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眼球缺失多發生於由腫瘤、外傷、感染等原因導致的眼內容物摘除或眼球摘除術后。

1 眼球缺失 -發病原因

  眼球缺失/缺損多發生於由腫瘤、外傷、感染等原因導致的眼內容物摘除或眼球摘除術后。

  眼內容物摘除術(evisceration)是一種保留鞏膜壁,將眼球內的色素膜、視網膜、玻璃體及晶狀體組織全部清除的手術。這種手術方法不傷及眶內軟組織,減少了術后眶內軟組織萎縮,保留眼外肌功能。但術后反應相對眼球摘除重,如果色素組織清除不徹底可能引起交感性眼炎。其適應症為:無光感的全眼球炎、內眼手術中發生嚴重的脈絡膜出血創口無法關閉者以及無復明希望且發生嚴重的新鮮眼前段破裂傷。

  眼球摘除術(enucleation)是在眼球的視功能全部喪失或恢復已無希望的情況下,為解除患眼疼痛或對健側眼的威脅,或腫瘤等原因需進行的手術。其適應症包括:嚴重的眼球破裂傷、眼球穿通傷、眼球內惡性腫瘤、絕對期青光眼通過各種方式不能降低眼壓、嚴重的眼內感染等。

2 眼球缺失 -臨床表現

  眼球缺失或缺損嚴重地影響了患者的面部外觀,進而造成患者社會生活的困難,影響患者的心理健康。

3 眼球缺失 -疾病治療

治療方式介紹

  在眼內容物摘除術和眼球摘除術后,義眼的佩帶時機應至少在10天以後,且排除術后感染、疾病複發、癒合不良等不利因素。但製作過程需要術區完全消腫後進行。

  眼內容物摘除術後由於保留了鞏膜壁和眼外肌,使得框內組織解剖結構沒有大的變化,並且眼外肌群運動功能正常,通常使用單純的義眼修復可以獲得較好的美觀效果,並且可以有較好的運動功能。

  眼球摘除術后破壞了眶內組織正常的解剖關係,從而導致眶支持系統紊亂,致使患者術后常發生上瞼板溝凹陷,下瞼緣下沉,甚至下瞼外翻,結膜囊各類畸形,下穹隆淺或消失,義眼移位、陷沒或滑脫等。這些癥狀可統稱眼球摘除后畸形綜合征,或無眼球性結膜囊畸形綜合征。

  造成這些畸形的原因是多方面的,其中主要的原因有三:其一,眶內容物減少。眼球摘除可減少眶內容物6~7ml,晚期又因眶內血循環量減少,引起眶內組織(尤其眶脂肪)進行性萎縮,加重了眶內容物的丟失。其二,眼眶韌帶與眼球的連接被切斷,消除了各韌帶對結膜囊的固定牽製作用,使眶內組織下沉移位,加上眼外肌向眶尖部退縮及眶後部瘢痕組織牽引,上瞼提肌弧度降低隨上直肌后縮牽拉,致使結膜囊后移,上穹隆向後傾斜。其三,因失去角膜,使結膜囊的面積減少,球結膜縫合后使周圍結膜向中央移位,牽拉使穹隆結膜皺襞伸展,因而導致穹隆變淺。

  為了矯治眼球摘除后畸形綜合征,改善美容效果,長期以來國內外學者進行著不懈的實驗與臨床研究,不斷地尋找最理想的充填物替代失去的眼球,使眼肌有一個接近生理狀態的附著點,以便帶動義眼轉動,達到以假亂真的美容效果。

充填材料的種類

  眼部整形外科的發展在很大程度上有賴於整形材料的不斷革新,因此,正確應用好整形材料是眼部整形外科醫生的基本功之一。整形材料近年來發展較快,不斷有一些新型材料問世,確實使眼球摘除后的整形效果帶來了革命性的變化。整形材料通常分生物組織材料(biological material)及人工合成材料(synthetic material)兩大類。

  1.生物組織材料(Biological Material) 生物組織材料包括自體組織、同種異體組織及異種異體組織。

  (1) 自體組織(self tissue):常用的有真皮脂肪、軟骨、筋膜等。自體組織有相容性好,無排斥反應,塑形相對容易等優點。但由於取自自體,導致手術量加大,增加患者的附加損傷及痛苦,並可能造成供區感染、出血、瘢痕畸形等併發症。還有一個重要缺點就是植入后的自體組織有部分被吸收現象,造成矯正不足,影響手術效果。

  (2) 同種異體組織(allogenic tissue):同種異體組織用於眼部整形中的有異體鞏膜、羊膜、主動脈、瞼板及胎兒骨等。這些同種異體組織以異體鞏膜及硬腦膜用得最多,主要用於包裹非生物材料(義眼台)行眶內充填。

  (3) 異種組織(heteroplasm):異種生物材料在眼部整形方面國內外報道的主要為牛心包(boyine pericardium)。丁小鈴等(1996)報道採用經滅活處理后的牛心包包裹泡沫硅橡膠球,行眶內二期植入,臨床應用8例,術后隨訪觀察l~2年無排斥反應。Debacker等(1999)以牛心包和同種異體鞏膜包裹羥基磷灰石義眼台行眶內充填對比,無顯著差異,效果完全一致。因此都認為牛心包膜有較好的組織相容性,是一種包裹充填材料良好的代用品。

  2.人工合成材料(Synthetic Material) 人工合成材料至今為止包括以三類:①金屬類;②生物性陶瓷類(羥基磷灰石);⑧聚合物類等。人工合成材料用於眼眶內充填已有很長的歷史,由於一些材料有排斥反應、偏重、偏硬、不易塑形及組織不能長入等缺點,有的已被淘汰(如金屬、有機玻璃、丙烯酸脂等),有的也在逐漸被新型材料替代,如硅橡膠。由於硅橡膠無微孔,植入后血管和纖維組織不能長入易脫出,近年來也有被淘汰之趨勢。羥基磷灰石是目前最好的眶內充填材料,高分子聚合物的研究是近年國內外研究的熱點,已有新材料問世用於臨床。

  (1)羥基磷灰石(hydroxyapatite,HA):HA是Perry 1985年首先用於眼科臨床,1993年開始在國內應用,是目前國內外仍被公認為併發症最小、整形效果最好的充填材料。HA具有50~500微米的內聯微孔,有很好的組織相容性,無毒性、無抗原性、不被人體吸收、不溶解、不腐蝕、不易發生排斥反應等優點。HA植入後周圍血管可迅速長入,骨細胞沉積於其表面,連續和向心性地長入植入物的微孔中,可使骨化及血管化。這種改變在植入后3~6個月用帶多普勒的B型超生波或經X線及紅外光譜檢測。目前HA的來源大致有3種,一種取自於南太平洋無污染的珊瑚島的某種珊瑚,由於來源少,故價格昂貴。另一種由牛骨加工而成,來源容易,價格較低。

  但是,如果在加工時其抗原性得不到徹底解決,則仍有免疫反應,可導致排斥。還有一種則是完全由人工合成,其優點是無抗原性,純度高無任何雜質,製作工藝要求較高。目前國內生產的為後兩種,用於眶內充填的義眼台為16~24mm直徑,圓形及橢圓形兩種成品。

  (2)乙烯醋酸乙烯共聚體(ethylene-venylacetate copolymerethylene-venylacetate copolymer,簡稱EVA):EVA是一種新型醫用高分子化合物材料,性質穩定,有一定的強度和柔軟性(優於硅橡膠)、無毒,組織相容性好,國內外有將其用於製造血管、心導管、心臟瓣膜及陰道、子宮等給葯裝置,均無不良反應。用EVA顆粒經加溫加壓製做成球狀,植入眶內做活動義眼台,觀察2~4年無任何不良反應。在動物實踐中證實EVA有網狀孔眼,纖維結締組織及新生血管可以長入,可以有效地防止充填物脫出和移位。再則EVA材料價錢便宜,適合中國目前的國情及民情,是一種值得開發、很有前途的新型充填材料,有待進一步研究。

  (3)聚四氟乙烯(polytetrafluore ethylene.PTEE)類:這類材料屬不可降解的合成生物材料,以聚四氟乙烯和膨體聚四乙烯(EPTFE),商品名稱Gore-Tex,應用最廣,國外已將其製作成義眼台,用於眼球摘除后眶內充填。1996年進入中國整形市場,在國內目前多用於整形外科。這種材料是當前人工合成組織代用品的最佳醫用生物材料,是比硅膠、羥基磷灰石更為理想的生物性充填物。遺憾的是此材料價格昂貴,目前在國內較難推廣。眶內植入物充填術的手術方法,取決於使用的植入材料。隨著植入材料的不斷更新,手術方法也在不斷的改變。一些舊的手術方法被淘汰,新的方法不斷創立和完善。

疾病複診

  在義眼的製作過程中,往往需要3-4次複診。首先醫生對患者進行檢查,並與患者進行交流溝通制訂相關治療方案。然後為患者製取印模。

  隨後在模型上製作義眼並為患者進行試戴。

  在試戴完成後,患者應學會如何摘戴義眼,並正確保持義眼清潔。初戴后的1天、3天、7天應對患者進行複查,其後每半年應進行一次複查。

治療后注意事項

  義眼修復后,患者應學會正確地摘戴義眼,在不需要清潔義眼時患者不應頻繁摘戴義眼。每周對義眼進行一次清潔。清潔可使用肥皂清水沖洗。

4 眼球缺失 -疾病預后

  義眼的製作並不能夠恢復患者的視覺功能,僅能夠從外觀上模仿健側眼球的外觀。

  眼內容物摘除術由於保留了鞏膜壁,不傷及眶內軟組織,減少了術后眶內軟組織萎縮,保留眼外肌功能。在採用義眼修復后義眼的活動性好,但容易產生對義眼修復體的敏感癥狀。

  眼球摘除術後由於上保留了眼外肌群,義眼也可以有一定的活動度,但由於其解剖結構的變化,可能出現眶內容物的體積變化。

5 眼球缺失 -專家觀點

  在製作義眼前,需由醫生對患者的個體情況進行詳細的檢查並制訂相應的治療計劃。義眼修復的效果也與很多因素有關,患者應該與醫生交流后確定最終的治療方案以及效果預期。

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