣管:比較常見。自一側壓迫,氣管向另一側移位或彎曲;自兩側壓迫,氣管狹窄,呼吸困難,尤其在胸骨后甲狀腺腫時更顯嚴重。氣管壁長期受壓,可導致氣管軟化,引起窒息。
2)    壓迫食管:少見。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管,引起吞咽時不適感,但不會引起梗阻癥狀。
3)    壓迫頸深部大靜脈:可引起頭頸部的血液迴流困難。這種情況多見於位於胸廓上口、大的甲狀腺腫,尤其是胸骨后甲狀腺腫。患者面部呈青紫色的浮腫,同時出現頸部和胸前淺表靜脈的明顯擴張。
4)    壓迫喉返神經:可引起聲帶麻痹(多為一側),患者發音嘶啞。壓迫頸部交感神經節鏈,可引起Horner綜合征,極為少見。
疾病治療
青春期的甲狀腺腫大多可自行消退。對缺碘所導致的甲狀腺腫,現在已經很少用碘化物,取而代之的是適量甲狀腺激素製劑,以抑制過多的內源性TSH分泌,補充內生甲狀腺激素的不足,達到緩解甲狀腺增生的目的,適用於各種病因引起的甲狀腺腫,尤其是病理改變處於發生膠性甲狀腺腫以前,可以有顯著效果。服用過多的碘化物可以導致甲狀腺功能的紊亂。能查明致甲狀腺腫物質,並避免之,自然是十分有用的。
1)    甲狀腺激素:干甲狀腺製劑常用量為每天90-180mg,療程一般3-6個月,停葯后如有複發可以重複治療,以維持基礎代謝率正常範圍;左旋甲狀腺素(優甲樂)對於早期階段的年輕患者,可每天100ug治療,第二個月增加值每天150-200ug,血清TSH濃度測定可以估計甲狀腺受抑制的程度。年齡較大或者長期患多結節性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進行血清高敏感性TSH濃度測定或TRH興奮實驗,以確定是否存在明顯的功能上自主性,若基礎TSH極低或測不出以及TSH對TRH反應低下或缺如,則提示功能自主性,不宜採用左旋甲狀腺素進行抑制性治療,若能排除功能上自主性,可採用左旋甲狀腺素治療,開始劑量每天不應超過50ug,以後逐漸增加劑量,直至TSH值達到抑制終點值。結節性甲狀腺腫對於左旋甲狀腺素的反應不如瀰漫性甲狀腺腫良好,但是也有一定的抑制其進一步腫大的作用。
2)    碘補充:對單純缺碘者補碘應是合理的,補充后甲狀腺即可見不同程度的回縮。可選用的製劑有復方碘口服液(Lugol液)、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。
3)    中醫藥治療:化痰軟堅法:僅見頸部粗大,無特殊自覺癥狀者屬於氣鬱痰結證,治宜化痰軟堅,可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外,適當進食海帶、海蜇皮等海產或含碘豐富的食物。
4)    手術治療指征:壓迫氣管、食管或喉返神經引起臨床癥狀者;胸骨后甲狀腺腫;巨大甲狀腺腫影響生活和工作者;結節性甲狀腺腫繼發有功能亢進者;結節性甲狀腺腫懷疑惡變者。[1-2]

3甲狀腺腺瘤

病理生理
肉眼可見圓形或者橢圓形的實質性腫塊,包膜完整,表面光滑,質韌,大小為數毫米至數厘米不等。按組織學形態可分為濾泡型、乳頭狀型和混合型三種,他們的共同特點為:多數為單髮結節,包膜完整;腫瘤組織結構與周圍甲狀腺組織顯然不同;腫瘤內部結構具有相對一致性;周圍組織有受壓現象。但是它們又具有各自不同的病理表現,如濾泡型腺瘤按其濾泡大小和所含膠質的多少又可以進一步分為胚胎型、胎兒型、膠質型和Hürthle細胞型(嗜酸細胞瘤)。乳頭狀腺瘤較少見(現稱為乳頭型濾泡性腺瘤),多呈囊性,故又稱乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細胞圍繞血管及結締組織束構成。具有乳頭狀結構的甲狀腺腺瘤有較大的惡性傾向,診斷要慎重。凡有包膜浸潤或血管侵犯現象,均應列為乳頭狀腺癌。如具有1-2級乳頭分支、瘤細胞排列整齊,異形核很小,分裂象偶見,且包膜完整,可暫時按乳頭狀腺瘤處理,但是術后需要定期隨訪有無複發或轉移。
診斷鑒別
1)病史不少病人並無癥狀,而在查體時發現。有些病人可有癥狀,如短期內迅速增大,則可能是腺瘤囊性變出血所導致,有局部疼痛和壓痛;若過去存在甲狀腺結節,近日突然快速、無痛地增大,應考慮惡變可能。
2)查體明顯的孤立結節是最重要的體征,結節呈圓形或橢圓形,質地較軟,表面光滑,隨吞咽上下移動。
3)甲狀腺功能檢查對於甲狀腺腺瘤,甲狀腺功能可無異常,但是當部分腺瘤呈現自主功能性的時候,TSH被抑制。
4)B超檢查可以顯示三種基本圖像:囊腫、混合性結節及實質性結節,並提供解剖信息。B超下甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌較難鑒別,用於區分的信息主要包括囊實性、回聲、邊界、微鈣化、血流信號等。
5)核素掃描腺瘤在核素掃描中多為「冷結節」,有時候易誤診為癌;少數腺瘤具有濃集碘的功能,掃描顯示「溫結節」;高功能腺瘤掃描時則顯示「熱結節」,可能伴有甲亢現象。
6)細針抽吸穿刺活檢穿刺活檢是一種非常有效的診斷方法,但是有時未能取得適當的組織。
疾病概述
甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,約佔全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外,絕大部分甲狀腺癌起源於濾泡上皮細胞。甲狀腺癌的發病率與地區、種族、性別有一定關係。美國的甲狀腺癌發病率較高,根據統計,1973-2002年間,美國甲狀腺癌的年發生率由十萬分之3.6增加到十萬分之8.7,大約增加了2.4倍(P<0.001),而且這種趨勢仍然在逐年增長。國內的甲狀腺癌發病率較低,據統計,其中男性約0.8-0.9/10萬,女性約2.0-2.2/10萬。
病理分型
1、乳頭狀癌(papillary carcinoma) 約佔成人甲狀腺癌總數的70%,而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。常見於中青年女性,以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好,生長緩慢,惡性程度低。雖有多中心性發生傾向,且較早出現頸部淋巴結轉移,但預后較好。
2、濾泡狀癌(follicular carcinoma)  約佔15%,多見於50歲左右的婦女。此型發展較快,屬中度惡性,且有侵犯血管傾向。頸淋巴結轉移僅佔10%,因此預后不如乳頭狀癌。
3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 約佔5%-10%,多見於老年人,發展迅速,高度惡性,且約50%便有頸部淋巴結轉移,或侵犯喉返神經、氣管或食管,常經血運向遠處轉移。預后很差,平均存活3-6個月,一年存活率僅5%-10%。
4、髓樣癌(medullary thyroid carcinoma) 少見。發生於濾泡旁細胞(C細胞),可分泌降鈣素(calcitonin)。細胞排列呈巢狀或束狀,無乳頭或濾泡結構,其間質內有澱粉樣沉著,呈未分化狀,但其生物學特性與未分化癌不同,。惡性程度中等,可有頸淋巴結轉移和血運轉移。
總之,不同類型的甲狀腺癌,其生物學特性、臨床表現、診斷、治療及預后均有所不同。
診斷鑒別
1、甲狀腺功能化驗:主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。TSH降低的高功能性熱結節,極少為惡性,故對其甲亢進行治療更為重要。TSH正常或升高的甲狀腺結節,以及TSH降低情況下的冷結節或溫結節,應對其進行進一步的評估(如穿刺活檢等)。
2、核素掃描:放射性碘或鍀的同位素掃描檢查是判斷甲狀腺結節的功能大小的重要手段。ECT檢查的結果包括高功能性(比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高)、等功能性或溫結節(與周圍組織攝取率相同)或無功能性結節(比周圍甲狀腺組織攝取率低)。甲狀腺癌一般攝取率較低,高功能結節(「熱結節」)惡變率很低。
3、B超檢查:超聲是發現甲狀腺結節、並初步判斷其良惡性的重要手段,是細針穿刺活檢(FNA)實施可能性的判斷標準,也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征,包括:低回聲結節、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結節高度大於寬度、實性結節、以及暈圈缺如。
4、針吸塗片細胞學檢查:針吸活檢包括細針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種,前者是細胞學檢查,後者是組織學檢查。對於B超發現的可疑惡變的甲狀腺結節,可採用該方法明確診斷。目前一般採用細針抽吸穿刺活檢,診斷的符合率較高。
甲狀舌管囊腫
甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct )是與甲狀腺發育相關的先天性畸形。胚胎期,甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀腺舌管下端發生的。本病多見於15歲以下兒童,男性為女性的2倍。表現為在頸前區中線、舌骨下方有直徑1~2cm的圓形腫塊。境界清除,表面光滑,有囊性感,並能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動。治療宜手術切除,需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道,並向上分離至舌根部,以免複發。
甲狀腺惡性淋巴瘤
原發性甲狀腺淋巴瘤是少見的甲狀腺惡性腫瘤,占甲狀腺癌的1%~2%,男:女為1:3。大多在橋本甲狀腺炎的基礎上發病,多數為非霍奇金淋巴瘤。是淋巴瘤中唯一女性發病為主的腫瘤。以中老年女性多見,主要為頸部腫物,腫物增大速度不一致,速度較快者者與甲狀腺未分化癌的臨床癥狀相似,可伴有吞咽困難,如壓迫氣管甚至出現呼吸困難,偶爾侵及喉返神經, 引起聲嘶及局部疼痛;部分生長緩慢, 與結節性甲狀腺腫和橋本氏病不易區別。本病的定性診斷主要依靠細針穿刺細胞學檢查及手術活檢,易與以小細胞為主的未分化癌混淆。對於原發性甲狀腺淋巴瘤的治療已從單一手術發展到手術、 放化療等綜合治療。
甲狀腺轉移瘤並不多見,據屍檢檢查資料,死於播散性癌症患者的甲狀腺,有4%~24%受累。甲狀腺轉移瘤的來源不外乎三個方面:鄰近結構直接擴散(如咽喉、食管等)、淋巴轉移(常見的主要是乳腺癌)、血行轉移(乳腺癌、肺癌、腎細胞癌、皮膚黑色素瘤、纖維肉瘤、肝及膽道癌、卵巢癌等)。診斷主要依靠臨床表現及組織學手段,治療措施主要是原發病的治療。
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