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1簡介

【詞語】:病例
【注音】:bìng lì
【釋義】:1.某種疾病的例子。某個人或生物患過某種疾病﹐就是這種疾病的病例。
【英文】:case

2病曆書寫規範要求

門診病曆書寫要求
1、要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址,主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等,均記載於病歷上,由醫師簽全名。
2、初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上複診,應作全面體檢,病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診,詳細記載會診內容及今後診斷計劃,以便複診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫「成」字。
6、根據病情給病人開診斷證明書,要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治患者,醫師不得開診斷書。
7、患者需住院時,由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。
住院病曆書寫要求
1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫,在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫師簽全名。
3、住院病歷應儘可能於次晨查房前完成,最遲須在患者入院后24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
再次入院病歷記錄的書寫要求
1、因舊病複發而再次住院的患者,書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過,詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略,但如有新情況,應加以補充。
3、患者再次入院后,醫師應將上次入院記錄調出,並置於再次入院記錄之後。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。
患者整理病歷,在病房存檔
住院期間病案排列: 出院后病案排列:
體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面)
醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序)
住院病歷(順序) 入院記錄(順序)
入院記錄(順序) 住院病歷(順序)
病程記錄(順序) 病程記錄(順序)
會診記錄(逆序) 會診記錄(順序)
特殊治療單(逆序) 特殊治療單
化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序)
X線檢查記錄 護理病歷(順序)
特殊檢查單 X線檢查記錄
出院記錄單 特殊檢查單(順序)
住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序)
門診病歷 體溫單(順序)
護理病歷(順序) 門診病歷

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