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直腸陰道瘺修補術

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  直腸陰道瘺修補術(repair of rectovaginal fistula)

1 直腸陰道瘺修補術 -病因

  直腸陰道瘺的病因與膀胱陰道瘺相似,常見於產傷、手術創傷和放射性創傷。

2 直腸陰道瘺修補術 -癥狀

  根據瘺孔與肛門或陰道口的距離,分為低位和高位瘺孔。均表現為有大便自陰道溢出,嚴重時大便不能自控。

3 直腸陰道瘺修補術 -適應症

  直腸陰道瘺。

4 直腸陰道瘺修補術 -麻醉方法

  同陰式膀胱陰道瘺修補術。

5 直腸陰道瘺修補術 -手術時機

  一般在術后出現的小瘺管,經保守治療包括抗感染和加強瘺管局部的清潔,可在1~2月後獲痊癒。經保守治療不痊癒者應在瘺發生后6個月才考慮手術。射線所致的直腸陰道瘺應等待約1年再考慮手術。癌瘤患者需在腫瘤已治癒后才能考慮手術處理。生育年齡患者,應在月經后5~7天手術。

6 直腸陰道瘺修補術 -術前準備

  1.腸道準備 術前進3天流質飲食,同時口服腸道抗生素。手術前晚及當日晨清潔灌腸。


  2.外陰及陰道準備 術前3天,以1∶5000高錳酸鉀坐盆,消毒棉球擦拭外陰及陰道。

7 直腸陰道瘺修補術 -手術步驟

  

(一)低位直腸陰道瘺修補術


  


  適用於近外陰及肛門位置較低的瘺孔。此類瘺孔常較大,有時合併有肛門括約肌功能不全,需將瘺孔以下的會陰部及肛門括約肌自正中切開,再行修補。


  1.體位及消毒 取截石位。常規消毒外陰及陰道。


  2.切口 沿瘺孔瘢痕外側緣作瘺孔形同的切口。對大瘺孔需做從瘺孔下緣至肛門正中的切口()。


  3.切開肛門 沿正中線切開,起自肛門括約肌及會陰部,達瘺孔邊緣()。


  4.分離陰道和直腸壁 瘺口有較明顯瘢痕時,先切除之,但不宜太多,以免修補后陰道、直腸狹窄。再沿瘺孔作銳性和(或)鈍性分離陰道及直腸的粘膜()。


  5.縫合直腸壁 自直腸粘膜邊緣頂上1cm處,分兩層內翻、間斷、縫合直腸壁()。


  6.縫合肛門括約肌 在直腸兩側凹陷處鉗夾肛門括約肌斷端,向中線拉攏,行「8」字縫合()。


  7.縫合直腸筋膜 間斷縫合直腸筋膜()。


  8.檢查肛門括約肌及直腸 以手指插入肛門,囑病人收縮肛門時,可有收縮感,提示肛門括約肌已縫合完好,亦可檢查直腸縫合口情況。


  9.縫合提肛肌 兩側提肛肌行對應間斷縫合2~3針()。


  10.縫合陰道壁 陰道壁行間斷縫合,至處女膜痕對合處()。


  11.縫合會陰皮膚()。


  12.檢查直腸及陰道 陰道應可容二指,肛門通過一指略松,且有括約肌收縮感。肛門太緊可引起排便困難,術時應注意。


  13.術畢陰道內填以碘仿紗布,72小時取出。


  

(二)高位直腸陰道瘺修補術


  


  修補方式基本上與膀胱陰道瘺修補術相同。在陰道壁與直腸壁間,分離瘺孔周圍組織使陰道後壁與直腸壁分開,分離的範圍距瘺孔1~1.5cm,分兩層縫合直腸壁。再縫合陰道粘膜。術畢檢查直腸縫合口情況。陰道內塞入碘仿紗布。


  如瘺孔僅位於陰道穹窿,且子宮已切除者,與高位膀胱陰道瘺的修補相似,可行高位陰道閉合術(參見膀胱陰道瘺的相應部分)。瘺孔較大者,為保症修補成功,在行修補術前約2~3周,應行暫時性的乙狀結紮造口術,使糞便改道,在瘺修補術后6~8周再將結腸造口閉合。

8 直腸陰道瘺修補術 -常見失誤分析

  導致手術失敗的因素與膀胱陰道瘺相似。

9 直腸陰道瘺修補術 -術后處理

  1.進食無渣半流質飲食5天,以控制大便。


  2.服用腸道抗生素3~5天。


  3.術后第5天,每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑,連續3日。傷口未癒合前,排便忌用腹壓。


  4.保持外陰清潔 行低位瘺修補術者,術后消毒棉球擦拭外陰,更換敷料。

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