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病毒性肝炎,(viralhepatitis),是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟害為主的傳染病,根據病原學診斷,肝炎病毒至少有5種,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一種稱為庚型病毒性肝炎,較少見。

1 病毒性肝炎 -概述

病毒性肝炎病毒性肝炎
病毒性肝炎,(包括甲型、乙型和非甲非乙型),是法定傳染病,具有傳染性較強、傳播途徑複雜、流行面廣泛、發病率較高等特點;部分乙型和非甲非乙型肝炎病人可演變成慢性,對人民健康危害甚大。根據病原學診斷,肝炎病毒至少有5種,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E),另外一種稱為庚型病毒性肝炎,較少見。

2 病毒性肝炎 -發病原因

人類對各型肝炎普遍易感,各種年齡均可發病。

甲型肝炎感染后機體可產生較穩固的免疫力,在本病的高發地區,成年人血中普遍存在甲型肝炎抗體,發病者以兒童居多。

乙型肝炎在高發地區新感染者及急性發病者主要為兒童,成人患者則多為慢性遷延型及慢性活動型肝炎;在低發地區,由於易感者較多,可發生流行或暴發。

丙型肝炎的發病以成人多見,常與輸血與血製品,葯癮注射,血液透析等有關。

丁型肝炎的易感者為HBsAg陽性的急、慢性肝炎及或先癥狀攜帶者。戊型肝炎各年齡普遍易感,感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之間無交叉免疫,可重疊感染先後感染。

1、甲型肝炎的主要傳染源是急性患者和隱性患者。病毒主要通過糞便排出體外,糞便中排出的病毒通過污染的手,水蒼蠅和食物等經口感染,以日常生活接觸為主要方式,通常引起散發性發病,如水源被污染或生食污染的水產品(貝類動物),可導致局部地區暴發流行。自發病前2周至發病後2~4周內的糞便具有傳染性,而以發病前5天至發病後1周最強,潛伏後期及發病早期的血液中亦存在病毒。通過注射或輸血傳播的機會很少,唾液,膽汁及十指腸液亦均有傳染性。

2、乙型肝炎的傳染源是急、慢性患者的病毒攜帶者:①輸血及血製品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰垂直傳播(主要通過分娩時產道血液,哺乳及密切接觸,通過胎盤感染者約5%);③生活上的密切接觸;⑷性接觸傳播[如果皮膚沒有破損是不會傳染}。此外,尚有經吸血昆蟲(蚊,臭蟲,虱等)叮咬傳播的可能性。病毒存在於患者的血液及各種體液(汗、唾液、淚乳汁、陰道分泌物等)中。急性患者自發病前2~3個月即開始具有傳染性,並持續於整個急性期。HBsAg(+)的慢性患者和無癥狀攜帶者中凡伴有HBeAg(+),或抗-HbcIgM(+),或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA(+)者均具有傳染性。

3、丙型肝炎的傳染源是急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同而以輸血及血製品傳播為主,且母嬰傳播不如乙型肝多見。病毒存在於患者的血液及體液中。

4、丁型肝炎的傳染源是急、慢性患者和病毒攜帶者。HBsAg攜帶者是HDV的保毒宿主和主要傳染源。

5、戊型肝炎的傳染源是急性及亞臨床型患者。通過糞、口途徑傳播,水源或食物被污染可引起暴發流行;也可經日常生活接觸傳播。

3 病毒性肝炎 -臨床表現

各型肝炎的潛伏期長短不一。甲型肝炎為2-6周(平均一個月);乙型肝炎為6周~6個月(一般約3個月);丙型肝炎為5~12周(平均7.8周)。

急性肝炎
病毒性肝炎的防治病毒性肝炎的防治

急性黃疸型肝炎:病程可分為3個階段。

1、黃疸前期:多以發熱起病,伴以全身乏力,食欲不振,厭油,噁心,甚或嘔吐常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉;少數病例可出現上呼吸道癥狀,或皮疹,關節痛等癥狀。尿色逐漸加深,至本期末尿色呈紅茶樣。肝臟可輕度腫大,伴有觸痛及叩擊痛。化驗:尿膽紅素及尿膽原陽性,血清丙氨酸轉氨酶(alanine aminotrans ferase, ALT)明顯升高。本期一般持續5(3~7)天。

2、黃疸期 尿色加深,鞏膜及皮膚出現黃染,且逐日加深,多於數日至2周內達高峰,然後逐漸下降。在黃出現后發熱很快消退,而胃腸道癥狀及全身乏力則見增重,但至黃疸即將減輕前即迅速改善。在黃疸明顯時可出現皮膚搔癢,大便顏色變淺,心動過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕,且持續時間較短。本期肝腫大達肋緣下1~3cm,有明顯觸痛及叩擊痛,部分病例且有輕度脾腫大。肝功能改變明顯。本期持續約2~6周。

3、恢復期:黃疸消退,精神及食慾好轉。腫大的肝臟逐漸回縮,觸痛及叩擊痛消失。肝功能恢復正常。本期約持續1~2個月。

4、急性無黃疸型肝炎:起病大多徐緩,臨床癥狀較輕,僅有乏力、食欲不振、噁心、肝區痛和腹脹,溏便等癥狀,多無發熱,亦不出現黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛;少數有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高。不少病例並無明顯癥狀,僅在普查時被發現。多於3個月內逐漸恢復。部分乙型及丙型肝炎病例可發展為慢性肝炎。

慢性肝炎

1、慢性遷延型肝炎:急性肝炎病程達半年以上,仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區痛等癥狀,多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項增高。病情延遷不愈或反覆波動可達1年至數年,但病情一般較輕。

2、慢性活動性肝炎:既往有肝炎史,目前有較明顯的肝炎癥狀,如倦怠無力、食慾差、腹脹、溏便、肝區痛等面色常晦暗,一般健康情況較差,勞動力減退。肝腫大質較硬,伴有觸痛及叩擊痛,脾多腫大。可出現黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長期明顯異常,ALT持續升高或反覆波動,白蛋白降低,球蛋白升高,丙種球蛋白及IgG增高,凝血酶原時間延長,自身抗體及類風濕因子可出現陽性反應,循環免疫複合物可增多而補體C3、C4可降低。部分病例出現肝外器官損害,如慢性多發性關節炎,慢性腎小球炎慢性潰瘍性結腸炎,結節性多動脈炎,橋本氏甲狀腺炎等。

重型肝炎

1、急性重型肝炎 亦稱暴髮型肝炎。特點是:起病急,病情發展迅猛,病程短(一般不超過10天)。患者常有高熱,消化道癥狀嚴重(厭食、噁心、頻繁嘔吐,鼓腸等)、極度乏力。在起病數日內出現神經、精神癥狀(如性格改變,行為反常、嗜睡、煩躁不安等)。體檢有撲翼樣震顫。肝臭等,可急驟發展為肝昏迷。黃疸出現后,迅速加深。出血傾向明顯(鼻衄、瘀斑、嘔血、便血等)。肝臟迅速縮小。亦出現浮腫。腹水及腎功不全。實驗室檢查:處周血白細胞計數及中性粒細胞增高,血小板減少;凝血酶原時間延長,凝血酶原活動度下降,纖維蛋白原減少。血糖下降;血氨升高;血清膽紅素上升,ALT升高,但肝細胞廣泛壞死後ALT可迅速下降,形成「酶膽分離」現象。尿常規可查見蛋白及管型,尿膽紅素強陽性。

2、亞急性重型肝炎 起病初期類似一般急性黃疸型肝炎,但病情進行性加重,出現高度乏力,厭食、頻繁嘔吐、黃疸迅速加深,血清膽紅素升達>171.0μmol/L(10mg/dl),常有肝臭,頑固性腹脹及腹水(易併發腹膜炎),出血傾向明顯,常有神經、精神癥狀,晚期可出現肝腎綜合征,死前多發生消化道出血,肝性昏迷等併發症。肝臟縮小或無明顯縮小。病程可達數周至數月,經救治存活者大多發展為壞死後肝硬化。實驗室檢查:肝功能嚴重損害,血清膽紅素聲速升高,ALT明顯升高,或ALT下降與膽紅素升高呈「酶肝分離」;血清白蛋白降低,球蛋白升高,白、球蛋白比例倒置,丙種球蛋白增高;凝血酶原時間明顯延長,凝血酶原活動度下降;膽固醇酯及膽鹼脂明顯降低。

3、慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現亞急性重型肝炎的臨床表現。預后極差。

淤膽型肝炎

亦稱毛細膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現類似急性黃膽型肝炎,但乏力及食慾減退等癥狀較輕而黃疸重且持久,有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現。肝臟腫大。大便色淺轉肽酶、鹼性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標升高。ALT多為中度升高。尿中膽紅素強陽性而尿膽原陰性。

4 病毒性肝炎 -病理變化

各型肝炎病變基本相同,都是以肝細胞的變性、壞死和凋亡為主,同時伴有不同程度的炎細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生。

肝細胞變性

水變性:在病毒性肝炎中很常見。是由於肝細胞受損后細胞內水分較正常明顯增多所致。鏡下見肝細胞腫大、胞漿疏鬆呈網狀、半透明,稱胞漿疏鬆化。進一步發展,肝細胞脹大呈球形,胞漿幾乎完全透明,稱為氣球樣變。肝竇因肝細胞腫脹而受壓變窄。高度氣球樣變的肝細胞最終可發生溶解壞死(重型肝炎時肝細胞的變性往往不明顯,很快就發生壞死崩解)。 急性病毒性肝炎:肝細胞氣球樣變及嗜酸性小體(↑)   

嗜酸性變及嗜酸性壞死:多累及單個或幾個肝細胞,散在於肝小葉內。鏡下見肝細胞胞漿濃縮、顆粒性消失,呈強嗜酸性。進而除胞漿更加濃縮之外,胞核也濃縮以至消失。剩下深紅色均一濃染的圓形小體,稱為嗜酸性小體(acidophilic body或Councillman body)。

脂肪變性:肝細胞脂肪變性常發生在丙型肝炎。

肝細胞壞死

1、點狀或灶性壞死(spotty necrosis):肝小葉內散在的灶狀肝細胞壞死。每個壞死灶僅累及1至幾個肝細胞,同時該處伴以炎細胞浸潤。

2、碎片狀壞死(piecemeal necrosis):常發生在肝小葉的界板處。鏡下見一小群肝細胞發生變性壞死,淋巴細胞和漿細胞浸潤,纖維組織增生伸入肝小葉,圍繞和分隔單個或小群肝細胞。碎片狀壞死是慢性肝炎處於活動期的主要病變。 

3、橋接壞死(bridging necrosis):是指壞死灶呈條索狀向小葉內伸展構成中央靜脈之間、門管區之間或中央靜脈與門管區之間的橋狀連接。壞死處伴有肝細胞不規則再生及纖維組織增生,後期成為纖維間隔而分隔小葉。常見於中、重度慢性肝炎。 

4、亞大塊壞死和大塊壞死:特徵是肝細胞大片壞死,可累及肝腺泡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區。如僅有極少數肝細胞存活時稱為大塊壞死;當Ⅰ區有較多的小島狀排列的肝細胞殘留時稱為亞大塊壞死。常見於急性重型病毒性肝炎。 

肝細胞凋亡

 1、炎細胞浸潤 肝炎時在門管區或肝小葉內常有程度不等的炎細胞浸潤。浸潤的炎細胞主要是淋巴細胞、單核細胞,有時也見少量漿細胞及嗜中性粒細胞等。

2、再生與增生 病毒性肝炎時,變性和壞死是主要的病理改變。在渡過急性期后,特別是慢性肝炎,還常見有再生與增生的改變。再生與增生屬於修復反應,但有時使病情更趨複雜,如肝硬化。

5 病毒性肝炎 -流行病學

傳染源
病毒性肝炎病毒性肝炎

甲型肝炎的主要傳染源是急性患者和隱性患者。病毒主要通過糞便排出體外,自發病前2周至發病後2~4周內的糞便具有傳染性,而以發病前5天至發病後1周最強,潛伏後期及發病早期的血液中亦存在病毒。唾液,膽汁及十指腸液亦均有傳染性。

乙型肝炎的傳染源是急、慢性患者的病毒攜帶者。病毒存在於患者的血液及各種體液(汗、唾液、淚乳汁、陰道分泌物等)中。急性患者自發病前2~3個月即開始具有傳染性,並持續於整個急性期。HBsAg(+)的慢性患者和無癥狀攜帶者中凡伴有HBeAg(+),或抗-HbcIgM(+),或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA(+)者均具有傳染性。

丙型肝炎的傳染源是急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。病毒存在於患者的血液及體液中。丁型肝炎的傳染源是急、慢性患者和病毒攜帶者。HBsAg攜帶者是HDV的保毒宿主和主要傳染源。戊型肝炎的傳染源是急性及亞臨床型患者。以潛伏末期和發病初期糞便的傳染性最高。

傳播途徑

甲型肝炎主要經糞、口途徑傳播。糞便中排出的病毒通過污染的手,水蒼蠅和食物等經口感染,以日常生活接觸為主要方式,通常引起散發性發病,如水源被污染或生食污染的水產品(貝類動物),可導致局部地區暴發流行。通過注射或輸血傳播的機會很少。乙型肝炎的傳播途徑包括:①輸血及血製品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰垂直傳播(主要通過分娩時產道血液,哺乳及密切接觸,通過胎盤感染者約5%);③生活上的密切接觸;⑷性接觸傳播[如果皮膚沒有破損是不會傳染}。此外,尚有經吸血昆蟲(蚊,臭蟲,虱等)叮咬傳播的可能性。丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同而以輸血及血製品傳播為主,且母嬰傳播不如乙型肝多見。丁型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同。戊型肝炎通過糞、口途徑傳播,水源或食物被污染可引起暴發流行;也可經日常生活接觸傳播。

人群易感性

 人類對各型肝炎普遍易感,各種年齡均可發病。甲型肝炎感染后機體可產生較穩固的免疫力,在本病的高發地區,成年人血中普遍存在甲型肝炎抗體,發病者以兒童居多。乙型肝炎在高發地區新感染者及急性發病者主要為兒童,成人患者則多為慢性遷延型及慢性活動型肝炎;在低發地區,由於易感者較多,可發生流行或暴發。丙型肝炎的發病以成人多見,常與輸血與血製品,葯癮注射,血液透析等有關。丁型肝炎的易感者為HBsAg陽性的急、慢性肝炎及或先癥狀攜帶者。戊型肝炎各年齡普遍易感,感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之間無交叉免疫,可重疊感染先後感染。

流行特徵期

病毒性肝炎的分佈遍及全世界,但在不同地區各型肝炎的感染率有較大差別。中國屬於甲型及乙型肝炎的高發地區,但各地區人群感染率差別較大。甲型肝炎全年均可發病,而以秋冬季為發病高峰,通常為散發;發病年齡多在14歲以下,在托幼機構,小學校及部隊中發病率較高,且可發生大的流行;如水源被污染或生吃污染水中養殖的貝殼類動物食品,可在人群中引起暴發流行。乙型肝炎見於世界各地,人群中HBsAg攜帶率以西歐,北美及大洋洲最優(0.5%以下),而以亞洲與非洲最高(6~10%),東南亞地區達10~20%。

6 病毒性肝炎 -診斷標準

1、疑似病例

①有肝炎接觸史,或飲食不潔史(甲型肝炎)、輸血或應用血製品史(乙、丙、丁型肝炎)。

②最近出現食慾減退,噁心厭油,乏力,鞏膜黃染,茶色尿,肝臟腫大,肝區痛等,不能除外其他疾病者。

③血清ALT 反覆升高而不能以其他原因解釋者。

2、確診病例 病原學或血清學檢測的陽性結果有助於確定診斷。

7 病毒性肝炎 -輔助檢查

病毒性肝炎病毒性肝炎

(一)血象 白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶有異常淋巴細胞出現。重症肝炎患者的白細胞總數及中性粒細胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。

(二)肝功能試驗 肝功能試驗種類甚多,應根據具體情況選擇進行。

1、黃疸指數、膽紅素定量試驗 黃疸型肝炎上述指標均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素均增加。
2、血清酶測定 常用者有谷丙轉氨酶(ALT)及穀草轉氨酶(AST),血清轉氨酶在肝炎潛伏期、發病初期及隱性感染者均可升高,故有助於早期診斷。
3、膽固醇、膽固醇酯、膽礆脂酶測定肝細胞損害時,血內總膽固醇減少,梗阻性黃疸時,膽固醇增加。重症肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽礆脂酶均可明顯下降,提示預后不良。
4、血清蛋白質及氨基酸測定 慢性活動性肝炎時蛋白電泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化時γ-球蛋白可>30%。但在血吸蟲病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、結節病等γ-球蛋白百分比均可增高。檢測血漿中支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值,如比值下降或倒置,則反映肝實質功能障礙,對判斷重症肝炎的預后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。
5、血清前膠原Ⅲ (PⅢP)測定 血清PⅢP值升高,提示肝內有纖維化將形成可能文獻報道其敏感性為31.4%,特異性為75.0%。PⅢP正常值為<175μg/L。

(三)血清免疫學檢查 測定抗HAV-IgM對甲型肝炎有早期診斷價值,HBV標誌(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)對判斷有無乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定,對確定乙型肝炎病人體內有無HBV複製有很大價值。高滴度抗HBc-IgM陽性有利於急性乙型肝炎的診斷。

丙型肝炎常有賴排隊甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽性可確診。
丁型肝炎的血清學診斷有賴於血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性;肝細胞中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可確診。
戊型肝炎的確診有賴於血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30~32nm病毒顆粒。

(四)肝穿刺病理檢查 對各型肝炎的診斷有很大價值,通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以Knodell HAI計分系統觀察,對慢性肝炎的病原、病因、炎症活動度以及纖維化程度等均得到正確數據,有利於臨床診斷和鑒別診斷。

8 病毒性肝炎 -治療手段

病毒性肝為目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般採用綜合療法,以適當休息和合理營養為主,根據不同病情給予適當的藥物輔助治療,同時避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。

(一)急性肝炎 多為自限性疾病。若能在早期得到及時休息,合理營養及一般支持療法,大多數病例能在3~6個月內臨床治癒。

1、休息:發病早期必須卧床休息,至癥狀明顯減輕、黃疸消退、肝功能明顯好轉后,可逐漸增加活動量,以不引起疲勞及肝功能波動為度。在癥狀消失,肝功能正常后,再經1~3個月的休息觀察,可逐步恢復工作。但仍應定期複查1~2年。

2、營養:發病早期宜給易消化,適合患者口味的清淡飲食,但應注意含有適量的熱量、蛋白質和維生素,並補充維生素C和B族維生素等。若患者食欲不振,進食過少,可由靜脈補充葡萄糖液及維生素C。食慾好轉后,應能給含有足夠蛋白質、碳水化合物及適量脂肪的飲食,不強調高糖低脂飲食,不宜攝食過多。

3、中藥治療:可因地制宜,採用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應清熱利濕、芳香化濁、調氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減,或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服;濕偏重者可用茵陳四苓散、三仁湯加減。淤膽型肝炎多與濕熱淤膽肝膽失泄有關,在清熱解毒利濕的基礎上,重用消淤利膽法,如赤芍、黛礬、硝礬散等。

(二)慢性肝炎:應採用中西醫結合治療。

1、休息 在病情活動期應適當卧床休息;病情好轉后應注意動靜結合;至靜止期可從事輕工作;癥狀消失,肝功能恢復正常達3個月以上者,可恢復正常工作,但應避免過勞,且須定期複查。

2、營養應進高蛋白飲食;熱量攝入不宜過高,以防發生脂肪肝;也不宜食過量的糖,以免導致糖尿病。

3、抗病毒藥物治療

(1)α-干擾素(InterferonIFNα)能阻止病毒在宿主肝細胞內複製,且具有免疫調節作用。治療劑量每日不應低於100萬U,皮下或肌注每日1次,亦有隔日注射1次者。療程3~6個月。可使約1/3患者血清HBV DNA陰轉,HbeAg陽性轉為抗-Hbe陽性,HBV DNA聚合酶活力下降,HCV RNA轉陰,但停葯後部分病例以上血清指標又逆轉。早期,大劑量,長療程干擾素治療可提高療效。副作用有發熱、低血壓、噁心、腹瀉、肌痛乏力等,可在治療初期出現,亦可發生暫時性脫髮、粒細胞減少,血小板減少,貧血等,但停葯后可迅速恢復。

(2)干擾素誘導劑 聚肌苷酸:聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I:C)在體內可通過誘生干擾素而阻斷病毒複製,但誘生干擾素的能力較低。一般用量為2~4mg肌注,每周2次,3~6個月為一療程;亦有採用大劑量(每次10~40)靜泳滴注,每周2次者。對HbeAg近期轉陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新葯Ampligen(Poly I:C·12U)是一種作用較聚肌胞強大的干擾素誘生劑。

(3)阿糖腺苷(Ara-A)及單磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸還原酶活力,從而阻斷HBV的複製,抗病毒作用較強但較短暫,停葯後有反跳。Ara-A不溶於水,常用劑量為每日10~15mg/公斤,稀釋於葡萄液1000ml內,緩慢靜脈滴注12小時,連用2~8周,副作用為發熱、不適、納差、噁心、嘔吐、腹脹、全身肌肉及關節痛、血粘板減少等。

單磷酸阿糖腺苷易溶於水,常用劑量為每日5~10mg/公斤,分為2次肌注,連續3~5周,或每日5mg/公斤,分2次肌注,連續8周。可使血清HBv DAN轉陰,DNA聚合酶轉陰,HBsAg滴度下降,HbeAg轉為抗-Hbe。本品亦可能脈滴注。大劑量可產生髮熱、不適、下肢肌肉痙痛、血小板減少等副作用。

(4)無環鳥苷(Acyclovir)及6-脫氧無環鳥苷選擇性抑制病毒DNA聚合酶,有較強的抗病毒活動,對人體的毒性較低。劑量為每日10~45mg/公斤靜泳滴注,7~14日為1療程。有部分抑制病毒複製作用。大劑量可引起腎功能損害,靜脈炎、嗜睡、譫妄、皮疹、ALT增高等。

6-脫氧無環鳥苷口服吸收良好,可長期服用。

(5)其它抗病毒藥物 三氮唑核苷(ribavirin)膦甲酸鹽、替諾福韋等,均在試用中。

(6)抗病毒藥物聯合治療 如α-干擾素與單磷酸阿糖腺苷聯合使用,有協同抗病毒作用,可增療效,但毒性亦增大,α-干擾素與無環鳥苷、膠氧無環鳥苷、或與r-干擾素聯合應用,均可增強療效。

(7)α-干擾素加強地松衝擊療法 在干擾素治療前,先給予短程(6周)強的松,可提高患者對抗病毒治療的敏感性,從而增強療效。但在突然撤停強地松時,有激發嚴重肝壞死的危險。

(8 )核苷類的藥物,拉米夫定(賀普丁),阿德福韋酯(賀維力,代丁,名正,阿甘定,阿迪仙,優賀丁),恩替卡韋(博路定),素比伏(替比夫定)

4、中醫中藥治療

(1)中醫辨證論治 治療原則為去邪、補虛及調理陰陽氣血。濕熱未盡者可參照急性肝炎治療;肝鬱脾虛者宜舒肝健脾,用逍遙散加減;肝腎陰虛者宜滋補肝腎,用一貫煎加減脾腎陽虛者宜補脾腎,用四君子湯合金匱腎氣丸等;氣陰兩虛者宜氣陰兩補,用人蔘養榮湯加減;氣滯血淤者宜調氣養血,活血化瘀,用鱉甲煎丸加減。

(2)促進肝組織修復,改善肝功能,抗肝纖維化的中藥治療。

①ALT升高長期不降者:濕熱偏重者可選用垂盆草、山豆根及其製劑;濕熱不顯者可選用五味子製劑。在酶值降至正常后應該逐步減量,繼續治療2~3后停葯,以防反跳。丹參和毛冬青有活血化瘀作用,與上述藥物合用可提高療效。
②改善蛋白代謝:以益氣養血滋陰為主,可選用人蔘、黃芪、當歸、靈芝、冬蟲夏草等及當歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。
③抗肝纖維化:以活血化瘀軟堅為主,可選用桃紅、紅花、丹參、參三七、百合、山慈茹、柴胡、鱉甲、庹蟲等。

5、免疫調節療法 可選用以下製劑。
(1)特異性免疫核糖核酸 能傳遞特異性細胞免疫與體液免疫。劑量為2~4mg每周2次,注射於上臂內側或腹股溝淋巴結遠側皮下,3~6個月為1療程。
(2)特異性轉因子 能增強特異性細胞免疫。劑量為每次2~4單位,每周2~3次,注射部位同上。
(3)普通轉移因子 有增強細胞免疫功能及調節免疫功能的作用。劑量及注射部位與特異性轉移因子相同。
(4)胸腺素(肽)能提高細胞免疫功能及調節免疫系統。劑量每次10mg,每周2~3次,注射部位同上。
(5)其它 右旋兒茶素(四羥基黃烷醇)、左旋咪唑、中藥人蔘、黃芪、靈芝、香菇等均可酌情採用。

6、免疫抑制療法 用於自身免疫指標陽性或有肝外系統表現,而HBsAg陰性,且經其它治療無效的慢性活動型肝炎。可用強的松龍、地塞米松、硫唑嘌呤等。

7、護肝藥物
(1)維生素類:適量補充維生素C及B族維生素;維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用,肝功障礙應予補充;凝血酶原時間延長者及黃疸患者應予Vit·K。
(2)促進能量代謝的藥物:如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等。
(3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物:復方支鏈氨基酸注射液靜脈滴注。
(4)促進肝細胞修復和再生的藥物:胰高糖素(1mg)及普通胰島素(10U)加於葡萄糖液內靜脈滴注。
(5)其它:肝泰樂、維丙胺、肝必復等可酌情選用。

9 病毒性肝炎 -重型治療

病毒性肝炎病毒性肝炎

1、支持療法
(1)嚴格卧床休息、精心護理,密切觀察病情,防止繼發感染。
(2)每日攝入熱量維持在67~134KJ/kg。飲食中的蛋白質含量應嚴格限制(低於20g/d),昏迷者禁食蛋白質。給予足量的維生素(E、C、B族、K)並予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注,其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過多,以防發生低血鉀及腦水腫。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡,每日尿量一般以100ml左右為宜。
(3)維持電解質和酸鹼平衡 根據臨床和血液化驗以確定電解質的補充量。低鉀者每日應補鉀3克以上,低鈉可酌予生理鹽水,不宜用高滲鹽水糾正,使用利尿劑時注意防止發生低鉀血症及鹼中毒。

2、阻止肝細胞壞死,促使肝細胞再生
(1)胰高糖素一胰島素(G-I)療法:胰高糖素1mg及普通胰島素10U,加於葡萄糖液內靜脈滴注,每日1~2次。
(2)肝細胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細胞懸液靜脈滴注,初步報告療效較好。

3、改善微循環莨菪類藥物有改善微循環障礙的作用,可採用東莨菪鹼或山莨菪鹼加於葡萄糖液內靜脈滴注。丹參、低分子右旋糖苷亦有改善微循環的作用。

10 病毒性肝炎 -防治併發症

(1)肝性腦病的防治
①預防和治療氨中毒:(a)減少氨由腸道吸收:限制蛋白質攝入量(〈0.5克/公斤〉;口服腸道不易吸收的廣譜抗生素(如新黴素每日2克或(及)滅滴靈0.2克每日4次;口服乳果糖15~20克一日3次,或食醋30ml+溫水100ml保留灌腸;禁用含氨藥物。(b)降低血氨:谷氨酸鹽(鈉,鉀等)及乙醯谷醯胺等藥物靜脈滴注;精氨酸或天門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注。(c)給予脲酶拮抗劑(如乙醯氧肟酸等)以減少尿素分解產氨。
②糾正氨基酸比例失衡 提高血中支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸的比例,可竟爭性地減少芳香族氨基酸通過血腦屏障,從而減少神經抑制介質5-羥色胺的形成,有利於防治肝性昏迷。可予復方支鏈氨基酸製劑500ml/日靜脈滴注。
③抗假神經傳導介質:左旋多巴進入腦組織,經多巴脫羧酶的作用轉變為多巴胺后,與假性神經傳導介質C羥苯乙醇胺、苯乙醇氨等)相拮抗竟爭,可促使患者蘇醒。用法:左旋多巴每次100~150mg加於10%葡萄糖液內靜脈滴注,每日2~3次;或每日2~4克,分4次口服。用本葯過程中,禁用 Vit·B6和氯丙嗪。

(2)腦水腫的防治 如出現顱內壓增高的徵象,應及時靜脈給予高滲脫水劑(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿劑。並可給東莨菪鹼或山莨菪鹼以改善微循環。使用脫水劑時應注意維持水與電解質平衡以及防止心臟功能不全。

(3)防治出血 給予Vit·k1肌注或靜脈滴注、凝血酶原複合物或新鮮血漿滴注等。如有胃腸道大出血,可給予新鮮全血靜脈滴注,胃粘膜糜爛或潰瘍引起滲血者可予三七粉或雲南白藥口服。

(4)防治肝腎綜合征 注意避免各種誘發因素,如大量放腹水,過度利尿,消化道大出血導致引起的血容量逐降,低鉀血症,重度黃疸、繼發感染、播散性血管內凝血以及腎毒性藥物的使用等。當出現少尿時,可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴充容量,並可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進腎血流量。有條件者早期採用透析療法。

(5)防治腹水 靜脈滴注白蛋白、新鮮血漿等以提高血清白蛋白水平;使用利尿劑時注意並用具排鉀(如氫氯噻嗪)和瀦鉀(如安體舒通、氨苯蝶啶)作用者,以避免引起電解質失調。

(6)防治繼發性感染 精心護理,診療操作儘可能做到無菌;在病程中注意觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等徵象;在使用皮質激素的患者,感染的臨床表現常不明顯,尤應提高警惕。一旦發生感染,應及早選用敏感的抗感染葯予以控制,且注意藥物須對肝、腎無毒性或影響較小。

5.抗病毒藥物(見慢性肝炎的治療)

6.免疫增強及免疫調節療法(見慢性肝炎的治療)。

7.腎上腺皮質激素 急性重型肝炎早期應用可能有益。可予琥珀醯氫化可的松每日300~500mg加於葡萄液內靜脈滴注,5~7天為一療程。宜同時給予免疫調節劑。

8.人工肝支持療法 如血液透析、血漿交換、肝臟移植、交叉循環可部分除去血液中的有害物質,代償肝臟功能。但尚存在不少問題。

9.中醫藥治療 對濕熱毒盛者可予茵梔黃注射液靜脈注,或黃連解毒湯口服;對氣營兩燔者可予清瘟敗毒飲加減;對濕熱傷營入血,迫血妄行者,以清營湯合犀角地黃湯加減;對神識昏迷者以安宮牛黃丸加減;若見氣虛上脫,陰陽隔絕,當速予生脈散注射液或配合大劑西洋參煎湯頻服。

11 病毒性肝炎 -預防手段

管理傳染源

 1、報告和登記 對疑似,確診,住院,出院,死亡的肝炎病例均應分別按病原學進行傳染病報告,專冊登記和統計。
2、隔離和消毒急性甲型及戊型肝炎自發病日算起隔離3周;乙型及丙型肝炎隔離至病情穩定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。 對患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫療器械及物品均應進行消毒處理。
3、對兒童接觸者管理 對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應進行醫學觀察45天。
4、獻血員管理 獻血員應在每次獻血前進行體格檢查,檢測ALT及HBsAg(用RPHA法或ELISA法),肝功能異常HBsAg陽性者不得獻血。有條件時應開展抗-HCV測定,抗-HVC陽性者不得獻血。
5、HBsAg攜帶者和管理 HBsAg攜帶者不能獻血,可照常工作和學習,但要加強隨防,應注意個人衛生和經期衛生,以及行業衛生,以防其唾液、血液及其它分泌物污染周圍環境,感染他人;個人食具,刮刀修面用具,漱洗用品等應與健康人分開。HBeAg陽性者不可從事飲食行業,飲用水衛生管理及托幼工作。HBsAg陽性的嬰幼兒在托幼機構中應與HBsAg陰性者適當隔離,HBeAg陽性嬰幼兒不應入托。

切斷傳播途徑

1、加強飲食衛生管理,水源保護、環境衛生管理以及糞便無害化處理,提高個人衛生水平。
2、加強各種醫療器械的消毒處理,注射實行一人一管,或使用一次性注射器,醫療器械實行一人一用一消毒。 加強對血液及血液製品的管理,做好製品的HBsAg檢測工作,陽性者不得出售和使用。非必要時不輸血或血液製品。漱洗用品及食具專用。接觸病人後肥皂和流動水洗手。保護嬰兒切斷母嬰傳播是預防重點,對HBsAg陽性尤以HBeAg亦呈陽性的產婦所產嬰兒,出生后須迅即注射乙型肝炎特異免疫球蛋白及(或)乙型肝炎疫苗。

保護易感從群

1、甲型肝炎及市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者具有一定程度的保護作用;主要適用於接觸甲型肝炎患者的易感兒童。劑量每斤體重0.02~0.05ml,注射時間愈早愈好,不得遲於接觸后7~14天。甲肝活疫苗的研究已取得重大進展,不久即用於甲肝預防。
2、乙型肝炎
(1)乙型肝炎特異免疫球蛋白:主要用於母嬰傳播的阻斷,應與乙型肝炎疫苗聯合使用。亦可用於意外事故的被動免疫。
(2)乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙肝疫苗:主要用於阻斷母嬰傳播和新生兒預防,與乙型肝炎特異免疫球蛋白聯合使用可提高保護率。亦可用於高危人群中易感者的預防。前S2、前S1與S基因聯合的基因工程疫苗亦已研製成功。

12 病毒性肝炎 -消毒方案

病毒性肝炎病毒性肝炎

1、煮沸消毒。將患者用過的餐具、茶具、玩具及耐熱物品浸沒在水中加蓋煮沸20-30分鐘,即可殺火肝炎病毒。

2、焚燒。肝炎患者污染后丟棄的雜物、垃圾,一次性醫療用品,不需第二次使用的一切物品徹底焚燒消毒。

3、消毒劑。常用的有「84「消毒液(過氧乙酸)、漂白粉、2%新潔爾滅等。在使用這些消毒劑時,一定要認真閱讀使用說明,需特別注意的有三點:—是濃度,注意最低有效濃度,若低於此濃度就會失去消毒作用,濃度為1%的「84」消毒液即可殺滅乙肝病毒;二是時間,只有達到規定時間才有消毒效果,如1%的過氧乙酸5分鐘既可達到消毒日的;三是藥物的有效期,超過有效期的消毒劑作用下降。有條件者,對紡織品、皮毛、塑料製品、書籍、錢幣可用環氧乙烷消毒。

4、自然降低病毒活性。被HBV污染的桌面、器具、書報等物品,在室溫下約1周后乙肝病毒活力下降,在較強的日光下1小時左右物體表面的乙肝病毒也會失去活性。所以利用自然方法也可達到降低病毒的傳染性,從而減少被感染的機會。

13 病毒性肝炎 -疾病預防

甲型、戊型肝炎按消化道疾病的隔離措施,如加強水源管理、保護水源、提高環境衛生水平、加強食品衛生監督、注意食品衛生,養成良好的衛生習慣等,目前還有甲肝疫苗可用於預防甲肝(詳見本網站的甲型病毒性肝炎相關部分);乙型肝炎及丙型肝炎按血液傳播性疾病來預防,如嚴格篩選獻血員、推行安全注射、醫務人員接觸患者血液及體液時應戴手套、對靜脈吸毒者進行心理諮詢和安全教育,勸其戒毒、。不共用剃鬚刀及牙具等,理髮用具、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒及性接觸時使用安全套。此外目前已有乙肝疫苗,可預防乙肝個體間的傳染(包括阻斷母嬰傳播),但丙型肝炎目前尚無有效的疫苗問世。乙型肝炎疫苗全程需接種3針,按照0、1、6個月程序,即接種第1針疫苗后,間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。對於阻斷母嬰傳播時還需於嬰兒出生后24 h內儘早(最好在出生后12 h)在不同部位注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),劑量應≥100 IU。

14 病毒性肝炎 -併發症

肝炎是一種全身性疾病,病毒除侵犯肝臟外,還可侵犯其他器官,如HBV標誌可在腎,胰,骨髓,甲狀腺等組織中找到,常見併發症有關節炎(12%~27%),腎小球腎炎(26.5%),結節性多動脈炎等,應用直接免疫熒光法及電鏡檢查,發現關節滑膜上有HBV顆粒,血清HBsAg持續陽性的膜性腎小球腎炎患者,腎活檢腎小球組織中曾發現有HBcAg沉積,本院對180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查,發現腎內有HBcAg沉積者33例(18.3%),併發結節性多動脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg,IgG,IgM,C3等組成的免疫複合物沉積,少見的併發症有糖尿病,脂肪肝,再生障礙性貧血,多發性神經炎,胸膜炎,心肌炎及心包炎等,其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視,少數患者可后遺肝炎后高膽紅素血症。
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