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疣狀皮膚結核

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疣狀皮膚結核是結核桿菌外源性再感染於一有免疫力的機體,使其產生局限性疣狀皮膚結核成人多發,尤以男性多見(70.8%),與結核病病人或結核病動物直切接觸者發病率較高感染常見於暴露部位以手背手指背部最多見。初起表現為單個丘疹,中央角層逐漸增厚,呈疣狀性增生。該病病程極端緩慢,常多年不愈。

1發病原因

直接接觸結核桿菌污染的物品,如結核病人的痰液、膿液、血液,結核病動物的奶汁、病灶分泌物、血液等。

2發病機制

病人多受到過結核桿菌感染,機體已獲得特異性免疫力,產生特異性抗體及致敏淋巴細胞。再次受到感染時致敏的T淋巴細胞再次與結核桿菌或含有結核桿菌的吞噬細胞接觸時,釋放出一系列免疫效應因子,吸引並激活巨噬細胞,增強其吞噬和溶菌作用,使它們本身轉化為巨噬細胞和上皮樣細胞,形成結核性肉芽腫改變。
所以在組織病理上,結核性肉芽腫由多核巨細胞和上皮樣細胞組成,中央可有程度不等的乾酪樣壞死,外圍有淋巴細胞浸潤,組織中可查到結核桿菌。由於變態反應,病變中央層逐漸增,厚角化過度或乳頭瘤樣改變,呈現疣狀隆起。

3流行病學

病原菌:為結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis),抗酸染色陽性,主要分人、牛、鳥、鼠等型。皮膚結核病多由人型引起,佔70~80%,少數為牛型引起。
傳染途徑:外來感染為主,即結核桿菌污染的物質直接由患處侵入皮膚髮生感染。大多數病人早已受到結核桿菌感染,此外來感染系再感染。
免疫類型:以細胞免疫為主。結核桿菌抗原刺激機體的B淋巴細胞及T淋巴細胞,使人體獲得特異性免疫力,產生抗體及致敏淋巴細胞。後者可吞噬結核桿菌,並釋放一系列免疫效應因子,吸引並激活巨噬細胞,增強其吞噬和溶菌作用,產生遲髮型過敏反應。
易感者:人體感染后是否發病與細菌侵入的途徑、數量、毒力以及病人的生理狀態(年齡、性別、營養、內分泌等)和免疫功能密切相關。該病多發生於成人,男性多於女性。醫務人員為結核病病人手術,或屍體解剖,或接觸其痰液,或接觸患有結核病動物的飼養員或獸醫等人員可在手指、手背等處發病。穿開檔褲的兒童坐在有菌的地上亦可致臀部感染。

4臨床表現

常見於暴露部位,以手背、手指背部最多見,其次為足、臀、小腿等處。損害多為單個,少數可有2~3個。
堅硬的紫紅色丘疹:初起為黃豆大小的紫紅色丘疹,質硬,玻片壓診無「蘋果醬」現象。
疣狀增生:丘疹逐漸擴大,融合成斑塊,基底明顯浸潤,中央層角化增厚,表面粗糙不平。緩慢發展呈疣狀或乳頭狀隆起,表面覆以灰白色粘著性鱗痂。加壓時可見少許膿液從乳頭溝縫溢出。
「三廓現象」:損害向四周擴展,呈現「三廓」,中央癒合留下不規則的萎縮性瘢痕,邊緣疣狀增殖,再外圍繞以平滑的紅色浸潤帶。

5疾病診斷

接觸史:病人是有機會接觸結核病病人或動物的醫務人員、飼養人員和屠宰人員。或有與結核病病人或結核桿菌污染物的接觸史。
典型臨床癥狀:單發的、質硬紫紅色丘疹,或疣狀增生伴溢膿及臨床「三廓」現象。
實驗室檢查:結核菌試驗強陽性;膿液塗片鏡檢可見結核桿菌。

6疾病鑒別

尋常疣:損害較小,表面乾燥,無炎症反應。
疣狀狼瘡:病變較軟,在萎縮性瘢痕上常發生新結節,玻片壓診有「蘋果醬現象」
慢性增殖性膿皮病:化膿性炎症較顯著,角化過度較少,結核菌素反應陰性。
孢子絲菌病:結節表面無疣狀增生,常排列成串,培養可找到病原菌,結核菌素和孢子絲菌試驗可幫助診斷。
著色芽生菌病:損害處炎症較明顯,活組織檢查或膿液塗片可找到病原菌。

7疾病檢查

結核菌素試驗:可測定機體對結核菌的免疫力。陽性反應提示有過結核菌感染,或已建立免疫力;強陽性反應提示體內有活動性結核病灶。
X線透視或攝片:有助於發現肺結核或其他器官的結核病灶。
塗片鏡檢:取皮損處膿液或乾酪樣壞死物直接塗片,查找結核桿菌。

8疾病治療

該病主要使用抗結核藥物治療,效果一般較好。
異煙肼:為各型皮膚結核首選,是抗癆藥物中最強的一種。不良反應少見,國內報道僅為2。4%,主要為眩暈、周圍神經炎、失眠、不安,少數有皮疹、發熱。有肝、腎功能障礙者應慎用或忌用。對皮膚結核效果好,一般2~6個月皮損消失,少數病人需6個月以上。為鞏固療效,預防複發,在皮損消退後宜繼續治療2個月。毒性小,但不良反應大。可用於癲癇病史者。
鏈黴素:對皮膚結核治療有效,有抑制結核桿菌繁殖及毒素產生的作用,高濃度時(>0。4µg/ml)有殺菌作用。但不能滲透到細胞內,因此對細胞內菌體作用很小。不良反應有眩暈、聽力減退、口周麻木、過敏性皮疹等。
對氨基水楊酸:為輔助用藥,常與其他抗結核藥物合用。不良反應較異煙肼、鏈黴素多,主要為胃腸道反應,以及過敏性哮喘、皮疹、發熱等。
利福平:一線抗癆葯。本葯可進入細胞內作用於吞噬細胞的結核桿菌,對生長繁殖中和代謝低落的結核桿菌均有作用。少數病倒可有食慾減退、噁心、嘔吐或腹瀉等胃腸道癥狀,偶可出現一過性血清轉氨酶增高和血小板減少,故肝膽疾病者忌用。
利福定:作用與利福平相似,但肝毒性小。
乙胺丁醇:對生長繁殖的結核桿菌起抑制作用,對耐異煙肼、鏈黴素或對氨基水楊酸的菌株均有抑菌作用。最主要的不良反應為球后視神經炎,表現為視力減退、中心盲點或綠色視覺喪失,多發生在治療2個月後,停葯后可逐漸恢復。
吡嗪醯胺:能殺滅細胞內代謝的結核桿菌。不良反應較多,主要為肝臟損害,偶可引起寒戰、發熱、血液尿酸增加和關節疼痛。
乙硫異煙胺:對耐異煙肼、鏈黴素和對氨基水楊酸的人型結核桿菌有抑菌作用。半數病例發生胃腸道反應,表現為食慾減退,噁心、嘔吐、腹瀉、口帶金屬味等;有時發生精神抑鬱,痤瘡、皮膚色素沉著、周圍神經炎、驚厥等;可引起血清轉氨酶增高。
環絲氨酸:其抑菌作用僅為異煙肼的四分之一,對耐異煙肼和鏈黴素的菌株有抑制作用。不良反應有頭暈、嗜睡、精神抑鬱、驚厥等中樞神經系統的毒性作用。
局部治療:皮損局限者,可考慮手術切除。
腐蝕治療:以5%~20%焦性沒食子酸軟膏、純石炭酸、三氯醋酸等塗抹,然後外敷5%異煙肼軟膏。燒灼,常用激光、電灼、冷凍等破壞病灶。
支持性治療:注意適當休息,增加營養,提高機體抵抗力。

9疾病預后

該病程極端緩慢,常多年不愈。痊癒時,損害中央先好,疣狀增生逐漸變平,鱗痂脫落,可留有光滑柔軟而表淺的瘢痕。

10疾病預防

嚴格工作規程,做好勞動防護和病畜治療。定期體格檢查,及早發現和治療結核病灶。患病後要主動、積極的做好隔離,集中處理膿液敷料,防止傳染給他人。
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