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病毒性心肌炎

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病毒性心肌炎是指由柯薩奇病毒、埃可(ECHO)、脊髓灰質炎、腺病毒40、41,流感病毒感染引起的心肌局限性或瀰漫性的急性或慢性炎症病變,屬於感染性心肌疾病。

1 病毒性心肌炎 -概述

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起心肌炎性病變為主要表現的疾病。以腸道病毒如柯薩基B族病毒、流感病毒、風疹病毒、水痘病毒、腺病毒等引起的心肌炎最多見。本病以學齡前期及學齡兒童多見,預后大多良好,除少數遷延不愈,一般均在6~12個月內恢復。但少數可發生心力衰竭、心源性休克等。本病屬中醫「風溫」、「心悸」、「怔仲」等範疇。

2 病毒性心肌炎 -病因學

各種病毒都可引起心肌炎,其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒,其中柯薩奇、埃可(ECHO)、脊髓灰質炎病毒為致心肌炎的主要病毒;粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見;腺病毒也時有引起心肌炎。此外,麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。柯薩奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體,按其分型以2、4二組最多見,5、3、1型次之;A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒,偶爾侵入成人心肌。

3 病毒性心肌炎 -鑒別診斷

在考慮病毒性心肌炎診斷的同時,應除外β受體功能亢進、甲亢、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患,如風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區)等。如有條件必需進行上述任何一項病原學檢查。


按病因心肌炎可分為以下三類:

1、感染性疾病病程中發生的心肌炎其致病病原體可為細菌、病毒、黴菌、立克次體、螺旋體或寄生蟲。細菌感染以白喉為著,成為該病最嚴重的併發症之一;傷寒時心肌炎不少見;細菌感染時心肌受細菌毒素的損害。細菌性心內膜炎或心肌炎可以延及心肌,伴發心肌炎,致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主,腦膜炎球菌菌血症、膿毒血症等偶爾可侵犯心肌而引起炎症。多種黴菌如放線菌、白色念珠菌、麴菌、組織胞漿菌、隱球菌等都可引起心肌炎症,但均少見。原蟲性心肌炎主要見於南美洲錐蟲病與弓青工體病。立克次體病如斑疹傷寒也可有心肌炎症。螺旋體感染中鉤端螺旋體病的心肌炎不少見,梅毒時心肌中可發生樹膠樣腫。近年來,病毒性心肌炎的發病率顯著增多,受到高度重視,是當前中國最常見的心肌炎,黴菌、寄生蟲、立克次體或螺旋體引起的心肌炎則遠比病毒和細菌性心肌炎少見。

2、過敏或變態反應所致的心肌炎就目前所知,風濕熱的發病以變態反應可能最大,風濕性心肌炎屬於此類。

3、化學、物理或藥物所致的心肌炎化學品或藥物如吐根素、三價銻、阿黴素等,或電解質平衡失調如缺鉀或鉀過多時,均可造成心肌損害,病理上有炎性變化;心臟區過度放射,也可引起類似的炎性變化。

4 病毒性心肌炎 -臨床表現

病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大,癥狀表現常缺少特異典型性的特點。約有半數患者在發病前(約1~3周)有上呼吸道感染和消化道感染史。但他們的原病癥狀常輕重不同,有時常輕到易被患者所忽視,須仔細詢問才被注意到。

癥狀

癥狀癥狀
1.心臟受累的癥狀可表現為胸悶、心前區隱痛、心悸、氣促等。

2.有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關或無關的突出癥狀為主要或首發癥狀而就診的。如

① 經常見到以心律失常為主訴和首發癥狀就診者。

② 少數以突然劇烈的胸痛為主訴者,而全身癥狀很輕。此類情況多見於病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。

③ 少數以急性或嚴重心功能不全癥狀為主就診。

④ 極少數以身痛、發熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴重為主、心臟癥狀不明顯而就診。

體征

1.心率改變或為心率增快,並與體溫升高不相稱,或為心率緩慢。

2.心律失常節律常呈不整齊,早搏最為常見,成為房性或為室性早搏。其他緩慢性心律失常:房室傳導阻滯,病態竇房結綜合征也可出現。

3.心界擴大病輕者心臟無擴大,一般可有暫時性擴大,可以恢復。

4.心音及心臟雜音心尖區第一心音可有減低或分裂,也可呈胎心樣心音。發生心包炎時有心包磨擦音出現。心尖區可聽到收縮期吹風樣雜音。此系發熱、心腔擴大所致;也可聞及心尖部舒張期雜音,也為心室腔擴大、相對二尖瓣狹窄所產生。

5.心力衰竭體征較重病例可出現左心或右心心力衰竭的體征,甚至極少數出現心源性休克的一系列體征。

分期

病毒性心肌炎根據病情變化和病程長短,可分為四期。

1.急性期新發病、臨床癥狀和檢查發現明顯而多變,病程多在6個月以內。

2.恢復期臨床癥狀和客觀檢查好轉,但尚未痊癒,病程一般在6個月以上。

3.慢性期部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反覆變化或遷延不愈,病程多在年以上。

4.後遺症期患心肌炎時間已久,臨床已無明顯癥狀,但遺留較穩定的心電圖異常,如室性早搏、房室或束支傳導阻滯、交界區性心律等。

5 病毒性心肌炎 -併發症

病毒性心肌炎的併發症包括心力衰竭、心律失常甚至休克等,對於這些併發症應及時處理。如出現心力衰竭時可給以強心利尿劑;有心律失常時應針對具體情況加以治療,出現室性早搏者可給以慢心律,有嚴重房室傳導阻滯者可給以異丙腎上腺素等;心肌炎患者一旦有休克發生說明病情十分危急,必須抓緊時機搶救,給以擴充血容量,升壓藥物等措施以挽救病人的生命。

6 病毒性心肌炎 -診斷要點

病毒性心肌炎病毒性心肌炎

1、病前1~3周,有消化道或呼吸道感染史。

2、臨床表現有明顯乏力,面色蒼白,多汗頭暈,心悸氣短,胸悶或心前區疼痛,四肢發冷等。嬰兒可見拒食,發紂,肢涼,凝視等。

3、心臟聽診心率加快,心音低鈍,心尖部第一心音減弱,或呈胎音樣,有奔馬律、期前收縮、二聯律或三聯律,心尖部可有I~Ⅱ級收縮期雜音。

4、心電圖檢查心律失常,主要導聯ST段可降低1波低平或倒置。X線檢查提示心臟呈球形擴大,各房室增大。

5、實驗室檢查血沉增快,穀草轉氨酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶增高。早期可從鼻咽、糞便、血液、心包液中分離出病毒,恢復期血清中該病毒相應抗體增高。

7 病毒性心肌炎 -治療

急性期以採用自由基清除劑如維生素C等治療為主,抗病毒治療為輔。慢性期主要是自身免疫性損害和心功能不全,故應以改善心功能為主,難治性者加用免疫抑製劑。 

1.休息和飲食
心臟心臟

應儘早卧床休息,急性期卧床不應少於3個月,至恢復期(即6~9個月)可過渡到下午半日卧床休息。有心臟增大者,卧床休息應延長至心胸比率接近正常后,再開始有計劃地活動。心力衰竭者應完全卧床。進易消化和富含蛋白質的食物。

2.抗感染治療

(1)抗病毒治療:主要用於疾病的早期。
①三氮唑核苷(利巴韋林,Ribavirin):10~15mg/kg/d,分2次肌內注射或靜脈點滴。
②干擾素:1.5~2.5萬U肌內注射,1次/d,5~10天為1個療程,隔2~3天後可重複1療程。 
③抗柯注射液:系從低毒而明顯抗柯薩奇B病毒的苦參中提取,現已製成純度為99.43%的抗柯注射液,能明顯改善癥狀及體征。
(2)抗菌治療:一般常規應用青霉素1~2周。慢性心肌炎時,應注意治療或清除細菌感染灶,如慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎、中耳炎等。
(3)中藥:黃茋注射液40g靜滴,1次/d,共2周。牛磺酸2g/次,口服,3次/d,療程1~10個月。中草藥板蘭根、連翹、大青葉、虎仗、苦參等可能對病毒感染有效。

3.營養心肌

急性心肌炎時應用自由基清除劑,包括靜脈或口服維生素C、服輔酶Q10、VitBco、ATP、肌苷、環化腺苷酸、細胞色素C、丹參等。

4.提高免疫功能

(1)胸腺肽:10mg或0.1mg/kg,肌內注射1次/d,15~30次為1個療程。注射前先以10倍稀釋作皮膚試驗。完成療程后,作用可維持1~2年。 
(2)卡介苗:於前臂滴藥液處皮膚上划痕1~1.5cm,兩划,隔日1次;4周后改為每周2次,共30次。可維持作用1年左右。
(3)丙種球蛋白:1次肌注2~5ml,維持療效3~4周。 
(4)轉移因子:1~3U/次皮下注射於上臂或大腿內側,每周1~2次,一月後改為每2周1次,共2個月。

5.糖皮質激素

用於常規重症心力衰竭、心源性休克和緩慢性心律失常病人,療程不少於6個月,以10~12個月為好。應注意藥物的不良反應和繼發性感染。

6.對症治療

(1)心源性休克:24小時分4~6次靜脈注射大劑量VitC,總量可達30g/日。補液、糾正酸中毒。血壓仍不升高或升高不滿意者,應使用升壓葯維持血壓。使用洋地黃類改善泵功能,給予糖皮質激素,如吸氧,使用鎮靜劑等。 
(2)心力衰竭:基本藥物為洋地黃及利尿劑,具體用藥方法及注意事項參見「心功能不全」。但病人對洋地黃的敏感性增高,易發生洋地黃中毒(常表現為心律失常),故心肌炎病人只用常規劑量的2/3。使用利尿劑時,應注意補鉀;必要時聯合使用排鉀和保鉀性利尿劑。
(3)緩慢性心律失常:嚴重竇緩和高度房室傳導阻滯者應及時給予大劑量糖皮質激素,靜脈點滴異丙腎上腺素、阿托品或654-2、大劑量VitC,試用氨茶鹼(0.25~0.5g)、煙醯胺(600~1400mg)、心先安(60~90mg)靜脈點滴。多數患者在4周內恢復竇性心律和正常傳導。必要時安裝臨時或永久心臟起搏器。
(4)快速性心律失常:β阻滯劑和胺碘酮是首選的治療藥物。控制房顫心室率可選用β阻滯劑、洋地黃、地爾硫䓬或維拉帕米;若治療室上性或室性心動過速,可使用胺碘酮;必要時行電復律治療。嚴重危及生命的快速性心律失常,可給於糖皮質激素治療;必要時置入ICD。

7.ACEI、AngⅡ受體拮抗劑

早期應用可阻斷病毒心肌炎患者的心肌自身修復過程,加重病情發展。故急性期不能作為干預心肌纖維化的合適時機,干預最佳時期為慢性期。

8 病毒性心肌炎 -預后情況

大多數患者經過適當治療后痊癒,不遺留任何癥狀或體征。極少數患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經過數周或數月後病情趨地穩定,但有一定程度的心臟擴大、心動能減退、心律失常或心電圖變化,此種情況歷久不變,大致為急性期后心肌疤痕形成,成為後遺症。還有部分患者由於急性期后炎症持續,轉為慢性心肌炎,逐漸出現進行性心臟擴大、心功能減退、心律失常,經過數年或一、二十年後死於上述各併發症。各階段的時間劃分比較難定,一般可以6個月以內為急性期,6月至1年為恢復期,1年以上為慢性期。急性期不明確的慢性患者與心肌病難區分,據當前認識與已有證據,有一部分心肌病是由心肌炎演變而來。

9 病毒性心肌炎 -注意事項

1、注意休息,急性期應卧床,限制活動。恢復期避免過度疲勞,不宜作劇烈運動。
2、多接觸陽光,注意冷暖,防止感冒發生。飲食宜清淡和富有營養,不吃過於甘肥厚膩及辛辣食物,不飲濃茶、咖啡。
3、仔細觀察病情變化,一旦出現呼吸氣促,面色青紫,脈細微而數等危重癥狀,應及時搶救。

10 病毒性心肌炎 -網站24歲編輯公交站猝死 

2013年5月15日9時許,福州一名24歲的IT男小張,下了公交車后,突然暈倒在站台旁,經醫院搶救無效死亡。小張是搜狐旗下一家網路遊戲門戶信息公司的編輯,事發前沒休過病假,也沒有身體不適等問題。小張猝死的原因,知情人說死於病毒性心肌炎。事發后,許多網友表達悲傷和惋惜之情,感嘆當前職場壓力大,呼籲年輕上班族愛護身體,不要過度勞累。

11 病毒性心肌炎 -疾病預后


對病毒性心肌炎患者早期診斷和治療,多數預后良好;但由於目前尚無根治病毒感染的有效治療方法,以及個體的個體反應性差異,少部分患者可演變為擴張型心肌病。對已演變為擴張型心肌病的患者,要按擴張型心肌病進行規範化治療。

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