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病毒性腦膜炎

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病毒性腦膜炎和腦炎是兒童時期比較常見的中樞神經系統感染性疾病,當病毒感染僅累及腦膜時稱為病毒性腦膜炎(viral meningitis),當感染僅累及腦實質時稱為病毒性腦炎(viral encephalitis),而腦膜和腦實質同時受累時稱為病毒性腦膜腦炎((viral meningioencephalitis)。不同的患者病情輕重不等,輕者可自行緩解,預后良好,重者可遺留神經系統後遺症,甚至死亡。

1病因

80%以上的中樞神經系統病毒感染是由腸道病毒(enteroviruses)引起的,包括柯薩奇病毒(Coxsackie virus)、埃可病毒(ECHO virus)、脊髓灰質炎病毒(polio-virus)等。近年來中國部分地區發現,腸道病毒EV71感染輕型僅表現手足口病或急性皰疹性咽峽炎,而重型EV71感染常合併中樞神經系統損害,如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎。其次是皰疹病毒(herpes virus),其中單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型是引起嚴重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus)腦炎常有小腦性共濟失調。巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)可引起胎兒及有免疫缺陷患兒的中樞神經系統感染。EB病毒(Epstein-Barr virus)腦炎常伴有肝脾和淋巴結腫大及皮疹。呼吸道病毒(respiratory virus)、麻疹病毒(measles virus) 風疹病毒(rubella virus) 、狂犬病病毒(rabies virus)、腮腺炎病毒 (mumps virus)和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。

2發病機制

病毒自呼吸道、消化道或經蚊蟲叮咬侵入人體后,在淋巴系統繁殖,通過血循環感染各種臟器,在臟器中繁殖的大量病毒可進一步擴散至全身,產生病毒血症,在入侵中樞神經系統前即可有發熱等全身癥狀。如果此時機體不能產生足夠的抗體,或血腦屏障功能異常,病毒即通過脈絡叢或血管內膜侵入中樞神經系統。病毒進入中樞神經系統后,一方面通過大量繁殖直接破壞神經組織,另一方面也可通過激發宿主的免疫反應,選擇性破壞髓鞘,造成感染后免疫脫髓鞘。

3病理

病理檢查可見腦膜充血,腦血管周圍有淋巴細胞、單核細胞侵潤,血管內皮細胞及周圍組織壞死。大腦、腦幹、小腦、腦膜和脊髓均可受累,呈瀰漫性水腫、脫髓鞘、軟化和膠質增生。單純皰疹病毒腦炎多侵犯大腦皮層尤其是顳葉,也可侵犯額葉、枕葉、丘腦和基底節,引起腦組織壞死出血。蟲媒病毒腦炎往往累及全腦。

4臨床表現

病毒性腦膜炎是病毒性中樞神經系統感染的常見疾病,引起本病的病毒中腸道病毒最為常見。主要表現為發熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激征。但嬰幼兒出現典型的腦膜刺激征者較少。部分病例可表現輕微腦實質受累,出現輕度意識障礙,如嗜睡。神經系統以外的伴隨癥狀常可為診斷提供線索,如腮腺炎病毒腦炎常有腮腺及頜下腺腫痛,腸道病毒感染常有皮疹,EB病毒感染常有肝脾和淋巴結腫大。病毒性腦膜炎的基本特徵是急性起病,病程相對較短,一般為數日至2周,預后大多良好。
典型病毒性腦炎患兒前驅期多有發熱、噁心、厭食、嘔吐、視物模糊、肌痛等非特異性癥狀,其後迅速出現頭痛,畏光、噴射性嘔吐、驚厥、頸項強直、嗜睡、神智改變等腦實質受累的表現,重者出現昏迷、驚覺持續狀態和神經系統局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽性、共濟失調、言語障礙、認知障礙。伴有顱壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸異常等。病毒性腦炎急性期通常持續數日至2-3周,但恢復可能較慢,需數周至數月才能恢復至最大限度。重症患兒常遺留神經系統後遺症。

5輔助檢查

腦脊液
壓力正常或增高,外觀清亮或微混濁,白細胞數正常或輕度升高,以淋巴細胞為主,蛋白正常或輕度增高,糖和氯化物正常。腦脊液直接圖片無細菌發現。
腦電圖(EEG)
常有異常改變,主要為瀰漫性或局限性慢波及癇樣放電。EEG對急性病毒性腦炎的預後有預測價值。EEG只表現為背景波輕-中度異常和高波幅慢波者,臨床恢復較快,預后良好,一般無後遺症;若EEG的睡眠生理波消失,則臨床恢復較慢;EEG廣泛低波幅者提示預后不良,可能出現神經系統後遺症。
一般治療
退熱、維持水電解質平衡,保證營養供給,密切觀察患兒的病情變化,注意監測患兒的生命體征。
抗病毒治療
阿昔洛韋(acyclovir)可用於治療皰疹病毒腦炎,每次10mg/kg,每8小時一次,療程1-2周。利巴韋林可用於治療麻疹病毒腦炎,更昔洛韋對巨細胞病毒腦炎有效。
康復治療
對病毒性腦炎急性期過後留有神經系統後遺症者,應給予康復治療。

6預后

大部分患兒可以完全恢復,不留任何神經系統後遺症。少數患兒病情嚴重,尤其是單純皰疹病毒腦炎患者,可有腦實質的嚴重受累,預后不良,常常遺留神經精神異常,可有運動障礙、癲癇、視聽功能受損和智力低下等。

7預防

各種減毒病毒疫苗(麻疹、流行性腮腺炎、風疹等)已明顯減少了這些病毒感染性疾病的中樞神經系統合併症。乙腦疫苗可預防蟲媒病毒腦炎。

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