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瘀肉(胬肉)(眼科)是瞼裂部球結膜及結膜下組織發生變性、肥厚、增生,向角膜內發展,多見於戶外勞動者,以漁民、農民發病最多,可能與風塵、日光、煙霧等長期的慢性刺激有關。中醫指眼球結膜增生而突起的肉狀物。未遮掩住住角膜的稱『胬肉』,遮掩住角膜的稱『胬肉攀睛』。

  詞語:瘀肉(也稱:胬nǔ肉)[以下混稱]
  拼音:yū ròu
  (一)發病原因
  目前其發病因素仍有許多爭議,一般認為可能是內因(遺傳因素)和外因(環境因素)等共同作用的結果。在外因中,日光中的紫外線是最主要的環境因素。此外風沙、粉塵、乾燥等也是影響發病的重要環境因素。
  1.環境因素 流行病學調查結果表明,生活在炎熱、日照量大及多塵地區的人群發病率明顯升高,從事戶外工作者也易患此病。有人通過大鼠實驗發現,大劑量紫外線照射可引起上皮增生、前彈力層變性及角膜基質中血管形成,表明翼狀胬肉的形成與紫外線作用有明顯關係,可能是最主要的環境因素。
  2.遺傳因素 遺傳對翼狀胬肉的發生有一定的影響,但不起決定性的作用。這種遺傳是一種低外顯率的顯性遺傳。但看來真正的病變是不遺傳的,遺傳的只是眼對環境刺激的影響有發生翼狀胬肉的傾向性。
  3.免疫因素 因為在翼狀胬肉內發現有漿細胞、淋巴細胞和免疫球蛋白,而被認為與免疫學有關。單克隆抗體研究表明,幾乎所有的淋巴細胞都是T細胞,這些細胞引起細胞介導免疫反應和Ⅳ型超敏反應。免疫熒光研究顯示免疫球蛋白是IgG和IgE,IgG主要在角膜基質內,這與漿細胞和淋巴細胞浸潤的區域相一致。IgE主要分佈於上皮、基質區域。IgE的出現表明Ⅰ型或速髮型超敏反應。正常結膜的免疫熒光研究未發現IgG和IgE。若IgE持續存在將導致慢性炎症。這種抗原的刺激可來自像花粉、灰塵顆粒或甚至病毒那樣的外源性因素。值得注意的是,雖然有時偶然發現IgE,但這一免疫學理論仍具有一定的吸引力。在翼狀胬肉中發現T淋巴細胞、IgG和IgE,可以表明體液和細胞介導的超敏反應與翼狀胬肉的發生有密切關係。
  4.慢性炎症及增生性疾病來自於任何原因的慢性炎症(如發生於角鞏膜緣部的局灶性結膜炎等),都可導致炎症性水腫、修復和新生血管生成,形成翼狀胬肉所特有的纖維血管反應。
  5.其他 Biedner等認為翼狀胬肉的發生與基礎淚液分泌情況有關。Monselise等指出血管新生亦可促成胬肉的形成。有人認為胬肉的形成與發展過程中多有結膜、角膜慢性潰瘍基礎,認為主要是結膜潰瘍。近年來也有人認為,翼狀胬肉的發生與角膜緣幹細胞功能障礙有關。
  (二)發病機制
  具體發病機制仍未完全解釋清楚。關於翼狀胬肉的發病機制目前存在多種學說。早期的研究中發現翼狀胬肉組織中有大量的淋巴細胞、漿細胞浸潤和肥大細胞反應,從而認為翼狀胬肉的發病過程中存在著免疫學機制。研究還發現翼狀胬肉組織中有IgG、IgE及少量IgA和IgM存在,且基底膜有顆粒狀免疫球蛋白和C3沉積,因此認為翼狀胬肉的發病與Ⅰ型及Ⅲ型變態反應有關。但肥大細胞僅在翼狀胬肉上皮下的基質中,尤其是變性的彈力纖維附近出現,在上皮層及角膜緣未檢測到,因此目前不能判斷免疫反應在翼狀胬肉的發病過程中是原發性還是繼發性改變。
  近年來關於翼狀胬肉發病機制的研究取得了很多十分有意義的結果,Coroneo綜合了近年的研究結果,提出了翼狀胬肉發病的兩階段(two-stage)發展的假說。這一假說將翼狀胬肉的發病過程人為地分為2個階段:在第1階段,角膜緣幹細胞受到破壞,角結膜屏障功能發生障礙;第2階段,細胞增生活躍,併發生炎症、血管化和結締組織重塑形,角膜「結膜化」,從而發生翼狀胬肉。這一假說與以前認為翼狀胬肉是變性性疾病的概念相反。
  根據「兩階段」學說,角膜緣幹細胞功能障礙是翼狀胬肉發病的基礎。如前所述,來自顳側的光線投射至鼻側角膜緣的後面時,其光線的強度可被放大20倍,此處上皮基底細胞從後面受「打擊」,可造成幹細胞的功能障礙及數目減少。而完整的角膜緣是阻止結膜向角膜生長的屏障,一旦此屏障被破壞則使增生活躍的結膜成纖維細胞(一說是轉化了的角膜緣幹細胞)易於向角膜方向生長。
  對於第2階段,越來越多的研究支持翼狀胬肉是一增生性疾病,而變性是繼發性改變或次要改變。其主要證據包括:①翼狀胬肉組織中調節增殖的某些生長因子表達紊亂,如轉化生長因子-β(TGF-β)、鹼性成纖維生長因子(bFGF)等;②翼狀胬肉成纖維細胞發生轉化:研究表明,培養的翼狀胬肉成纖維細胞增生活躍,並可被(TGF-β)促增殖;③翼狀胬肉上皮細胞增生活躍:其上皮層細胞厚度不一,角化過度,提示增生活躍的表皮生長因子受體(EFGR)家族及角蛋白(如K3、K8、K16等)表達增加;④翼狀胬肉上皮細胞p53蛋白表達增加,發生的雜合性丟失和微小衛星不穩定性改變,而這些改變一般多在腫瘤細胞和癌前期病變細胞中檢測到,因此有學者建議將翼狀胬肉稱為良性腫瘤性病變(benign neoplastic lesion);⑤翼狀胬肉上皮及上皮下纖維細胞抑制凋亡的基因bcl-2表達增加,提示翼狀胬肉的發生可能與正常的細胞凋亡減少有關;⑥一些抗增殖的藥物及治療方法可在一定程度上降低翼狀胬肉術后的複發率,如術中術后局部應用抗代謝葯、β射線放射治療等。此外,近期的研究還發現翼狀胬肉上皮中組織金屬蛋白酶及其抑製劑的活性紊亂,提示翼狀胬肉的發生與炎症、組織重塑型及血管化相關。
  (三)鑒別
  常見證候
  肺經蘊熱胬肉:胬肉始於眥部,貫穿氣輪,呈黃脂或赤脈數條,狀如蠅翅,漸攀向黑睛,有輕度澀癢感,伴咳嗽痰稠,舌苔薄黃,脈數。
  心火內熾胬肉:眥部紅赤,胬肉闊厚,頭體紅赤,癢澀刺痛,伴口渴心煩,少寐,溲赤便秘,舌尖紅,苔薄,脈細數。
  肝經積熱胬肉:胬肉如黃油,漸大增厚,赤瘀努起,如肉堆積,色赤若朱,乾澀刺痛,伴脅痛口苦,大便乾燥,舌紅苔黃,脈弦帶數。
  脾胃蘊熱胬肉:胬肉色紅,生長迅速,頭尖而薄,中間高厚,若馬蝗堆積,橫卧於中,四周赤脈圍繞,伴大便秘結,腹脹滿,舌苔黃膩,脈弦滑。
  腎經虛火胬肉:胬肉色淡紅,時輕時重,腰膝酸軟,五心煩熱,舌紅少苔,脈細弦或弦數。
  術后屢發胬肉:胬肉割除后,反覆發作,胬肉生長迅速,堆積高低不平,牽扯睛珠,轉動受限,甚者胬肉收縮,將眼珠牽向病側,舌淡,脈細弱無力。
  臨床上將其大致分為初發胬肉(又分為結膜期和角膜前期)、進展胬肉(角膜後期)和術后胬肉(又分為治癒胬肉和複發胬肉)3類。
  1.初發胬肉
  (1)結膜期胬肉:瞼裂部球結膜充血肥厚,逐漸向角膜表面伸展,形成一三角形帶有血管組織的胬肉,狀似昆蟲的翅膀,故名翼狀胬肉。多發生於鼻側,顳側者較少,伸向角膜時,可侵及前彈力層及淺層基質。裂隙燈下瞼裂部結膜肥厚,充血水腫,血管擴張,其尾部與半月皺襞粘連,移動球結膜則造成一橫向條索。二碘曙紅或熒光素染色沖洗後用鈷藍光觀察,可見結膜上皮點狀脫落,而其臨近受上、下眼瞼覆蓋的結膜則不著色。
  (2)角膜前期胬肉:肥厚的結膜形成的三角形充血皺襞,頭部跨越角膜緣,底部扇狀,越過半月皺襞向淚阜兩側伸展,在角膜緣前區,為胬肉的頸部。胬肉的頭部在角膜緣上隆起,越過角膜緣向角膜伸展約2mm,表面有微細血管。在頭的盡端有一灰白色小泡狀由微粒堆積成的小島侵入角膜淺層,為Fuchs小島。小島與頭部周圍角膜呈現肉眼難於辨認的混濁。靠體部亦有微粒組成的灰白色條紋,沿角膜緣擴張的血管分佈。頭和頸部在浸潤充血區與角鞏膜粘連。熒光素著色,呈現出上皮點狀脫落。
  2.進展胬肉 頭部成灰白色膠樣隆起,其盡端形成豎向鋸齒狀邊緣,頸部血管充盈,組織肥厚。胬肉頭部表面微隆起,鄰近有散在鈣化點,進展緣可越過瞳孔中央,深至角膜前彈力層,其上皮隆起,混濁明顯。
  由於胬肉對角膜的牽拉作用,可使角膜的彎曲度發生改變而引起散光。Habsen等檢查39眼發現胬肉眼呈現規則散光,散光度可達5D,但多數視力不下降。Lin等測定胬肉眼對比敏感度,發現各個空間頻率明顯降低。同時發現眩光現象也較正常眼明顯增多。
  胬肉可長期穩定,無明顯充血,組織肥厚,頭部稍顯隆起,其前方角膜呈灰白色浸潤,胬肉不斷向角膜中央推進,稱為進行期。
  多無自覺癥狀,但當胬肉向角膜中央時展時,可引起散光、若遮蓋瞳孔,則將嚴重影響視力、肥厚攣縮的胬肉可限制眼球運動。
  角膜有潰瘍或燒傷后球結膜與角膜發生粘連稱為假性翼狀胬肉,它可發生在角膜緣的任何方向、是靜止性,僅頭部與角膜粘連。
  一般並不困難。儘管翼狀胬肉的改變非常直觀,但也常有誤診的發生。以下是關於翼狀胬肉的診斷標準:成熟的翼狀胬肉是在角膜上的隆起的、三角形的病灶,其基底位於角膜緣旁的結膜,而尖端指向角膜中央。如將翼狀胬肉人為地分為頭、頸和體三部分,頭部是位於角膜的部分,頸部是角膜緣上的部分,而體部則位於鞏膜表面。成熟的翼狀胬肉在其頭部前方邊緣的角膜上皮常有特徵性改變,表現為角膜上皮及上皮下的脂質性改變,此改變通常與頭部之間有一透明區。絕大多數翼狀胬肉位於瞼裂區,如初發性病變起源於瞼裂區以外,則診斷原發性翼狀胬肉應慎重。此外,翼狀胬肉在角膜緣處與角膜緣黏連,而假性胬肉則是瞼、球結膜的粘連,通常在角膜緣處不粘連,局麻下用一玻棒即可區分二者。
  (四)治療和預后
  治療
  盡量避免外來刺激,積極治療眼部慢性炎症。
  1.用抗生素眼藥水以控制結膜炎症,減輕充血。在充血較重時可加用皮質類固醇眼藥水。為減少外界刺激可戴適當的變色鏡。當有炎症刺激時可點0.25%氯黴素與0.5%可的松眼藥水、夜晚可塗四環素可的松眼膏。
  2.小而靜止的翼狀胬肉無需治療。如胬肉為進行性或已接近瞳孔區影響視力或眼球轉動受限時則可行手術切除。對不願意接受手術的病人,可用2000~3000U/ml的博來黴素液0.3ml在表面麻醉下注射於翼狀胬肉的頸部及體部,每周1次,3~6次為1療程。為減輕局部反應,可在對側球結膜下注射0.3ml潑尼松龍、四環素可的松眼膏包紮。
  3.冷凍治療 用-40℃的冷凍頭接觸胬肉頭部及頸部,破壞其新生血管並使之萎縮。用於較小和較薄的翼狀胬肉。
  4.手術治療
  (1)適應證:①翼狀胬肉為進行性、肥厚且充血;②胬肉已侵入近瞳孔區影響視力。
  (2)手術方法:翼狀胬肉的手術治療要求達到3個主要目的:安全地將胬肉切除乾淨;達到良好的光學效果;避免複發。因此,在選擇手術方法時要特別慎重。手術方法主要包括:翼狀胬肉頭部轉移法、暴露鞏膜法、結膜移植術,後來又發展出口腔黏膜移植術及羊膜移植術等。
  為最大限度地減少術后的複發,在術中操作及術后要注意:①取健康球結膜不要過厚,移植要平整;②術畢用虹膜複位器把移植的結膜瓣下積血壓出,使之平伏,緊貼在鞏膜上;③胬肉要切除乾淨,盡量使角膜面平整而又少損傷健康組織;④切除胬肉時要注意不要傷及淚阜及肌腱,以免日後發生瞼球粘連或運動障礙;⑤對於胬肉下的結膜下組織,其切除範圍要比胬肉大一些,以減少術后迅速發生新生血管或組織增殖;⑥由於角膜表面及結膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術后複發的基礎,而鞏膜表層新生血管進入角膜創面是胬肉複發的根本原因,因此,徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織並暴露鞏膜,用作防止結膜纖維組織入侵角膜的緩衝地帶;也可在角膜緣外側刮除一條1mm寬的鞏膜作為防禦結膜纖維入侵的屏障。必須對手術后病人進行定期複查、隨訪以觀察有無複發體征。
  5.術后藥物治療 雖然翼狀胬肉在手術方法上曾進行多次的改進,但仍不能避免複發。Castroviejo曾報告複發率為25%~45%,自從採用板層角膜移植后複發率有所降低。一般認為術后採用適當的輔助治療對減低其複發率是有一定效果的。概括有以下幾種方法:
  (1)噻替哌(thiotepa):這是一種抗癌藥物。方法是1∶2000(即15mg噻替哌溶在30ml Ringer』s溶液中)的噻替哌眼液在術后5天開始應用,每3小時1次,連續8周;亦有人提出可以持續使用3~6個月。其作用主要在於抑制術后新生血管新生上皮細胞及新生結締組織,阻止細胞核的絲狀分裂,對預防翼狀胬肉複發有較好的效果。
  (2)絲裂黴素C眼液:這是一種抗增殖性藥物,用以防治術后複發。術后滴用0.2mg/ml絲裂黴素滴眼液,3次/d,共7天,或2次/d,共5天,已足夠維持低複發率,且較安全。
  (3)局部皮質類固醇治療:翼狀胬肉術后複發可能與新生血管有關,皮質類固醇可抑制炎症反應與角膜水腫,從而防止血管新生。使用時間可在角膜上皮缺損修復后,開始點用0.5%可的松眼液或0.025%地塞米松眼液,4次/d,持續6周。
  6.物理療法
  (1)β射線照射:術后採用β射線照射對防止複發有顯著療效。手術后β射線照射,胬肉複發率可降至3.6%。最常用者90Srβ射線。採用的照射總量為2600R,分為術后第2天、拆線時及術后8~10天3次照射。若總劑量低於0.31C/kg(1200R)易複發。而劑量過高,超過1.29C/kg(5000R)則易發生輻射性白內障,故應予注意。
  (2)激光治療:用氬激光對準胬肉頸、體部血管進行光凝固,壓強200~400mw,時間0.2~1.0s,直徑200μm,每次凝固點100~200個,凝畢眼部用0.5%可的松液或0.1%地塞米松液點眼。
  預后
  手術成功則恢復良好。術后複發原因與術眼條件(如胬肉肥厚,充血明顯的進行性胬肉)、操作不當及手術方法等因素有關。繼續受到危險因素的刺激也是重要因素。
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