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結膜和角膜異物是最常見的眼外傷,但亦可發生眼內異物.如果眼球穿孔傷未診斷出來或角膜外傷後有繼發感染,則外傷雖似輕微也可以是很嚴重的.

1 眼內異物 -概述

眼內異物眼內異物

疾病別名 :異物入眼
所屬部位 :眼
就診科室 :眼科,外科,五官科
癥狀體征 :視力障礙 角膜混濁 眼痛 眼球運動障礙 
 眼內異物(intraocular foreign bodies)是一種特殊的眼外傷較一般眼球旁穿通傷有更大的危害性.異物進入眼球,除了在受傷時所引起的機械性損傷外由於異物的存留增加了對眼球的危害.一般來說,眼內異物需要及早診斷適時手術,以保護眼球和保留視力.眼內異物的種類:眼內異物分為磁性和非磁性兩大類磁性者手術時可用磁鐵吸出;非磁性異物中包括其他金屬、合金和非金屬.非磁性異物的摘出大多比較困難異物在眼球內的位置,在眼球前段者約佔20%,眼球後段者約佔80%其中有10%位於眼球壁.左眼多於右眼,雙眼同時有異物存留者約1%.

2 眼內異物 -病因

異物絕大多數是鋼鐵磁性異物佔90%異物損傷眼內組織可使組織發生病理性和功能性的改變.

3 眼內異物 -熒光素染色的優點

熒光素染色可使異物和擦傷處更為明顯.檢查時將麻醉劑(例如0.5%丙氧苯卡因2滴)滴於結膜上,分別翻轉上,下眼瞼,用雙目放大鏡或裂隙燈觀察全部結膜和角膜.結膜異物可用濕潤的消毒棉簽拭去.角膜異物如不能用沖洗方法去除時,可在放大鏡或最好在裂隙燈下用消毒的異物鏟的尖頭或皮下注射針頭小心剔除.鋼或鐵質異物如不立即去掉,則將在角膜上留下銹環,故需在裂隙燈放大下去除之. 

很小的異物去除后須應用抗生素眼膏(例如桿菌肽/多粘菌素B或10%磺胺醋醯鈉).如果異物較大,其治療方法與任何原因造成的角膜擦傷相同:用作用短暫的睫狀肌麻痹劑(例如1%環戊通1滴)散大瞳孔,塗入上述的抗生素眼膏,並敷以眼墊緊緊包封患眼一夜.眼用皮質類固醇有促使真菌和單純皰疹病毒生長的傾向,故應禁用.角膜上皮再生迅速,在眼墊下,大面積的角膜上皮擦傷可在1~3日內癒合.外傷后1~2日最好由眼科醫師隨訪檢查一次,特別是異物用針或異物鏟剔除者.

眼內異物應立即由眼科醫師手術治療.用1%環戊通1滴和2.5%去氧腎上腺素1滴散大瞳孔以檢查晶體狀,玻璃體和視網膜.須全身和局部應用抗菌葯,例如聯合應用慶大黴素1mg/kg,靜脈注射,每8小時1次(如腎功能正常)和頭孢唑啉1g,靜脈注射,每6小時1次;同時局部滴用0.3%慶大黴素眼藥水,每小時1次,每次1滴.如果眼球有撕裂傷,則不能用眼膏.放置防護眼罩於眼部以防意外的壓力將眼內容物經穿孔部位擠出.病人在手術準備時切勿食用任何東西..

4 眼內異物 -癥狀

一眼內異物的診斷

眼內異物的診斷根據有以下幾種:

1病史:有外傷史特別是以錘敲擊和爆炸致傷者眼內異物的可能性最大此外機床上的飛屑和射擊的各種彈丸也是常見的致傷物樹枝竹籤細木棍或細金屬絲等的刺傷也可能其尖端折斷而留在眼球球內

2眼球穿通傷:異物進入眼球必然先造成眼球穿通作所致眼球穿通傷是眼內異物診斷的重要依據和必有的表現

3異物或其通道的表現

⑴前房異物:前房異物多位於虹膜的表面或角膜的后層少數異物位於虹膜的層間不易發現

⑵晶體異物:晶體及其囊上的異物易於發現如晶體已有輕度渾濁或異物為透明的因而不易判斷時可用檢眼鏡檢法(徹照法)檢查由異物的遮光而顯示暗影當晶體混濁較重時需用特殊診斷方法包括X線超聲CT或磁共振等加以診斷

⑶睫狀體異物:除了拉於睫狀體平坦部的後部異物可用間接檢眼鏡加鞏膜壓迫法可能看出者外其餘則需用特殊診斷方法進行診斷

⑷前部玻璃體的異物:用良好的焦點照明或裂隙燈顯微鏡觀察易於發現接近眼球壁者須用間接檢眼鏡或三面鏡檢查但如有玻璃體出血混濁或外傷性白內障角膜混濁虹膜粘連瞳孔不能散大等而異物不能直接看到時則需用上述的特殊檢查方法進行診斷

⑸眼球後部的異物:如屈光介質尚透明往往可在後部玻璃體視網膜或視乳頭上發現異物或包括異物的機化團約僅20%~25%的眼球後段異物可用上述方法直接看到其餘大部分則需依靠各種特殊診斷方法可確定診斷即或是已經直接看到異物(或包括異物機化團)也往往需要以X線超聲電磁定位器或磁性試驗等進一步加以證實

⑹異物通道的發現:如不能直接看到異物則可試行尋找異物進入眼球內的通道再結合病史加以判斷例如:

①角膜上有新鮮的傷口或已癒合的穿通性傷口(全層瘢痕)而虹膜晶體均無外傷表現病史上系碎屑致傷則異物可能位於前房或前房角

②角膜有上述的傷口或已癒合的傷口相應的虹膜上又有一穿孔但晶體並無損傷則異的可能位於後房

③角膜有損傷且晶體相應部位有局限性或大範圍的混濁則異物很可能在晶體內或穿過晶體而達到以後的部位瞳孔區的異物傷可不經虹膜而僅經角膜和晶體

5 眼內異物 -檢查

眼內異物定位(localization of intraocular foreign bodies)有以下幾種方法:

1檢眼鏡定位法(ophthalmoscopic localization)

⑴對比定位法:在檢眼鏡下以視乳頭的直徑(平均為1.5mm)作為測量尺度量出異物距黃斑中心凹幾個乳頭直徑周邊部的異物則測量其與鋸齒緣的距離然後確定異物所在經線以時鐘方向表示之周邊部的異物須用間接檢眼鏡或裂隙燈三面鏡進行定位

⑵視野計定位法:藉助於手持式小型視野計以直接檢眼鏡測出異物所在的經線和緯線再計算出其位置經度不需特殊計算只把所查出的異物所在的經線換成時鐘方向即可經線與時鐘方向的關係(左右眼相同)是:自3點開始逆時鐘方向旋轉即3點為0º;12點為90º;9點為180º;6點為720º

緯線的換算方法有多種比較準確而實用的是楊沛霖醫生的換算表此表根據經緯線的度數可查出異物與角膜的弧距弦距垂距與軸距並可按此表繪製出一個眼內異物換算記錄圖既可換算又可作記錄之用

⑶漂浮異物的定位

①測定異物與眼球壁間的距離:間接檢眼鏡可利用立體視而判斷異物與眼球壁間的距離大小用直接檢眼鏡可以測定其距離的毫米數方法是分別觀察異物附近的視網膜和異物表面均選用能看清時的最低凹鏡或最高凸透鏡由看清兩者時所用的鏡片度數之差計算出其間的距離可按每3D之差相當於1mm的挖值來計算

②了解異物活動度的幅度:當看清異物后讓眼球轉向一側然後急速轉回原位以觀察異物活動的範圍

③了解何種體位時異物最接近眼球壁:分別採取坐位仰卧位左側卧位右側卧位俯卧位頭低位並結合眼球的上下左右轉動按前述測量距離方法一一測出異物與眼球壁的距離比較各個體位時異物的位置找出異物與眼球壁的距離最遠和最近的體位

⑷磁性試驗:凡用檢眼鏡能直徑看到的異物都可進行磁性試驗以了解異物有無磁性及磁性的大小並了解異物是否固定及固定的程度試驗時先看清異物以手持電磁鐵的磁頭尖端指向異物由距眼10cm處開始由遠而近反覆開關以觀察異物隨電磁鐵的開關而同步活動的情況磁頭接觸眼球異物仍不動者可視力陰性此時亦可換用巨大電磁鐵進行試驗陰性結果說明異物為非磁性或雖為磁性但牢固地固定在眼球壁上不易摘出一般需按非磁性異物的摘出方法進行手術

2X線定位法(X-ray localization):X線定位法是眼內異物定位的生要方法定位結果準確可靠而且不受眼的屈光介質混濁的影響是臨床上最常用的方法

⑴直接定位法:即由X線正位及側位片上直接測量出異物位置的方法具體方法是:

角膜緣標記:在角膜緣放置金屬標記最簡單的方法是在角膜緣縫上一金屬環但最好是帶有指示桿的定位器(圖6)後者為一塑料制的角鞏膜接觸鏡在相當於角膜緣處有一內徑為11mm的金屬環;在其前方的正中有一長20mm直徑2mm的金屬指示桿將此定痊器用縫合法或吸附法固定在眼球表面

眼內異物圖6 帶指示桿的接觸鏡定位器

攝正位片的方法:患者俯卧頭稍上仰使聽眥線與檢查檯面(或片匣)呈45º角眼球向下注視球管由上方向下垂直投照使X線中心線與眼球矢狀軸相一致調整球管高度使靶一片和眼一片距之比為10∶1按頭顱正位條件投照所拍片比實物大二者之比例為1.1∶1

攝側位片的方法:患者側卧頭側放患側貼近檯面(或片匣)頭顱矢狀面與檯面平行兩眼向水平方向注視球管由上方向下垂投照使X線中心線與角膜平面一致並使靶一片距離與眼一片距離之比為10∶1按頭顱側位條件投照所拍照看與實物之比為1.1∶1

讀片方法:在正位片上(圖7)可測出異物所在的經線和異物在矢狀軸的距離在側位片上(圖8)可測量出異物與角膜緣平面的垂直距離正位片和側位片都可以用眼內異物測量器進行測量(圖9)此測量器也是按1.1∶1繪製的所以測量時不必換算放大率

眼內異物圖7 X線定位法正位片示意圖

眼內異物圖8 X線定位側位片示意圖

眼內異物圖9 眼內異物定位測量器

記錄方法:測量出上述3個數據之後可以標繪在眼內異物定位記錄圖上則異物在眼球內的空間位置以及異物與眼球壁的關係就可一目了然

校正方法:在攝片時可能出現眼球的偏斜特別是攝正位片時眼球偏斜可形成異物經線和異物與矢狀軸距離之誤差為校正此誤差有兩種簡單的方法可供採用有條件時亦可用電子計算機計算的方法

①垂直位校正法:除攝正位片外再攝一垂直位片方法與攝正位片相似讓患者俯卧頭心量後仰聽眥線與檯面呈30º角眼向正前方平視球管由上向下垂直投照中心線與角膜緣平面一致亦按靶一片距離與眼一片距離之比為10∶1安排如有困難也可按5∶1或4∶1安排則測量時可用眼內異物定位器中間的堅標尺進行測量測出異物在矢狀面的鼻側或顳側若干毫米處再從原來的測位片上量出的異物在眼球水平切面的上方或下方若干毫米處然後以計演算法或繪圖法進行校正亦可利用眼內異物定位記錄圖進行校正

②指示桿校正法:如攝正位片時眼球有偏斜則指示桿的投影必不成一圓點而為一橢圓形或長形則按指示桿投影延長的長度(L)與側位片上異物與矢狀軸的距離(P)計算出應校正的距離(d)計算公式如下:d=L·P/20計算出d后自定位環的中心向指示標杆投影延長的對側移動d的距離即新的中心以此中心作為座標的原點進行測理所量出的異物經線和異物與矢狀軸的距離即為校正後的正確的距離

③電子計算機定位校正計演算法:利用電子計算機的程序運算只需在有偏斜的照片上量出所需的數據輸入計算機后即列印出異物的經線位置異物與角膜緣平面的垂距異物與矢狀軸的距離異物與眼球外表面的距離最佳切口位置等5個數據如用B/A超聲測出眼軸長則可繪出眼球動態模型並將異物標繪在眼球圖上

⑵幾何學定位法

第1片:與直接定位法的側位片一樣仍放置帶有指示桿的接觸鏡式定位器但使患眼盡量貼近片匣(眼一片距離僅4cm左右)球管儘管升高靶一眼距離達100cm;第2片:快速換片(或不換片面採用兩次曝光法)保持患者頭和眼完全不動向患者足側移動球管移動距離為靶一眼距離的一半即50cm傾斜球管描准眼球(球管傾斜角度應為26º34´)攝第2張側位片

測量及計算方法:在兩張側位片上各繪出指示桿投影的延長線即為眼球的水平面量出異物的兩片上與水平的垂距由第1片上量出者為±a由第2片上量出者為±a´均以異物在水平上者為「+」在水平面下者為「-」代入公式:

b=〔(±a´)-(±a±)〕×2(注)*

④玻璃體通道:角膜虹膜晶體有上述相應部位的損傷而晶體大部分尚透明者或眼球壁之入口在鞏膜者可仔細尋找玻璃體通道後者為一斜行條索帶有散在的色素

⑺視網膜損傷的發現:如發現有典型的視網膜損傷則高度懷疑異物的存在

發現異物通道或視網膜損傷后還要結合外傷史加以判斷如系碎屑致傷則異物存留的可能性較大但仍需藉助上述的特殊檢查方法加以證實

二眼內異物的特殊診斷方法:

眼內異物的特殊診斷方法有以下7種:

1磁性試驗法:以電磁鐵在眼球前方及其周圍進行試吸根據患眼有無疼痛感覺及眼球的被試吸部位有無跳動而判斷眼球內有無磁性異物

2電感應試驗法:又稱電磁定位法所用儀器與掃雷器的原理相同是一種微型的金屬探測器在其探頭前端所形成的磁場中如有金屬物體即發生感應經過放大而以指針擺動和音響表示之此法呈適用於金屬異物特別是磁性異物

3X線檢查法;通常系用x線攝片法之診斷眼內異物一般攝頭顱和眼球的側位片及后前位片從平片上可以確定有無異物及其大小形狀和大致的位置如進行定位攝片則可判斷異物的準確位置此法適用於金屬異物較大的石片和玻璃

4電子計算機X線體層攝影法(CT):可能更清楚地判斷異物及其位置適用於金屬和大多數非金屬異物

5磁共振成像法(MRI):較CT更清楚但不適於磁性異物除非異物很小

6超聲探查法:超聲檢查的A型掃描和B型掃描都可以診斷異物由於使用方便適應範圍較廣故其應用已日漸普遍超聲檢查不僅能顯示各種金屬異物而且對x線無法顯示的非金屬異物也大多能清楚顯示

7化學分析法:利用銅異物使眼組織和房水中銅含量增加的特點來判斷異物的性質

6 眼內異物 -治療

眼內異物的摘出(extrzaction of intraocular forgign bodies)因異物有無磁性而有不同的方法異物滴出是為了恢復和保存視力摘出手術僅是手段而不是目的一切操作都應極其慎重力求減少組織的損傷為恢復和保持視力創造條件

1前房異物的摘出

⑴前房異物的摘出:前房異物一般可自異物所在經線的角膜緣切口以電磁鐵吸出

角膜后的異物也可先縮瞳而於異物所在處的角膜上小心切口而吸出

⑵後房異物的摘出:如已有外傷性的白內障則可於異物的對側角膜緣作圈套的切口電磁鐵在切口處或進少許將異物吸出如晶體完全透明則可於異物所在處的角膜緣作切口並切開虹膜根部而吸出異物

⑶晶體異物的摘出:如已有白內障則在白內障摘除手術時一併摘出異物在做囊外摘除術時術中可先摘出異物再娩出白內障以免手術中異物丟失或嵌於前房角異物和白內障摘除后還可以植入人工晶體

如晶體尚透明則術中先用電磁鐵(有時須用巨大電磁鐵)將異物吸至距前極2~3mm處的前囊下然後使之突然躍起在經處穿破前囊進入前房立即縮瞳按前房異物滴出方法摘出異物術后再保持縮瞳數日使形成虹膜后粘連封閉前囊的傷口防止外傷性白內障的發生亦可用氰基丙烯酸脂(cyanoarylate)或血漿封閉前囊的傷口

⑷睫狀體異物的摘出:睫狀體前表面的異物可按後房異物摘出方法在角膜緣作切口睫狀體其它部位的異物可由最近處的鞏膜上作切口吸收

⑸玻璃體內飄浮異物的摘出:選擇適當體位要相應經線的睫狀體平坦部作切口以電磁鐵自切口吸出異物(圖12)必要時可用磁棒接力法如原有玻璃體渾濁而異物不可見則先做玻璃體切除術待看到異物時再進入磁棒

磁棒接力法的操作方法:自睫狀體平坦部插入一特製的磁棒(直徑0.9mm或1.5mm長50mm的軟鐵棒)在手術顯微鏡或直間接接檢眼鏡的引導下接近異物多面手以電磁鐵接觸此磁棒的眼球外部分則異物即可被吸至磁棒的前端緩緩抽出磁棒電磁鐵前移至切口處則異物即可被吸出(圖3)

眼內異物圖3

眼內異物圖1 磁性異物摘出法

1)常規后徑摘出法

定位縫線:在於異物所在經線(例如210º)相應的角膜緣(即8時處)作一標記然後在其對側角膜緣(30º即2時處)縫一定位縫線

眼內異物⑹附著於眼球壁的異物的摘出
結膜切開:切開異物所在經線的球結膜沿角膜緣切開長達1/2圓周或稍多並作1~2處放射狀切開向後分離球結膜及眼球筋膜

暫時離斷眼肌

置牽引縫線:①拉直定位縫線橫過角膜經所作的標記直線行於鞏膜表面各后;②按異物與角膜緣的距離以垂距測定器自角膜緣測出垂距最好以所計算出的最佳切口位置為準

輔助定位:運用前述的輔助定位方法以證實異物的位置通常先選用磁性試驗如為陽性則可不必再用其他方法;如為陽性可再用反向透照定位法或電磁定位未能等檢眼鏡可見的異物可用鞏膜抵壓位法透照定位法和透熱定位法等以上各法均為陰性時最後可用方格定位法后極部及附近的異物可用鞏膜固有標誌定位法但也須再用其他方法加以證實方可

鞏膜半切開:切口呈經線行長短依異物的大小而定大而厚的異物可切一「T」型的切口(圖4)

眼內異物

眼內異物

眼內異物

眼內異物

圖4  后徑摘出法

圖4  后徑摘出法

透熱或冷凝:在切口的兩側作透熱或冷凝以防止視網膜脫離並可減少術中出血

預置縫線:依切口的大小預置一單結縫線或褥式縫線

切透眼球壁:以極銳利的刀片切透所余的鞏膜脈絡膜及視網膜

吸出異物:以電磁鐵(或恆磁鐵)自切口吸出異物

完成手術:結紮預置的縫線吻合離斷的眼肌縫合球結膜的切口

2)經玻璃體摘出的方法:位於後部眼球壁的異物特別是后極部的異物后徑摘出法較為困難者可經玻璃體摘出之方法是:按玻璃體切除術在平坦部做好3個切口縫上灌注頭進入導光纖維內照明器在手術顯微鏡下藉助接觸鏡看清異物進行剝離使異物離開視網膜而至玻璃體內為避免出轎必要時可先在異物周圍進行水下透熱然後由第3個口進入接力磁棒如前法摘出異物如原有玻璃體混濁或外傷性白內障而異物不可見時可先作玻璃體切除或晶體切除以使異物能清楚看到異物摘出后在器械進出玻璃體的通路處進行玻璃體切除以免日後發生機化增殖此法因異物摘出時不穿過視網膜故能減少視網膜的損傷減少了視網膜脫離的發生

⑺視乳頭異物的摘出

1)磁棒接力摘出法

2)兩步摘出法:第1步用手持電磁鐵或巨大電磁反覆多次試吸使異特脫離視乳頭而進入玻璃體內第2步再按玻璃體內漂浮摘出方法摘出之此法亦可用於後極部視網膜表面異物的摘出特別是受傷不久異物尚未牢固地固定在視網膜上時先使異物脫離視網膜再將異物吸出

2非磁性異物的摘出

⑴前房及後房非磁性異物的摘出:虹膜異物可自角膜緣切口以小平鑷小夾出後房異物需作虹膜切除使異物暴露后夾出之位於角膜后層的異物如嵌入角膜較多則可在角膜前層作一角膜瓣掀起此瓣暴露異物;如大部分在前房嵌入角膜較少則可用針吸法即自角膜緣的半切開處進入一注射針頭以斜面接近異物而吸出之

⑵晶體非磁性異物的摘出:如已有外傷性白內障則可於白內障手術的同時摘出異物術中可在截囊后先摘出異物然後娩出晶體十分必要時也可做囊內摘除可連同異物一併摘出

如晶體尚透明則不急於手術而嚴密觀察無金屬沉著症則不必手術

⑶睫狀體非磁性異物的摘出:由於異物相應的鞏膜上作切口細心尋找異物而摘出之如異物較小的需用電磁定位器或方格定位等輔助定位方法

⑷玻璃體內漂浮的非磁性異物的摘出:檢眼鏡能見者術前選擇體位找出適當體位即異物距視網膜較遠比較靠前部易於觀察易於到達的體位最好能以斜照法看到術中按經體位自睫狀體平坦部的切口進入爪式異物鉗小心捕捉異物如斜照法不可見則術中可在手術顯微鏡(加各種接觸鏡)觀察下進行手術

如因玻璃體混濁無法直接看到異物時則先作玻璃體切除術然後摘出異特也可第一次僅做玻璃體切除術術后待看到異物時第二次手術摘除異物

⑸接近視網膜的非磁性異物的摘出

1)方格定位摘出術:這是摘出此類異物的常規手術方法是:按照術前定位結果在異物所在處的鞏膜上縫一方格定位器(圖5)攝x線無骨片一般攝一定位器的正位片和側位片由位片上可以確定異物的精確位置由側位片上可看出異物與眼球壁的距離按此位置切開眼球壁摘出異物切開眼球壁后可能出現的情況和所需採取的方法簡述如下:

眼內異物圖5 方格定位異物摘出法

1小的異物切口與垂直  2細而長的異物切口異物切口偏於異物一致 3較大的異物切口與異物相一致

刀刃觸及異物則停止切開藉助切口的預置縫線拉開切口則可看到異物即可小心夾出

切透明球壁后異物由切口自行排出

異物連同包裹它的機化團由切口自行排出

由切口可看到一大團白色機化物或機體團一部分露出於傷口則夾持此機化團並切開在其中尋找異物

由切口脫出一珠狀透明的玻璃體壓平此玻璃體珠即可看到切口內的異特此時可剪除此玻璃體珠剪后迅速夾出異物

當切口尚未完成僅切開小口時立即有大量的液化玻璃體溢出眼球變軟而塌陷此時可提起切口預置縫線迅速以剪子完成切口在切口內或兩側陽緣內仔細觀察尋找異物此時常可在一側創緣這內面看到異物或包裹它的機體團

切開眼球壁后見切口內全部為灰白色機化物看不到異物或包裹異物的具體團塊此時可在露出的機化物的表面以鑷子細心地逐層分開機化物則常可發現異物有時在分化開機化物時出現一膿腔則異物多在此膿腔內出現

尋找異物主要指在焦點光源照射下反覆的仔細觀察任何時候都不能將鑷子伸入切口內盲目試夾

2)經玻璃體的摘出方法:與經玻璃體摘出磁性異物的方法相似按玻璃體切除的方法自平坦部進入導光纖維和分離器將異物自視網膜上剝離然後再進入異物鉗夾出之

3)電磁定位器定位摘出法:較在的非磁性金屬異物亦可用電磁定位器寂靜位確定位置切開眼部壁后可能出現的情況和所採取的方法與方格定位摘出法相同

3眼內異物取出后療法

⑴預防感染控制炎症止血止痛

⑵由角膜緣或睫狀體平坦部切口者術后靜卧1~2日檢查眼前部及眼底如前房已形成或眼底無異常即可下床活動

⑶經視網膜切口的手術則靜卧4~10日證明無視網膜脫離時方可下床活動並開放健眼

⑷同時進入白內障手術或玻璃體切除手術者則同時按這些手術的術后常規處理

⑸術后注意觀察玻璃體出血前房積血玻璃體機化物形成視網膜脫離等常見的併發症的發生如有發生則按各該病常規處理

⑹經視網膜切口滴出異物的病人術后6月內不能做較重的體力勞動避免震動和劇烈的活動

7 眼內異物 -參考資料

http://jbk.39.net/keshi/wuguan/yanke/treat/4e2a5.html

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