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硬腦膜外血腫

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硬腦膜外血腫是位於顱骨內板與硬腦膜之間的血腫,好發於幕上半球凸面,十分常見,約佔外傷性顱內血腫的30 %左右。是指出血積聚於硬腦膜外腔與顱骨之間。出血來源與顱骨損傷關係密切,當顱骨骨折或顱骨在外力作用下瞬間變形,撕破位於骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血,或骨折的板障出血。在血腫形成過程中,除原出血點外,由於血腫的體積效應不斷使腦膜與顱骨分離,又可撕破另外一些小血管,使血腫不斷增大,最終出現腦受壓的癥狀。

1 硬腦膜外血腫 -疾病概述

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硬腦膜外血腫是指血液積聚於顱骨與硬腦膜之間的血腫。因頭部遭受外力直接打擊,產生顱骨骨折或顱骨局部變形而造成血管損傷出血所致。典型的臨床表現為頭傷后發生短暫昏迷,醒后出現顱內壓增高癥狀再次發生昏迷,並有腦疝表現。其發生率在閉合性顱腦損傷中佔2—3%,在顱內血腫中佔25—30%,大多數為急性者和單發性血腫。硬腦膜外血腫是顱腦損傷中最為嚴重的繼發性病變之一,治療效果與及時診治密切相關。只要早期診斷,及時手術,預后多屬良好,否則將導致腦功能不可逆的損害。死亡率約為10%。

硬腦膜外血腫在顱內血腫中比較常見。血腫位於顱骨內壁和硬腦膜之間,由腦膜血管,靜脈竇和板障血管的破裂而引起。好發於額、頂、顳部,絕大多數的硬膜外血腫伴有顱骨骨折。硬膜外血腫主要的臨床表現是顱內壓增高癥狀明顯,其最典型析癥狀是受傷后立即昏迷,清醒后再次昏迷。血腫對側肢體出現無力,甚至癱瘓、失語。血腫所在側瞳孔散大,光反射減弱或消失。X線照片檢查,有時可在瞳孔擴大側發現骨折。目前CT已成為確定顱內血腫的更為準確的技術手段。硬腦膜外血腫的診斷一旦確立,有明顯頻內壓增高和腦受壓者應立即進行手術,以清除血腫、徹底止血,降低顱內壓力。

2 硬腦膜外血腫 -臨床表現

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1、頭部外傷史:由於硬腦膜外血腫出血來源的特點,一般病史在傷后數小時至l~2日。

2、意識障礙:意識改變受原發性腦損傷及其後的血腫形成的繼發腦損傷的影響,常見有如下幾種類型:

(1)原發性腦損傷較輕,如腦震蕩,有一過性意識障礙。而血腫形成得不是很快,因此在腦疝形成前有一段數小時的中間清醒期,形成受傷后立即昏迷→清醒→再昏迷過程。

(2)原發性腦損傷較重,加之血腫形成較為迅速,此時無中間清醒期,僅表現為意識障礙進行性加重。

(3)原發性腦損傷甚輕或原發性腦損傷很局限,不存在原發昏迷,只當血腫增大腦疝形成后出現昏迷。

3、頭皮血腫或挫傷:往往在血腫形成部位有受力點所造成的頭皮損傷。

4、瞳孔變化:在血腫形成后的早期,患側瞳孔一過性縮小,隨之擴大,對光反應遲鈍或消失;同側上瞼下垂。晚期對側瞳孔亦散大。

5、錐體束征:早期血腫對側肢體肌力減退,逐漸進行性加重。晚期出現雙側肢體的去大腦強直。

6、生命體征:表現為進行性血壓升高、脈搏緩慢以及體溫升高。

7、其他:昏迷前有頭痛、煩躁不安、嘔吐、遺尿和癲癇等。

3 硬腦膜外血腫 -診斷依據

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1、有頭傷史,多有頭皮損傷和顱骨骨折。

2、傷后可短暫昏迷,隨之清醒(即中間清醒期),但少數可無昏迷,之後因血腫增大引起腦受壓而昏迷。

3、在中間清醒期內常有劇烈頭痛、噁心、嘔吐、躁動不安;可有偏癱、失語、呼吸和脈搏減慢、血壓升高、繼而昏迷並加深。幕上血腫晚期出現顳葉勾回疝綜合征。

4、顱骨X線攝片常顯示骨折線跨過腦膜血管溝或靜脈竇溝。幕上血腫者,超聲波檢查中線波向對側移位。腦血管造影、頭部CT或核磁共振檢查可顯示血腫部位和大小。

5、顱骨鑽孔探查發現硬腦膜外血腫。

4 硬腦膜外血腫 -診斷要點

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1、幕上硬膜外血腫:①隨血腫增大,患者頭痛加重、嘔吐、煩躁,意識逐漸由清醒而再次陷入昏迷,即傷後有一中間清醒期。②在血腫對側出現遲發性定位體征。③血壓升高,脈緩有力,呼吸深而慢。④多數可有一例瞳孔散大,對光反應遲鈍或消失。⑤CT檢查可見硬膜下血腫的部位及大小範圍。

2、后顱窩硬膜外血腫:缺乏典型臨床表現。①頭痛劇烈,頻繁嘔吐。②意識惡化后,常缺乏瞳孔改變。③血壓急劇升高,呼吸障礙出現早且顯著。④血腫發展緩慢者可出現小腦體征如患側共濟失調、水平眼球震田等。⑤CT檢查發現血腫在後顱窩處。

5 硬腦膜外血腫 -治療原則

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1、血腫較小,癥狀較輕者可藥物治療,但應密切觀察病情變化。

2、血腫較大、癥狀較重者立即手術治療。

3、對症支持治療。

6 硬腦膜外血腫 -用藥原則

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1、血腫量較少的輕症病人進行脫水治療。

2、重症的術后病人酌情使用脫水藥物和抗生素。

3、頭痛者可使用顱痛定、去痛片等鎮痛藥物;躁動者可使用安定、苯巴比妥等鎮靜劑。

4、酌情使用抗生素預防感染。

5、不能進食者注意補充液體和支持療法。

7 硬腦膜外血腫 -用藥安全

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1、硬膜外血腫只要早期診斷,手術及病人預后良好。

2、觀察生命體征的異常變化,應及時報告醫生,及早手術清除血腫,意識障礙出現中間清醒期或中間好轉期,往往是硬膜外血腫的典型癥狀之一。

3、血腫位於運動區病人,出現偏癱、失語等,手術后要加強肢體、語言訓練,促進其早日康復。

4、硬腦膜外血腫的預后多屬良好,只要及時診斷治療,血腫得以徹底清除,患者可完全康復,頭痛也能逐漸減輕,直至消失。患者不必過度焦慮擔心,否則會增加精神負擔,加重頭痛癥狀,延緩病人康復的進程。

8 硬腦膜外血腫 -輔助檢查

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1、頭部X線攝片多能顯示顱骨骨折線,對判斷頭顱受傷著力部位、出血來源和血腫的位置、類型有幫助。

2、頭部CT檢查能清晰地顯示硬腦膜外血腫的部位、形態、數目及血腫量,能快速地對硬腦膜外血腫作出明確診斷,列入首選檢查專案。

3、磁共振檢查也能對硬腦膜外血腫作出明確診斷。

4、在無CT和磁共振檢查條件時,只要病情允許,應進行腦血管造影術,及早明確診斷。

5、有明顯局部腦的繼發損害,ECT檢查有助於了解局部腦的功能。

6、誘發電位可以確定有無繼發腦幹損害。

7、病情較重者應注意血生化檢查。

9 硬腦膜外血腫 -治療方法

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1、非手術治療:僅用於病情穩定的小血腫,適應證如下:

(1)病人意識無進行性惡化。

(2)無神經系統陽性體征或原有神經系統陽性體征無進行性加重。

(3)無顱內壓增高癥狀和體征。

(4)除顳區外大腦凸面血腫量<30ml,顱后窩血腫<10ml,無明顯佔位效應(中線結構移位<5mm)、環池和側裂池>4mm,gcs評分大於8分,沒有局灶損害癥狀的患者。

治療方法基本同腦挫裂傷。但特別需要嚴密動態觀察病人意識、瞳孔和生命體征變化.必要時行頭顱CT複查。若發現病情變化或血腫增大,應立即行手術治療。

2、手術治療的適應證

(1)有明顯顱內壓增高癥狀和體征的顱內血腫。

(2)CT掃描提示明顯腦受壓的顱內血腫,中線移位大於5mm。

(3)幕上血腫量>30ml、顳區血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml。

(4)病人意識障礙進行性加重或出現昏迷。

硬腦膜外血腫在顱內血腫中療效最好,目前死亡率已降至10%左右。導致死亡的主要原因有:①診治延誤,腦疝已久,腦幹發生不可逆損害;②血腫清除不徹底或止血不善,術后再度形成血腫:③遺漏其他部位血腫;④併發嚴重腦損傷或其他合併傷。

10 硬腦膜外血腫 -療效評價

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1、治癒:血腫消失,癥狀和體征消失,恢復正常生活和工作,可遺有顱骨缺損.

2、好轉:血腫消失,癥狀好轉,遺有神經功能障礙,生活可自理或部分自理,有一定的工作能力或喪失部分勞動能力。

3、未愈:血腫未完全消失,癥狀和體征無改善,生活不能自理。

硬腦膜外血腫病人約95%伴有顱骨骨折,血腫多位於著力點和其鄰近部位,因此,頭傷后應進行頭顱X線攝片檢查。有顱骨骨折的清醒病人,當出現劇烈頭痛、嘔吐、躁動不安等顱內壓增高癥狀時,應考慮發生硬腦膜外血腫,馬上到具備開顱術條件的醫院。首選CT檢查以明確診斷。及時手術者,預后大多良好。無CT和磁共振設備時,應進行腦血管造影術確診。病情危急而來不及作CT檢查時,可根據頭顱損傷部位、骨折線和體征來定位。及時進行顱骨鑽孔探查并行血腫清除,往往能挽救部分傷者的生命。傷后早期CT檢查正常者,當發生顱內壓增高癥狀后亦應複查CT,以免漏診。

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