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異位ACTH綜合征

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異位ACTH綜合征是由於垂體以外的腫瘤細胞分泌大量ACTH所致。臨床上出現類似柯興綜合征的表現。引起本綜合征的原發腫瘤,主為肺癌(47%),胸腺癌(20%),胰腺癌(15%),甲狀腺癌(5%),其次為消化道癌瘤,泌尿系腫瘤、神經母細胞瘤、甲狀旁腺瘤等。

1 異位ACTH綜合征 -疾病概述

異位ACTH綜合征異位ACTH綜合征
癌除了由於腫瘤本身及轉移灶的侵害引起癥狀外,還可通過產生激素性或體液性物質分佈至全身而導致多種臨床表現的出現,有時後者的嚴重性較本身的危害更大。上述情況曾被稱為「異位激素分泌綜合症」,指某一起源於非內分泌組織的腫瘤產生了某種激素,或是起源於內分泌腺的腫瘤(如甲狀腺髓樣癌),除產生此內分泌腺正常時分泌的激素(降鈣素)外,還釋放其他激素。異位ACTH綜合征是發現最早並研究得最廣泛的異位激素分泌綜合征。多見於APUD瘤,如燕麥細胞支氣管肺癌(約佔半數)。不同部位的類癌,還有胰島癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞、黑色素瘤等。非APUD瘤,如肺腺癌,鱗狀細胞癌。肝癌也可引起。

2 異位ACTH綜合征 -癥狀體征

異位ACTH綜合征癥狀
本綜合征有兩種類型。第一型主要為燕麥細胞肺癌患者,多見於男性。由於病程短。病情重,消耗嚴重,不出現向心性肥胖、紫紋等Cushing綜合征性癥狀。而主要表現為明顯的色素沉著、高血壓、浮腫,嚴重低血鉀伴肌無力。糖尿病伴煩渴,多飲多尿。體重減輕。血漿ACTH和皮質醇增高顯著,主要是肺、胰、腸類癌,還有嗜鉻細胞癌;這類腫瘤病程較長。病情較輕。且類癌體積常較小。因而臨床上可表現為較典型的Cushing綜合征,需和垂體性Cushing病詳相鑒別。有明顯的低血鉀性鹼中毒。類固醇性糖尿病常見,色素沉著較垂體性Cushing病多見,血漿ACTH,皮質醇和尿17-羥皮質類固醇也明顯較垂體病人為高。此兩型一般均不受8mg/d地塞米松抑制。

3 異位ACTH綜合征 -疾病病因

多見於APUD瘤,如燕麥細胞支氣管肺癌(約佔半數)。不同部位的類癌,還有胰島癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞、黑色素瘤等。非APUD瘤,如肺腺癌,鱗狀細胞癌。肝癌也可引起。

4 異位ACTH綜合征 -病理生理

異位ACTH綜合征分子
一、隨機阻抑解除學說認為由於腫瘤細胞內染色體組中某些肽合成(包括肽類激素)的基因出現隨機性阻以後抑解除,從而合成這些正常時不合成肽。

二、APUD細胞學說認為可泌異位激素的腫瘤都是起源於在胚胎學上與正常內分泌組織的前體有關的細胞,胺稱為原並羧細胞簡稱APUD細胞。由神經脊外偶胚淤化而來,具有共同的組織化學和超微結構的特徵。

三、癌基因學說有些癌基因的功能與內分泌功能密切相關,其產物類似生長因子,生長因子受體或生長因子受體的功能性亞單位。

四、細胞分化障礙學說產生異位激素的組織細胞在其正常的發育分化過程中,原來具有產生某些多肽激素和其他蛋白質的能力。到分化成熟后,即不再產生這些蛋白分子。成為腫瘤細胞後由於成熟障礙。就仍然產生這些多肽激素或其他蛋白質。

五、很可能這些腫瘤產生的激素並非異位的,在正常時這些組織能產生少量,發生腫瘤后,產量增多而引起此綜合征。

5 異位ACTH綜合征 -診斷檢查

異位ACTH綜合征檢查
臨床診斷異位激素分泌綜合征的依據為:

(1)腫瘤和內分泌綜合征同時存在,而腫瘤有非發生與正常時分泌該激素的內分泌腺。

(2)腫瘤伴血或尿中激素水平異常升高。

(3)激素分泌呈現自主性,不能被正常的反饋機制所抑制。

(4)排除其他可引起綜合征的原因。

(5)腫瘤經特異性治療(如手術、化療、放療等)后,激素水平下降。內分泌綜合征癥狀緩解。

(6)在外科手術時取腫瘤的動靜脈血測激素。證明靜脈血中激素水平高於動脈。或用導管術取引流腫瘤靜脈血與另一遠離腫瘤的靜脈血樣作比較,證明腫瘤血中激素含量明顯升高。

(7)在腫瘤的提取物中用放療法或生物法證實激素的存在。

6 異位ACTH綜合征 -鑒別診斷

異位ACTH綜合征垂體性庫欣綜合征
與垂體性庫欣綜合征相鑒別

異位促腎上腺皮質激素(ACTH)綜合征患者血漿ACTH水平較垂體腫瘤高,同時由於其垂體ACTH分泌受到抑制,由垂體外腫瘤產生的ACTH一般不被大劑量地塞米松抑制甲吡酮抑制皮質醇合成時,垂體ACTH腺瘤ACTH分泌增加,而分泌ACTH的異位腫瘤不出現此種反應,促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)可刺激大多數垂體腺瘤患者的ACTH釋放,但在異位ACTH綜合征患者則無此作用,異位分泌ACTH腫瘤檢測常依賴於胸腹部CT及MRI依賴垂體ACTH的庫欣病患者,垂體附近ACTH濃度較被稀釋的周圍靜脈中ACTH高,故亦可用兩者比值(IPS/P)對兩種疾病鑒別。

7 異位ACTH綜合征 -治療方案

異位ACTH綜合征藥物治療
引起異位ACTH綜合征的異位腫瘤如能早期發現并行根治性切除,一般預后較好。但臨床上有很大一部分患者不能及時找到異位腫瘤,此時的高皮質醇血症會嚴重威脅患者生命,因此可考慮行雙側腎上腺次全切除,術后輔以皮質激素替代治療。一般先行右側腎上腺全切,2周或數周后再行左側腎上腺手術,因左側腎上腺血管條件較好,適於行次全切或自體腎上腺移植。由於異位ACTH綜合征患者病情較重,手術風險大,一般不考慮同時行雙側腎上腺手術。國外有同時行雙側腎上腺腹腔鏡下切除術,國內近年來腎上腺腹腔鏡下手術也在逐漸開展。對於這種異位腫瘤定位不明確的患者,靶腺的切除可以迅速緩解高皮質醇血症所帶來的危害。當然,雙側腎上腺切除後患者面臨終身皮質激素替代治療的問題,很多患者表現為乏力、腹痛、嘔吐及低血壓,而且有發生腎上腺皮質功能減退(Addison)危象的危險,但這絲毫不能否定靶腺切除的意義。因此,雙側腎上腺次全切除術是治療定位診斷不明確的異位ACTH綜合征的有效手段。對於不能定位且未行腎上腺切除的患者,可以口服腎上腺皮質激素抑製劑氨魯米特等控制高皮質醇狀態。

肺癌患者治療困難,預后兇險,診斷明確時往往已不能手術,僅可用聯合化療。類癌在明確診斷後宜爭取手術切除。可用氨魯米特或美替拉酮以阻抑皮質激素的合成。同時可給小量潑尼松以防止危象。對症治療包括補充鉀鹽。控制糖尿病。早期發現及診斷是治療異位ACTH綜合征的基本前提。如能早期發現異位腫瘤來源并行根治性切除,一般預后較好。而對於未能早期發現異位腫瘤來源的患者,雙側腎上腺次全切除術是控制臨床高皮質醇水平的有效手段,單純藥物治療也有一定療效,主要還是依靠長期、持續、經常的隨訪,以期儘早發現異位腫瘤來源並根治異位ACTH綜合征的病因。
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